Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА

Как это уже описывалось в главе 5, все виды лечения основываются на обследовании, в результате которого формируется рабочая гипотеза и формулируется цель лечения. Поэтому лечебный план не строится «на удачу». Теперь мы в деталях рассмотрим вопрос обследования ребенка.
Какова цель диагностики и каковы основания для показаний к тому или иному виду лечения или помощи? Здесь нет универсальной концепции, пригодной на все случаи жизни, поэтому автор выскажет свою точку зрения.
Исследователю необходимо иметь информацию о положении дел на каждом из шести уровней, составляющих полную систему ребенка. Как же ее получить?
(а)   Всегда проводится одна или более встреча с семьей, на которой предполагается присутствие по крайней мере родителей пациента-ребенка. На этих встречах специалист оценивает эмоциональную атмосферу семьи, педагогические возможности семьи, общепринятую модель коммуникаций в данной семье. Является ли эта информация конгруэнтной и четкой или противоречивой и нечеткой?
Все это вместе взятое дает впечатление о «социальной матрице», о степени достоверности, надежности и гибкости, создающих возможность для развития и раскрытия ребенка. Кроме того, выясняется позиция отца по поводу проблем ребенка, а затем точка зрения матери. Специалист выясняет анамнез ребенка и семьи. Делается это с помощью специальной анкеты, заранее заполненной родителями. Исследователь, само собой разумеется, выяснит и позицию ребенка, но для этого ему нужна отдельная встреча с ребенком (см. «б»).
Исследователь пытается составить общее представление о функции родителей как родителей (пара и социальное окружение); а также о положении ребенка в семье с учетом родителей и братьев/сестер, в школе и в других ситуациях.
(б)   Психиатрическое обследование часто оказывается полезным. Содержание обследования будет рассматриваться в главе 8.
Каково же значение психиатрического обследования для плана лечения?

  1. На основании психиатрического обследования мы получаем более четкое представление о ребенке. Мы можем определить, в какой степени у ребенка выявлены психопатологические проявления и/или проблемы развития. Мы можем сделать выводы о роли автономных (собственно ребенок) факторов, семейных факторов и ситуационных факторов и их влиянии.
  2. Мы начинаем лучше понимать взаимоотношения в семье, посмотрев на них глазами ребенка. Это важно, так как речь идет о взаимоотношениях, которые в свою очередь оказывают влияние на ребенка.
  3. Полученная таким образом информация может быть использована следующим образом: доведена до сведения родителей, в том числе в виде совета с целью помочь наладить отношения с ребенком.
  4. Мы можем обнаружить показания к применению семейной психотерапии или консультаций для родителей, включающих иногда специфическую терапию, направленную на ребенка.

При необходимости ребенок направляется для дальнейшего обследования к педиатру или невропатологу и/или на тестирование к психологу и педагогу.

  1. ФОРМИРОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ

Существуют определенные возможности для относительной оценки силы воздействия семейных факторов (и других социальных влияний) как на ребенка, так и на симптоматическое поведение ребенка (например, энурез, желудочные боли, тревога по поводу засыпания). Здесь нельзя делать поспешные выводы об этиологии расстройства. Между родителями и детьми взаимоотношения носят комплементарный характер, и следовательно, чем больше степень беспомощности у ребенка, тем выше степень доминирования его родителя (ей). Трудно определить, кто начинает отклоняться от нормы, и это проблема пунктуации, т.е. расстановки акцентов с помощью знаков — процесс «круговой», причем мнения «сторон» могут быть абсолютно различными. Задача исследователя найти такую подходящую стратегию, которая бы помогла нарушить патологическое равновесие и изменить его в сторону более здорового положения. В принципе исследователю нужна помощь обеих стогон. Иначе В может полностью нейтрализовать то, что сделал терапевт А, и наоборот.
Van Dijck (1980) предлагает при оценке симптоматического поведения использовать поочередно три вопроса или гипотезы:
(а)  Носит ли симптом сигнальный характер, то есть служит ли сигналом тревоги, или он является специфической информацией?
(б)  Является ли данный симптом частью модели, повторяющейся хронически?
(в)  Является ли данный симптом выражением механизма преодоления, проявлением адаптации с целью избежать альтернативы?
Теперь перейдем к обсуждению теории Van Dijck.
При включении сигнала тревоги загорается красная лампочка, которая предупреждает, что данная ситуация далее невыносима. Речь идет о стрессе в конкретной ситуации. Можно думать о случайном отклонении, но можно предположить и неизбежные изменения, связанные с жизненным циклом индивидуума и его семьи (рождение, болезнь, кончина члена семьи, первый пень в школе и т. д.). Когда речь идет о более специфической информации, имеется в виду, что симптом является закодированным сообщением, причем эта информация приходит к тем, кто не понимает кода, как правило, от ребенка — к родителю (ям). Существующие взаимоотношения исключают открытое обсуждение проблемы в семье. Информация приобретает симптоматическую форму и часто противоречит вербальным высказываниям. В данном случае используется термин «парадоксальная коммуникация»: информация опосредована, двусмысленна и неясна. Если ребенку не нравится ходить в школу и у него хорошие отношения с родителями, то ему нет необходимости проявлять свое неудовольствие в прогулах украдкой или жалобах на боли в желудке.

Симптомы выражают:

  1. протест против родителей (когда открытый протест чересчур опасен);
  2. сообщение в метафорической форме (например, головная боль при наличии у ребенка трудностей в обучении).

Первое и оптимистическое предположение терапевта заключается в том, что теперь симптоматическое поведение пропадет, т.к. информация расшифрована и проблема решена. Вместе с тем, случается, что симптоматическое поведение никуда не исчезает или обостряется, и на то существуют определенные причины. Симптоматическое поведение укладывается в модель и становится ее частью.
Возникновение симптома часто является объяснимой реакцией на неприятное событие или стресс. Со временем, вместо того, чтобы исчезнуть, симптом становится хроническим. Теория обучения предлагает следующие объяснения: существует закрепляющая модель, которая закрепляет симптоматическое поведение. Полезной может оказаться теория системы, позволяющая проследить типичные модели взаимодействия (например, ригидный комплементарный морфостаз или лабильный морфогенез).

Исследователь/терапевт тщательно изучает реакцию родителя (ей) на симптоматическое поведение ребенка. В одном случае достаточным объяснением бывает дополнительное «внимание», которое выступает в роли закрепляющего фактора. В другом случае оно может стать предметом раздора для родителей, так как они не приходят к согласию в отношении подходов к ребенку, но в то же время, возможно, данный предмет является единственно интересной темой для обсуждения в доме.
В третьем случае симптоматическое поведение появляется у ребенка после сильных скандалов (или скрытых конфликтов, представляющих угрозу для существования семьи) между родителями. Им следует на время позабыть о своем конфликте в связи с тем, что симптом является частью морфостатического механизма.
Задача терапевта — найти подходящую стратегию, которая бы позволила «прорваться» в существующую модель, причем исходными моментами являются способность семьи выработать новую модель развития и существование здоровых альтернатив симптоматическому поведению. К сожалению, описанные ситуации плохо поддаются изменениям. Если родители привыкли втягивать ребенка в свои взаимоотношения и используют его в качестве громоотвода, козла отпущения, партнера коалиции, арбитра или посредника, то формируется устойчивая модель (ср. Boeckhorst, 1980) коалиции и расщепления семьи. Ребенок или дети, а также взрослые фиксируются в своих стереотипных ролях. Никогда не случается ничего нового: всегда повторяются устоявшиеся патологические взаимоотношения. Безусловно, существуют определенные акценты, затушеванные круговым характером процесса.
В таких случаях симптоматическое поведение не только поддерживается с помощью закрепляющих моделей и моделей взаимодействия, но, кроме того, поднимает проблему адаптации, которая должна гарантировать необходимую стабильность и безопасность. Жалобы — это та «цепа», которую необходимо заплатить, чтобы пережить что-либо. Такое представление справедливо в отношении как к межличностному (уровень 1 и 2), так и к внутрипсихическому уровням (особенно уровень 4). Терапевт это заметит, так как он хочет внести какие-либо изменения, альтернативные имеющимся характеристикам. Это вызывает активное противодействие, как прямое, так и в виде усиления или затягивания симптоматического поведения. В таких случаях терапевту приходится двигаться вперед очень осторожно и терпеливо, применяя иногда косвенные или парадоксальные методы. Основным вопросом оценки семьи, имеющей ребенка с симптоматическим поведением, является следующий:
Если правильна гипотеза а), то что означает данный симптом? Или если справедлива гипотеза б), то в какую модель укладывается данный симптом? Или если верна гипотеза в), то в какой степени данный симптом связан с вопросами адаптации и выживания? Часто правильными оказываются две или три гипотезы. В целом можно предположить, что с течением времени происходит смещение центра тяжести с а) к б), а затем в). Это представлено автором в графическом изображении на диаграмме 6—4. Вертикальные линии разделяют поверхность на четыре диаграммы в форме колонки, соответственно представляющие:

  1. острый симптом; доминирование сигнальной функции;
  2. подострый симптом; симптоматическое поведение стало частью модели; содержание информации пока непонятно;
  3. субхронический симптом; содержание информации частично имеет значение; начинается превращение в стабильную модель;
  4. хронический симптом; полное вращивание в модель жизни.

С психоаналитических позиций мы увидим справа налево смещение от «симптоматического невроза» к «неврозу характера». Данные термины использовались Η. Е. Richter (1971) применительно к семье.


Диаграмма 6—4
При каждом контакте с пациентом, а также и при последующем его лечении, исследователь / терапевт должны оценить эти три аспекта для формирования программы лечения.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »