Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Цель лечения - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

После того, как врач выбирает цель лечения — на основании диагноза и рабочей гипотезы, и получает согласие и помощь со стороны пациента (и его системы), начинается собственно лечение. В идеальном варианте согласие пациента и его содействие в избранном лечении должно быть полным. В реальности же это скорее исключение, чем правило, тем более, что речь идет о группе детей или подростков. Большей частью терапевт сталкивается не с содействием со стороны пациента, а с оппозицией. Оппозиционность может особенно активно проявляться на определенных уровнях. Стратегически ориентированный терапевт обязательно учитывает эти факторы, так как им принадлежит важная роль в окончательном выборе плана лечения. Иными словами: на этапе диагностики (при первом обращении) терапевт может обратить внимание на какие-то проблемы или нарушения на уровне семьи — у одного или обоих родителей; тогда, формулируя рабочую гипотезу, терапевт предлагает приемлемую частичную гипотезу второго уровня, которая бы объясняла жалобы ребенка. В целом такая гипотеза обладает высокой степенью приоритетности, то есть целью терапии будет сконцентрироваться на проблемах семейного уровня и попытаться их разрешить. При наличии сильного сопротивления со стороны родителей, терапевт предпочитает поискать другие рычаги на других уровнях. Терапевт может остановить свой выбор на индивидуальной детской психотерапии при минимальном контакте с родителями. Большего он сделать не может. Но независимо от подобной ситуации, не следует отказываться от гипотезы на уровне семьи. Косвенным путем терапия ребенка может воздействовать на процессы семейного уровня (Haley & Montalvo, 1973; Oudshoom, 1977). Это соответствует теории систем. Если динамика системы оценивается правильно, то можно ожидать благоприятного результата; если нет, то достигнутый эффект будет немедленно нейтрализован. В последнем случае, когда изменения сводятся на нет, говорят, что система находится в ригидном «гомеостазе». Оптимальной стратегией здесь будет нарушение (разрыв) патологического равновесия.
Терапевту не обязательно проникать в суть особенностей системы. Система, создаваемая терапевтом (т. н. система оказания помощи), включает в себя и другую систему; и эта система предполагает наличие информационной обратной связи, обеспечивающей возможность изменения методов работы терапевта. Кроме того, если врач страдает «производственной слепотой» или если он чувствует, что семья «вытирает о него ноги», то он может осуществить обратную связь через консультации со своими коллегами, работающими с ним в одной «команде».

Лечение

План лечения является логическим следствием целей лечения. Он включает в себя семь параметров, представленных на схеме 5—1 справа.
Обычно название терапии в западной литературе отражает ее самую яркую, бросающуюся в глаза характеристику (параметр):

  1. Применительно к уровню мы можем говорить о «семейной терапии» и «поведенческой терапии».
  2. Применительно к целям мы можем говорить о «психотерапии, укрепляющей «я» или о «тренинге уверенности в себе».
  3. С точки зрения времени, затрачиваемого на терапию, можно выделять «краткосрочную психотерапию», «долговременную психотерапию.
  4. В отношении условий проведения психотерапии можно предложить «клиническую» психотерапию» или «дневное лечение».
  5. С позиций «трансактных» методов мы можем вести речь об «инсайт-ориентированной психотерапии», «зеркальной терапии», «директивной терапии».
  6. С точки зрения концентрации внимания мы можем говорить о сфокусированной терапии или «гипнотерапии».
  7. В связи с броскими коммуникативными характеристиками можно говорить о «конгруэнтной» или «парадоксальной терапии».

*в условиях стационара

Данные названия правильны, но недостаточно полны. Теперь мы перейдем к общему обсуждению иных параметров терапии.

  1. Уровень. Ранее мы уже обсуждали дефиниции и практические аспекты на этапе формирования гипотезы уровня. Теперь, когда разработан план лечения, надо принять решение о наиболее важном уровне (предпочтительнее двух или трех) терапии. Следует отличать специфические цели уровня от прямых или косвенных действий терапевта на этом уровне. Если во время индивидуальной психотерапии с ребенком терапевт косвенно оказывает влияние на семейные взаимоотношения и делает это умышленно, тогда это способ опосредованного воздействия на уровень семьи. В то же время прямые действия терапевта — это уровень ребенка. Данное утверждение может показаться несколько усложненным, поэтому я бы хотел его пояснить. На уровне семьи мы имеем дело с взаимоотношениями, например, отца с ребенком. Допустим, в ходе индивидуальной психотерапии ребенок рассказывает о своих драках с отцом. Тогда в те моменты, когда терапевт обсуждает взаимоотношения отца со своим пациентом и когда дает ребенку советы, он косвенно работает с уровнем семьи. Во время следующей встречи с ребенком он спросит его о результатах и обеспечит обратную связь с информацией не только о поведении ребенка, но и о реакции семьи.

При так называемой посреднической терапии прямое воздействие терапевта ограничивается воздействием на родителей, хотя косвенно терапия нацелена на изменение поведения ребенка. Предполагается, что подобное воздействие в конечном итоге приведет к ослаблению уз между ребенком и его родителями и улучшению независимого функционирования ребенка. Данное разграничение между прямым и косвенным воздействием может быть применено для личностной системы или, как мы говорим иначе, — к индивидууму. В качестве примера, возьмем лечение ночного энуреза. Прямое воздействие будет в этом случае направлено на уровни 3 (когнитивные функции и поведение) и 6 (соматический уровень), в то время как косвенное воздействие может проявляться на уровне 4 (эмоциональные конфликты или психодинамика). Таким образом, здесь делается четкий выбор: в одном случае энуреза выбор один, в другом — другой. Эти решения зависят также от подготовки и предпочтений терапевта. Кто-то предпочитает уровень 2, так как ему нравится работать с семьей, кто-то — уровень 4, так как ему нравится психодинамическая психотерапия, причем и тот, и другой выбор будут иметь под собой достаточно оснований. Автор лишь пытается подчеркнуть, что выбор терапии часто бывает произвольным, и он надеется, что и читатели, и терапевты, читающие эту книгу, проникнутся идеей, поймут многоуровневость системы и не будут бояться искать точку приложения более, чем на одном уровне.
Литературные данные не дают однозначного ответа на вопрос о показаниях к применению терапии на определенном уровне. Дискуссия здесь пошла бы по неверному пути. Невозможно дать единственный ответ на вопрос типа «Что следует делать при лечении ночного энуреза: применять поведенческую терапию или семейную психотерапию, или следует лечить невроз?». Совершенно очевидно, что ответ зависит в каждом конкретном случае от специфических факторов. Если это понятно, то переходим к следующему вопросу: «Яну Виллему четырнадцать лет и у него ночной энурез, которого он очень стыдится. Его мать реагирует по невротическому типу, так что ситуация не улучшается. Следует ли начать семейную психотерапию или  и т. д.?» Если человек, задающий этот вопрос, воспользуется стратегической моделью (схема 5—1), то он сформулирует различные гипотезы. Далее, он больше с практических, чем догматических позиций отдает предпочтение какому-то методу или группе методов. На следующем этапе, разрабатывая стратегию, направленную на различные уровни, он понимает, что следует основное внимание уделить одному конкретному уровню. В прошлом я попытался сформулировать основное правило (Oudshoorn, 1977, 1981). Оно касается тех, кого терапевт прямо вовлекает в терапию: семью, одного ребенка или подростка с использованием всех промежуточных возможностей (поочередно родителей и ребенка, или проводит психотерапию ребенка и дает рекомендации родителям).

В целом, лучшими показаниями для семейной психотерапии являются следующие:

  1. Когда центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье.
  2. Когда проблемы ребенка прямо связаны с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей и тягот.
  3. Когда проблемы ребенка закрепляются семьей (Schaefer et al., 1984).

Автор редко встречается в практике с показаниями применения семейной
психотерапии со всей семьей в чистом виде и как единственного средства. Вместе с тем, вряд ли оправдано лечение одного лишь ребенка, когда родители совершенно не участвуют в лечении. Тем не менее, существуют определенные случаи, когда следует прибегнуть к лечению одного лишь ребенка:
а)  если невозможно провести занятия с родителями в связи с их отказом участвовать в семейной психотерапии и при наличии серьезных оснований для лечения ребенка в любом случае;
б)  если вряд ли можно ожидать положительного эффекта от психотерапевтических сессий в связи с наличием у родителей определенных расстройств или нарушений; структура семьи настолько неадекватна, что невозможно обеспечить регулярность проведения терапевтических сессий, хотя родители не возражают против лечения ребенка. В течение последних 20 лет автор наблюдал лишь единичные случаи, подобные описанным. Почти всегда со стороны семьи проявляется какая-то форма помощи. Вместе с тем, конечно также существуют и четкие показания к индивидуальной детской психотерапии в сочетании с той или иной формой контакта с родителями;
в)  проблемы и жалобы сохраняются, несмотря на достижение улучшений в семейной сфере;
г)  ребенок эффективно лечится в ходе индивидуальной терапии (например, застенчивость, тики, заикание, а также выраженные депрессии и психозы, которые успешно поддаются лечению другими методами);
д)  A. Elton считал показанием к психотерапии наличие эмоциональной обделенности детей и подростков;
е)  ребенок, или чаще подросток, приходит к врачу сам и не хочет, чтобы его родители оказались вовлечены в терапию. В принципе каждый пациент вправе потребовать того же. Тем не менее, терапевту следует предпринять попытку получить согласие пациента на контакт терапевта с родителями при обещании терапевта держать подростка в курсе дела. Если ребенок сопротивляется, то терапевт подчиняется его требованию. Ребенок, несмотря на то, что он еще не достиг возраста 18 лет, пользуется основополагающим правом на индивидуальное лечение, и на него распространяются те же правила конфиденциальности при посещении врача, что и на взрослого пациента;
ж)  часто случается, что ребенок в пубертате или подросток настолько неуверен в себе или настолько подчиняем своим родителям, что семейное обсуждение приносит обратный результат: мальчик или девочка начинают еще больше чувствовать собственную неполноценность. В подобных случаях целесообразно применение индивидуальной психотерапии и, по возможности, групповой психотерапии. Как только пациент достигает рубежа, за которым не следует возвращение к прошлому молчаливому или уступчивому поведению в ситуациях конфронтации с родителями, можно организовать семейную сессию, на которой пациент может при моральной поддержке терапевта сказать своим родителям определенные вещи, которые могут способствовать положительным структурным сдвигам в семейных взаимоотношениях. Часто затрагиваются вопросы подчиненности и автономии.

Ранее (Oudshoorn, 1981) автором была предложена последовательность приоритетности соматических жалоб:
(а)   уровень соматических заболеваний (жалоба, это, например, симптом аппендицита);
(б)    уровень семьи — возможны различные гипотезы:

  1. подобные жалобы характерны для данной семьи (так называемая «психосоматогенная семья», и соматические жалобы в такой семье сильно закрепляются);
  2. жалобы указывают на какие-то напряжения в семье (сигнальная функция жалоб в отношении семьи);
  3. жалобы — средство достижения и сохранения семейного равновесия, или его восстановления (восстановительная функция жалоб);

(в)   жалобы — это характерный способ выражения личностных проблем ребенка (сигнальная функция, относящаяся непосредственно к ребенку).
Последовательность указывает также и на возможные цели лечения. Само собой разумеется, что в первую очередь обеспечивается адекватное лечение соматического заболевания (например, операция, медикаментозное лечение). После того, как болезнь исключена, приоритетность приобретает гипотеза 6-1. Семья должна обеспечить благоприятные условия для подрастающих детей. Если неблагоприятные условия не устраняются в первую очередь, то индивидуальная психотерапия такого ребенка превратится в переливание из пустого в порожнее. Избирательное закрепление соматических жалоб — это также пример одного из вышеупомянутых неблагоприятных условий.
По мере того, как уменьшается вероятность одной гипотезы, повышается вероятность одной из последующих гипотез. Соответствующим образом будут переформулированы цели лечения и представлены членам семьи или заинтересованным лицам. Здесь возникают особые проблемы, которые будут рассматриваться в последующих главах.
В подобных случаях я не сторонник немедленного начала индивидуальной психотерапии. Должны быть в наличии по меньшей мере несколько специфических условий, таких как благоприятные условия в семье.

  1. Определение целей. «Психотерапия» или «устранение симптомов» сами по себе не могут служить целью, когда имеешь дело с пациентами невротическими, депрессивными или с пограничными расстройствами. В таких случаях нет гипотезы, которая бы определила точки приложения в программе лечения. Кроме того, отсутствуют указания на конкретные виды лечения. Каждое терапевтическое направление имеет собственные цели и задачи, свои выстраданные (выношенные) правила и формулировки. Но даже после неизбежной «работы по переводу», одна школа, как выясняется, придерживается одних целей, а вторая и третья психотерапевтические школы предпочитают другие. В конечном итоге, различия часто связаны с избранным уровнем.

Цели внутри определенного уровня различаются между собой в значительно меньшей степени, чем различные психотерапевтические школы. Автор принадлежит к директивной школе. Исходные положения сформулированы в «Directieve Therapie» I & 2 (Van der Velden, 1977, 1980) при условии удовлетворения следующих условий:

  1. сформулированная цель должна быть конкретной и прагматической, максимально ориентированной на действие;
  2. цель должна быть измерима или, по крайней мере, проявляема;
  3. цель должна быть достижимой; должны присутствовать условия достижения цели; цель не должна быть недостижимой, недосягаемой.

Цель — это не только следствие рабочей гипотезы; она также и влияет на выбор наиболее подходящей рабочей гипотезы. Особого внимания требует третье условие (возможность).

Давайте рассмотрим в качестве примера пациента — подростка с диагнозом «личностное расстройство». На определенных уровнях могут быть сформулированы правдоподобные гипотезы и частичные гипотезы. Вместе с тем, рабочая гипотеза и цель терапии могут различаться. Для пациента А с вышеупомянутым диагнозом единственной доступной целью будет помочь ему с его долгами (реорганизовать его финансы). Для пациента единственной возможной целью может быть реорганизация моделей взаимодействия, например, с родителями, или уже хорошо описанные изменения третьего уровня — уровня когнитивных функций и поведения. При работе с пациентом С справедлив вывод о возможности изменений на уровне личностной структуры.
Если мы обратимся к вопросу приоритетности лечения, то здесь может сказаться полезным «правило кулака» при соблюдении порядка уровня с 1-го по 5-й. Но если на первый план выступают психозы, депрессии или зависимость, то «правило кулака» неприменимо (см. гл. 4). Свою роль играют и факторы 6-го уровня: в этих случаях мы предпочитаем стратегию так называемого параллельного лечения — соматического, с одной стороны, и психологического или психосоциального, с другой (см. гл. 10 и 11). Решение о приоритетности лечения на уровнях 1 и 2 по отношению к прямому терапевтическому воздействию на уровнях 3 или 4 является логическим следствием взаимоотношений, в которых состоит ребенок со своей семьей и окружением. И здесь для полноценного вмешательства нужна хорошая «социальная ниша». Предпочтение прямого «лечения невроза» связано с принципом, что поведенчески ориентированные виды терапии в целом воздействуют более эффективно на лежащие в основе расстройства психодинамические или невротические процессы.
Давайте рассмотрим пример. Если у Пита прекращается ночной энурез вследствие лечения поведенчески ориентированными методами (уровень 3) и это является прямой целью лечения, то следует ожидать изменений в лучшую сторону в отношении пациента к его окружению (уровень 2 — семья), повышения уровня самооценки (вторичный результат того же уровня 3), меньше конфликтов с самим собой (уровень 4), что может предотвратить развитие «невротического характера» (уровень 5). Разумеется, предложенный пример очень схематичен. Прямые цели будут ограничены уровнями 3 и 6 (поведенческие и соматические функции).

  1. Длительность. Уже в самом начале лечения целесообразно принять решение о предполагаемой длительности терапии и обсудить вопрос количества процедур или общую длительность лечения с пациентом. Решение об уровне расстройства, цели лечения и условиях проведения лечения (см. ниже) имеют непосредственное отношение к контракту о лечении.

Почему полезно обсуждать вопрос о длительности лечения заранее? На то есть причины:

  1. пациент знает, что ему/ей ожидать от лечения, и будет соответствующим образом ориентироваться. Здесь своего рода эффект оракула (оптимистическое «самореализующееся пророчество»), так как пациент в это верит;
  2. то же справедливо и в отношении терапевта! Если руководитель или координатор лечения высказывает терапевту предположение о большой «длительности» лечения, то шанс (риск!) выхода чрезвычайно возрастает. Такое предположение действует подобно пророчеству оракула, которое терапевт не осмеливается подвергнуть сомнению. Такие процессы, как у пациента, так и у терапевта — типично подсознательные явления, которые достаточно автоматичны, не вызывают размышлений, но вместе с тем очень сильны. Какова же тактика терапевта в таких случаях? Терапевт должен ожидать изменений (меньше вмешиваться), так как не следует ориентироваться на быстрое выздоровление пациента.


 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »