Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Категории и условия проведения терапии - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Существует много данных, что в целом терапевтический эффект достигается на ранних стадиях лечения (Meltzoff & Komreich, 1970). Luborsky ct al. (1970) показали, что психотерапия с ограниченным количеством сессий достигает результатов, сопоставимых с результатами длительной психотерапии. Не желая утверждать, что длительная психотерапия не имеет никаких преимуществ, я бы хотел обратить внимание на то, что в принципе предпочтение должно отдаваться краткосрочной психотерапии. Для долговременной психотерапии должны быть сформулированы строгие показания. Показания относительно длительной или интенсивной психотерапии не должны определяться лишь самим психотерапевтом. С позиций длительности лечения можно выделить три категории: а) сверхкороткая терапия; б) краткосрочная терапия; в) долговременная терапия.

а)         Сверх-короткая терапия занимает от одной до трех сессий. Процедура предполагает сбор анамнеза, оценку состояния, а также вмешательство (чаще всего в форме совета).
В первую очередь — о модели консультации.
Терапевт выступает в роли эксперта и советника. На консультацию родители ребенка или подростка, или сам подросток приходят к терапевту с определенным вопросом или конкретной проблемой. Терапевт исследует проблему со всех сторон, собирает данные истории болезни, делает необходимые обследования и тесты, ищет возможные психопатологические проявления и делает вывод о том, что данные проблемы исчезнут со временем сами по себе. В большинстве случаев это означает, что данный пациент или семья разумно функционируют вне проблемы. Лечение заключается в инвентаризации и переформулировании жалобы или проблемы, затем дается совет. Совет может быть в форме успокоения, если терапевт ожидает спонтанного разрешения проблемы, или конкретных рекомендаций, ориентированных на изменение поведения. Атмосфера дружелюбна и беспристрастна: терапевт и пациент совместно рассматривают проблему как определенный объект. Пациент просит совета терапевта или его суждений и рассматривает его как эксперта и консультанта. В последующих главах будут приведены соответствующие примеры.

б)         Краткосрочная терапия занимает от четырех до шестнадцати сессий в течение, например, полугода. Краткосрочная психотерапия не привязана к какому-либо одному конкретному методу, и это может быть как директивная, так и психодинамическая терапия (ср. Malan, 1963 и Sifneos, 1972). Уровень также может варьировать: от семейной или терапии отношений до поведенчески ориентированной психотерапии или психотерапии, сосредоточенной на эмоциональных конфликтах.
Используя стратегическую модель данной книги, которая включает шесть уровней и семь параметров, теоретически можно рассчитать астрономическое число терапевтических форм. Но это не так. На практике количество комбинаций намного меньше, чем позволяют расчеты, так как существуют определенные связи, к примеру, между уровнем, целью и длительностью лечения. Ограниченная и четкая цель — это условие краткосрочной терапии. Перестройка личностного расстройства или семьи с серьезными нарушениями не может являться разумной целью краткосрочной терапии. В подобных случаях серьезной патологии возможная цель краткосрочной психотерапии должна быть более отчетливой и не заходить далеко в сторону того, что мы называем «реструктурированием». Вместе с тем, цель, становясь более очерченной, не теряет своей ценности. Возможно, это единственно приемлемый вариант на данный момент, и, возможно, это первая фаза последующего лечения, так как благоприятный эффект терапии может заложить основу последующих изменений.
Различия между консультацией и краткосрочной терапией носят не только количественный, но и качественный характер. В краткосрочной терапии важную роль играют процессы «диады» (то, что происходит между двумя лицами). В данном случае мы можем использовать отношение, в которое вовлечены не только проблемы или жалобы пациента, но и он сам, и где имеют значение эмоции, возникающие между пациентом и терапевтом.

Тем не менее, краткосрочная терапия является терапией, ориентированней на жалобу или проблему; центральное место занимают специфические точки приложения.

в)      Долговременная терапия продолжается более полугода, а иногда два-три года. Было бы неверно рассматривать долговременную терапию как автоматическую последующую ступень при неудачном применении краткосрочной терапии.
Долговременная терапия должна основываться на тщательном обсуждении оказаний, достижимости целей лечения и применяемых методов в бригаде еш с руководителем: в этих вопросах необходимо достигнуть достаточного уровня уверенности. Это первое требование. Второе требование заключается в том, что терапевт должен обладать достаточным опытом и работать если не под руководством, то с «боковым» контролем коллеги с равноценным опытом подготовкой, так как долговременная терапия приносит с собой особые проблемы. При долговременной терапии центральным звеном являются взаимоотношения пациента и терапевта. Эти взаимоотношения становятся как бы повозкой терапевтического процесса. Большие проблемы может вызвать перенос и обратный перенос. Важное значение имеют бессознательные процессы, сопротивление и амбивалентность. В данных терапевтических отношениях частью системы должен стать сам психотерапевт. Это неизбежно, so если терапевт целиком поглощен системой пациента, то он теряет собственную свободу маневра. Важным условием эффективности психотерапии является участие в ней, другим условием, не менее важным — наблюдение. Поэтому время от времени терапевту необходим «я — помощник» в виде руководителя, контролирующего его сверху, или «бокового» контроля коллеги. Терапевтические взаимоотношения — это важный аспект, но он не может представлять собой самоцель: это всего лишь средство. И терапевт, и пациент всегда должны хорошо помнить о цели лечения и понимать, что в один прекрасный день лечение должно закончиться.

Условия проведения психотерапии.

В Нидерландах дети и подростки могут получать помощь в следующих учреждениях:
а)       амбулаторные службы: RIAGG( районные службы амбулаторной психиатрической помощи); CAD (консультации по проблемам алкоголя и наркотиков); детские и подростковые амбулаторные психиатрические клиники; частнопрактикующие психиатры, психологи и педагоги;
б)       интрамуральные службы, такие как психиатрическое отделение в больнице общего профиля или в детской больнице; психиатрические больницы, детские и подростковые психиатрические клиники и т. д.;
в)      полустационарные службы, в частности разнообразные дневные стационары, а также детские дневные стационары общего профиля и специальные дневные центры (например, для наркоманов или двойных инвалидов: физический дефект в сочетании с умственной отсталостью).
Условия проведения лечения накладывают отпечаток на терапию, даже более того: они сами по себе являются терапевтическим средством, не говоря о личностных качествах терапевтов, работающих в этих условиях. Именно учреждение вызывает позитивные ожидания в отношении результатов терапии, которые в свою очередь способствуют повышению восприимчивости пациентов к замечаниям и советам терапевта. Это абсолютно закономерно.
Учреждение оказывает значительное влияние и на терапевта, и это влияние не всегда является положительным. Что касается знаний и опыта учреждения — то это лишь на пользу терапевту. Вместе с тем, каждое учреждение имеет свои сокровенные ожидания, которые действуют как самоцель.
Концепция «старших» в штате учреждения в отношении выбора терапии, ее длительности и ожидаемых результатов оказывает влияние на всех работающих в этом учреждении. Клинические отделения, в которые пациенты госпитализируются на несколько недель или месяцев, характеризуются несколько иным лечебным процессом — более коротким, чем в отделениях, где пациент пребывает более длительное время. Еще никто никогда не показал, что длительность лечения зависит только от пациента (тяжести его заболевания и т. д.). Таким образом, пациент, поступающий в психиатрическую клинику, в которой считается нормой прохождение через два-три отделения (например, первое отделение — приемное, второе — вторичного пребывания или промежуточное, а третье — отделение ресоциализации), имеет шансы пройти по полной программе через все отделения, вместо выписки по завершении лечения в приемном отделении. Только в случае, если курс лечения соответствует ожиданиям штата учреждения, он может быть назван «действительно» эффективным. Если мнение пациента отличается от общепринятого в данном учреждении, то это рассматривается как негативный признак, который может называться, например, «сопротивлением».

Это лишь некоторые примеры влияния условий проведения терапии на терапевта и на пациента. Вполне вероятно, что этого никому не удается избежать.
Для лица, направляющего пациента, и для любого человека, принимающего решение относительно типа медицинского лечебного учреждения для конкретного больного, необходимо знать правила каждого из них. Специалисту, направляющему пациента, следует принимать во внимание, что пациенту придется адаптироваться к учреждению в большей степени, чем учреждению к пациенту. Поэтому он должен оценивать — и это его обязанность — насколько данное учреждение может предоставить требуемое лечение для данного пациента.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »