Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Взаимодействие в ходе терапии - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. Взаимодействие. При попытке описания терапевтического процесса невольно рискуешь выделить в данном процессе ожидания и цели терапевта. Для получения полной картины необходимо описать также и потребности пациента, и избранный или предпочитаемый метод. Такая работа была проделана Grinker et al. (цит. по van der Velden, 1968). Авторы организовали материал в две колонки: в левой — функции терапевта (например, «управление» и «психотерапия»), а в правой — соответствующие потребности пациента. Далее исследователи обнаружили, что самое главное в лечебном процессе, его суть — не справа и не слева, а между колонками. Основой процесса лечения является то, что происходит между терапевтом и пациентом (пациентами). Этот процесс носит циклический характер со специфическим влиянием одного на другое.

Grinker et al. выделяли пять областей взаимодействия: исследование, информация, совет, испытание дополняющих отношений и их изменение. Эти категории можно легко обнаружить в следующей схеме, предложенной авторами исследования:
а)   Диагност — терапевт наблюдает поведение пациента, причем не только «спонтанное» поведение, но и его реакции на терапевта. Терапевт задает вопросы. В целом инициатива исходит от терапевта, а пациент играет пассивную роль. Данный процесс можно описать как исследование, оценку и диагностику.
б)   Терапевт дает информацию. Он дает объяснение симптомов или проблем. У лица, обратившегося за помощью, также возникают проблемы, но он/она, тем не менее, остается в основном пассивным, в то время как терапевт выполняет роль эксперта. Если речь идет о детях, то терапевт задает вопросы родителям, наблюдает за ребенком, делает заключения и дает информацию родителям.
в)   Терапевт дает совет. Советы обычно обретают конкретную и отчетливую форму. В принципе советы должны усиливать собственные возможности пациента для решения его проблем. Такие советы можно описать как поведенчески ориентированные или директивные.
г)   Терапевт выполняет функцию примера (фигуры идентификации) или предлагает примеры, ролевую игру или тренинг. Такие примеры или тренинг помогают пациенту приходить к другим мнениям, эмоциям и поведению.

д)  Терапевт выполняет роль эмпатического слушателя, он размышляет, ставит в центр пациента, сам оставаясь при этом достаточно пассивным, такой вариант взаимодействия был описан Rogers (1951).
е)  Терапевт использует взаимоотношения с пациентом как материал, который получает определенную интерпретацию. Подобные взаимодействия описываются в психоанализе как «контент», соответственно с интерпретациями «переноса» и «сопротивления». Хотя здесь нет необходимости в подробном освещении, тем не менее это возможность изменения определенного поведения.
ж)  Терапевт напрямую обсуждает с пациентом его соответственное поведение и его последствия и пытается разбудить его эмоции или укрепить их. Это может быть достаточно «агрессивной» формой взаимоотношений. В эту категорию также попадают «регрессивная терапия» и «терапия первичного крика». Я не хочу обсуждать здесь недостатки семи перечисленных взаимодействий. Описанные категории могут включать в себя различные специфические подходы и методики.
Терапия редко ограничивается одним лишь типом взаимодействия. Обычно в терапевтическом процессе можно увидеть различные упомянутые модели взаимодействия. И если это так, то это правильно. Оказывается, что различия между отдельными «школами» менее значимы, чем это могло показаться вначале. Поэтому «директивный психотерапевт» использует в своей работе многие элементы «роджеровской терапии», а также психоанализа. С другой стороны, многие психоаналитики также дают информацию и советы, а иногда применяют даже поведенческий тренинг. Иллюзией оказывается и чистая «недирективная» терапия, так как какой бы утонченной она ни была, в ней всегда присутствуют директивные элементы. То, что считается специфическим для одной школы (то есть часть соответствующей теории и лечения), является или может быть неспецифическим для другого направления, и наоборот. Тем не менее, как это убедительно показал Frank (1973), неспецифические элементы играют в терапевтическом процессе решающую роль.

Центр внимания.

В первую очередь данное понятие означает просто направление внимания терапевта и пациента или основной акцент внимания. Центром внимания, например, может быть энурез у Марике, аутичное поведение Кооса, или нарастающие ссоры между Анной и Берецдом. Существует особая форма терапии — «сфокусированная» (Gendlin, 1981), при которой внимание в первой фазе терапии методически направлено на физические ощущения.
В параметре «центр внимания» следует различать не только объект внимания. Сюда входят также «управление сознательным»: от определенного его расширения, через замену к его сужению и углублению. При гипнозе могут иметь место все перечисленные изменения сознания. Аналогичные изменения можно встретить и при «неформальном гипнозе», а также в случаях применения особых методик ведения беседы. Если тема обсуждения — это что-то, что ранее «вытеснялось», то пациент может сделать неожиданное замечание типа «я только сейчас понял», «до меня только что дошло...»
В конечном итоге сосредоточение внимания на какой-либо теме не представляет особых сложностей. Внимание методически направляется на интересующую область в прошлом, настоящем или будущем. Это не имеет никакого отношения к бессознательным процессам.

Форма коммуникации.

Схематически содержание коммуникаций можно сгруппировать в три класса: а) конгруэнтные сообщения; б) парадоксальные сообщения; в) опосредованные, в том числе метафорические, сообщения.
а)  Конгруэнтные сообщения просты и ясны. Вербальные и невербальные аспекты соответствуют друг другу. Данная концепция несет несколько иную семантическую нагрузку, чем «искренний» или «честный», так как человек может «конгруэнтно лгать» и быть «парадоксально честным». Если пациент придерживается конгруэнтного варианта коммуникации, то терапевт также может быть конгруэнтен.
б)  Парадоксальные сообщения — это усложненные образования, и они могут запутывать того, кому адресуются. Многие виды патологического и симптоматического поведения парадоксальны, так как уже сказанное или сделанное отрицается или теряет силу на другом уровне. Некоторые из упомянутых видов поведения основаны на диссоциации, когда личность теряет сознательный контроль над определенными функциями. Если коммуникация строится со стороны пациента по парадоксальному типу, например, в форме симптоматического поведения, конгруэнтный совет терапевта будет холостым выстрелом. В подобных случаях опытный терапевт может отдать предпочтение парадоксальному терапевтическому сообщению.
в)  Опосредованная коммуникация дает человеку, к которому она обращена, больше свободы в отношении ее принятия или непринятия. Например, если ребенку с проявлениями тревожного поведения, который не признает в открытую своего страха перед чем-либо, говорят: «Я знаю мальчика, который...», тогда этот ребенок может идентифицировать себя с упомянутым мальчиком, или нет, но в то же время он не будет чувствовать себя обиженным и не будет вступать в споры с терапевтом, высказывать ему свои возражения. Особой формой опосредованной коммуникации является употребление метафор. Таким образом не только избегается прямая конфронтация, но сама информация закладывается в такую форму, которая в большей или меньшей степени направлена в сторону функций правого полушария головного мозга. Левое полушарие мозга связано с типично вербальными и цифровыми процессами; правое полушарие более ориентировано на «Гештальт», образы и эмоции, значительно менее осознанные.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »