Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Рабочая гипотеза - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

ГИПОТЕЗА И ЧАСТИЧНАЯ ГИПОТЕЗА
Опытный специалист в области диагностики и терапии обычно выдвигает множество скрытых гипотез и не нуждается в применении данного достаточно трудоемкого метода. Вместе с тем, чтобы быть в большей степени уверенным в своей правоте или на этапе профессиональной подготовки целесообразно использовать метод, позволяющий по-разному посмотреть на текущие проблемы и расстройства, то есть с различных точек зрения. Автор данной книги является сторонником эклектичного подхода к диагностике (ср. Van Engeland, 1983).
Возможно, более понятным будет термин «мультимодальная диагностика». Гипотеза (или частичная гипотеза) является попыткой объяснить часть существующих проблем и нарушений. И так как автор в качестве исходной точки избрал подход, ориентированный на действие, то (частичная) гипотеза должна указывать на необходимое в каждом конкретном случае лечение (Оудсхоорн, 1992).

Уровень 1. Ситуационные проблемы

Первый уровень включает в себя контекст семьи или ее членов и охватывает среди прочего занятия в школе или работу всех членов семьи, других более дальних родственников, друзей, знакомых, соседей, жилищные условия, доходы, долги, болезни в семье. Например, простая гипотеза могла бы выглядеть следующим образом: «Ян по настоящее время мочится по ночам в постель, так как он скучает по отцу, который большую часть года работает за границей».
Ни одна из гипотез не исключает другое возможное приемлемое объяснение. Примером другой (частичной) гипотезы могло бы быть следующее: «Джанет боится ходить в школу потому, что ее там дразнят, или потому, что у нее плохие взаимоотношения с учителем».
Правильнее было бы назвать это метатеорией, т. к. теория «не привязана» к отдельной области науки, когда могут быть сформулированы поддающиеся проверке гипотезы.

Уровень 2. Проблемы в системе семьи

Включают: супружеские проблемы, другие проблемы семейных отношений, патогенные или патологические структуры и/или взаимодействие в семье и т. д. Пример гипотезы: «У Кааса ночное недержание мочи, и он выглядит унылым и безрадостным, так как его отец в настоящее время не имеет работы и пьет, или/и в связи с тем, что имеется угроза развода родителей». Вторая часть гипотезы, ориентированная на действие, может выглядеть, например, так: «Только когда окончательно прояснится ситуация с разводом, патогенная ситуация в семье упорядочится (необходимо несколько терапевтических сеансов с семьей или с родителями), и тогда имеет смысл напрямую приступить к лечению ночного энуреза, если последний сохранится в изменившейся ситуации».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы

Охватывают: нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиций теории обучения или с точки зрения здравого смысла. Так как (частичная) гипотеза должна быть ориентирована на действие, то соответственно формулировка ориентируется на поведенческий подход (например, поведенческая терапия). Такой подход может быть направлен на ребенка или подростка, или (также) на родителей ребенка с проблемами поведения. Применительно к последнему случаю в американской литературе употребляется термин «mediation therapy» (посредническая терапия).

Уровень 4. Эмоциональные нарушения

Для данного уровня наиболее частыми диагнозами являются: «невроз» или «невротический конфликт». Последний является очерченным единичным интрапсихическим конфликтом, который автор относит к вариантам нормы, но который может при неблагоприятных условиях привести к формированию симптомов или других форм психопатологии.
Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую сторону и неосознаваемую, или «двойное дно». В этих случаях стороннего наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции. У детей и подростков мы часто наблюдаем то, что называется «обратным прикрытием» или «формированием реакции» (которые в конечном итоге могут привести к характерологическим нарушениям), или «гиперкомпенсацией». Эти проблемы будут обсуждаться в соответствующей главе.
В процессе формирования гипотезы на уровне 4 часто прибегают к указаниям на психодинамически ориентированные формы терапии.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства

Здесь формируются длительные и глубинные свойства и отклонения. Это касается различных аспектов, таких, например, как темперамент, черты характера, разнообразные скрытые варианты поведения и реакции, неврозы, личностные нарушения, аутизм и ранние нарушения развития, подобные аутизму, а также специфические аномалии развития. В данном случае речь не идет об исключительном использовании терминологии DSM-III-R. Несмотря на то, что на уровне 5 мы часто имеем дело с расстройствами, трудно поддающимися лечению или изменениям, все-таки следует попытаться воспользоваться по возможности максимально конкретными формулировками, сосредоточенными на возможностях и ограничениях лечения.
В случае, если правдоподобная гипотеза уровня 5 удерживает терапевта от использования определенного вида терапии, тогда этот вид терапии может использоваться лишь в той степени, какая вытекает из гипотезы уровня 5.

Уровень 6. Биологические отклонения

На этом уровне при наличии оснований формулируется гипотеза, указывающая на наличие соматопсихических связей, когда соматические (биохимические, (нейро)физиологические или патолого-анатомические) факторы являются первичными, а их следствием являются психические расстройства, или психосоматических связей, когда мы имеем дело с обратной ситуацией. В последнем случае это относится к случаям «функциональных» жалоб (например, гипервентиляция или головная боль) или «психосоматических нарушений», при которых всегда присутствует соматическая болезнь (например, язва).
Гипотеза данного уровня может выглядеть следующим образом: «гипервентиляция как результат хронического напряжения, связанного с плохой школьной успеваемостью» или «сахарный диабет, который пациент, находящийся в подростковой фазе, не воспринимает, и поэтому сахарный диабет не находится под контролем».

Пример: Элли 10,5 лет и она уже в течение двух недель отказывается посещать школу. В течение месяца в классе новый учитель. Отец девочки — моряк, он плавает по всему миру, а мать производит угнетающее впечатление при вступительной беседе. После первой встречи можно сформулировать следующие гипотезы:
Уровень 1. Элли боится идти в школу, потому что ее дразнят озорные мальчишки из класса; новый учитель этого не замечает и не оказывает ей той поддержки, которую обычно обеспечивал предыдущий учитель. Возможные стратегические направления: исправление ситуации в школе через беседу с учителем.
Уровень 2. Она не идет в школу, так как боится оставить одну свою мать. Сейчас, когда отец надолго уехал, Элли — единственная, кто следит за ситуацией дома. Мать недавно выпила чересчур много лекарств. (Возможная стратегия: решение ситуации в семье, лечение матери, обеспечение помощи отца или других членов семьи).
Уровень 3. Элли трудно даются арифметика и язык, и она получает по этим предметам плохие оценки. Ей все больше и больше не нравится школа, и она считает себя глупой. Теперь она прекращает пытаться что-либо сделать. (Возможная стратегия: уменьшить отвращение к обучению; дополнительные занятия или перевод в другую школу, менее ориентированную на успехи, повысить самооценку; метод маленьких шажков в плане лечения).
Уровень 4. Элли сильно, симбиотически привязана к своей матери, и у нее отчетливо проявляется тревога расставания. (Возможная стратегия: индивидуальная психотерапия ребенка и/или семейная психотерапия, или терапия отношений матери и ребенка, усиливающие индивидуализацию и чувство уверенности в себе вне дома).
Уровень 5. У девочки с ранних лет проявлялись некоторые особенности темперамента (например, тенденция к уходу, трудности в адаптации к незнакомым людям, как взрослым, так и своим сверстникам), которые существуют по настоящее время. В каждой ситуации перехода (ясли, детский сад, первый класс начальной школы) у девочки проявлялось тревожное состояние. Она не может привыкнуть к новой учительнице, она ее боится. Стратегия направлена на улучшение вышеупомянутых характеристик, чтобы они не становились постоянными и не превращались в личностные характеристики, так как они могут вновь и вновь приводить к проблемам адаптации или каким-либо нарушениям.

Конкретные цели лечения не отличаются от ранее упомянутых, но вместе с тем необходимо следить за пациентом и осуществлять сбор катамнестических данных, так как речь идет о структурных или длительных проблемах, и может понадобиться второй цикл лечения через год-два.
Уровень 6. Элли с самого детства много болела, и ей все время требовалось особое внимание матери. Мать внимательно, с большим беспокойством следит за состоянием здоровья своей маленькой дочки, что оправдано и желательно с медицинской точки зрения. (Если мы имеем дело с так называемой психосоматической семьей — глава 11, — тогда показана семейная психотерапия. В остальных случаях предпочтительно ослабить модели закрепления соматических жалоб через мать. В этом случае осуществляется параллельное лечение тревоги у матери).
Термин «частичная гипотеза» мы считаем адекватным, ни одна из вышеизложенных формулировок сама по себе не достаточна для того, чтобы полностью объяснить существующую проблему. Комбинация (частичных) гипотез ведет к удовлетворительной рабочей гипотезе, которая связана с терапевтической стратегией на каждом уровне. Следует избегать опасности полипрагматического подхода при отсутствии системы, так как в данных условиях и врач, и пациент или его родитель уходят в сторону. Избираемая терапевтическая тактика убивает как бы двух зайцев сразу: на третьем уровне поэтапные методы используются в рамках процесса обучения, которые ведут к усилению собственных возможностей пациента и придают чувство уверенности в себе, в то время как на четвертом уровне они ведут к постепенному отходу от матери, причем этот процесс психотерапевтически направляется. На втором уровне терапевтические формы действенны и «на другом конце пуповины», то есть касаются чувств и эмоций матери. По мере обретения дочерью большей самостоятельности, матери также следует отвлечь свое внимание на что-либо другое.
Данные системные уровни показаны с точки зрения практики: с одной стороны, они касаются различий, с которыми могут иметь дело и менее опытные профессионалы, а с другой стороны, каждый уровень указывает на специфические возможности, оправданные для данного конкретного уровня.
Уровень 1 — это традиционная область социальной психиатрии и социальных работников. Она требует контактов или посредничества при решении опросов с нанимателем, если подросток работает, и со школой, если он еще учится. Иногда требуется посредничество при решении жилищных проблем ели при поиске рабочего места и т. д. Лечение подобного рода носит характер советов или рекомендаций, направляющих деятельность подростка.
Уровень 2 — такие гипотезы имеют тенденцию к супружеским или семейным сеансам и семейной психотерапии или терапии отношений.
Уровень 3 — гипотеза указывает на применение методов поведенческой терапии, тренинга (например, в части «уверенности в себе») и рационального подхода (например, конгруэнтная директивная психотерапия).
Уровень 4 — гипотеза требует краткой психотерапии с психодинамическими элементами. Терапевт имеет дело с процессами и сопротивлением, которые являются частично неосознаваемыми.
Уровень 5 — гипотеза не дает больших оснований для терапевтического оптимизма, коль скоро терапевт приходит к выводу о невозможности «настоящей» психотерапии или о необходимости длительной психотерапии. Такой пессимизм не оправдан с точки зрения пациента, как он не оправдан и с научных позиций. Гипотезы этого уровня удобны в работе и могут послужить значимым вкладом в план лечения. Тем не менее вряд ли оправдан поиск наиболее важной терапевтической цели именно на этом уровне.
Уровень 6 — гипотеза открывает возможности биологического подхода, который более подробно будет обсуждаться в последующих главах. В целом следует отметить, что во многих случаях целесообразно параллельное вмешательство по двум терапевтическим линиям, сочетание биологических и психологических методов лечения. В зависимости от диагноза, особенностей профессиональной подготовки и условий работы специалиста, он может сам вести обе терапевтические линии или оставить соматическое состояние в ведении педиатра, физиотерапевта и т. д.; конечно, в последнем случае необходимо очень тесное сотрудничество!
Уровни с 1 по 5 представляют собой своеобразную последовательность приоритетной терапии. В то же время следует принимать во внимание ограничения главы 4 в отношении психозов, депрессий и наркоманий. Уровень 3 в целом предпочтителен уровню 4, так как успешное лечение специфических проблем с поведенческим аспектом в большей степени способствует лечению невроза, чем обратная ситуация. Оба вышеуказанных уровня предпочтительны по отношению к уровню 5, так как в целом длительная терапия не приносит лучших результатов; что касается краткосрочной терапии, то она экономичнее и быстрее вызывает ответную реакцию.
Когда некая — прагматическая, следовательно сравнительно благоприятная — рабочая гипотеза сформулирована, а лечебный план выполнен в соответствии с гипотезой и согласно правилам искусства врачевания, конечно, может выясниться, что избранный путь оказался неверным и результат не был достигнут. В такой ситуации следует еще раз вернуться к гипотезе. Неудача свидетельствует о недостатках оптимистической и краткосрочной терапевтической стратегии. Большинство проблем и расстройств можно разрешить в течение 3—6 месяцев. Автор убежден, что существует связь между пессимистическими ожиданиями в отношении терапии и негативными результатами лечения, причем это более вероятно, чем другая связь: между «худшим» диагнозом и результатами лечения. Иными словами, исход лечения определяется не только диагнозом, но также, а во многих случаях и в большей степени, ожиданиями в отношении терапии. Данный вопрос будет обсуждаться с приведением примеров в последующих главах.
Я не хочу производить впечатление человека, который не видит тяжелых расстройств и проблем, трудно поддающихся лечению. Они будут рассматриваться в последующих главах. Давайте представим, что гипотеза уровня 5 является ключевой и должна быть включена в рабочую гипотезу в связи с тем, допустим, что ранее применяемая терапия оказалась неэффективной. Каковы же тогда последствия для плана лечения? Это зависит от условий, в которых работает терапевт: в кризисном центре, или психиатрической амбулаторной клинике, где возможно лишь кратковременное и структурированное лечение, для пациента существуют следующие возможности:

  1. направление пациента в другое лечебное учреждение для длительного лечения или ведения,
  2. направление в стационарное или полустационарное отделение (дневную больницу),
  3. оказание помощи всей семье в обеспечении адекватного отношения к больному члену семьи с выраженными психическими нарушениями путем мобилизации возможностей семьи в решении существующих проблем и поддерживающего потенциала системы,
  4. комбинированная терапия, с применением психофармакотерапии, поведенчески ориентированных методов при возможном участии родителей, или партнера, или других окружающих; в таком случае психотерапевтические цели лечения более ограничены.

В соответствии с общей теорией систем, улучшение в любой области и на любом уровне системы будет влиять на различные уровни, за исключением случаев, когда сила этих уровней нейтрализует успех терапии (Spiegel, 1969).



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »