Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Специфические проблемы семьи ребенка-пациента - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ

Существующая литература предлагает возможности для изучения большого разнообразия семейных проблем с различных точек зрения. Здесь я хотел бы ограничиться обсуждением двух проблем: брака и развода, и психопатологии родителей. Третья проблема, психосоматическая семья, будет рассматриваться в главе 11.
Трудности в семье и развод. Всем, кто работает в области детской психиатрии, каждодневно приходится сталкиваться с этой проблемой. Количество несчастливых браков огромно, велико и количество разводов, особенно в городах. Для детей развод родителей имеет далеко идущие последствия, хотя было бы неправильно безапелляционно заявить, что брачные проблемы и развод родителей в результате приводят к нарушениям развития и психическим расстройствам у детей. Не существует какого-либо детского специфического синдрома, как не существует и простой связи между остротой конфликта или нарушений у родителей, с одной стороны, и отклонениями у детей, с другой. Как бы там ни было, но процент разводов в семьях детей, направляемых в детскую психиатрическую службу, отчетливо превышает средние показатели, и в большинстве случаев оказывается возможным явственно увидеть их эффект в этих группах детей. Но к этому предмету мы вернемся несколько позже.
Если рассматривать брак как устойчивые взаимоотношения между двумя индивидуумами с определенными общими задачами и потребностями, то какие же психологические факторы лежат в основе общего благосостояния или общего несчастья? Eisenstein (1956) рассматривает в качестве основного источника семейных раздоров расхождения между осознанными и неосознанными желаниями. Он приводит ряд примеров. Так, часто бывает неосознанное желание найти в партнере образ родителя, иногда способного компенсировать дефицит добра, изначально недоданного биологическими родителями. Прямых проблем не возникает, если партнер удовлетворяет эту потребность. Но если нет, допустим при наличии у партнера аналогичного желания или потребности, то возникают систематические конфликты. Обе стороны фрустрированы, причем не имея отчетливого представления о том, что же, собственно, происходит. С позиций теории систем происходит симметричная борьба за комплементарные отношения и не в целях доминирования, а для того, чтобы получать от другого поддержку и уважение. С позиций трансактного анализа каждый «ребенок» пытается навязать другому роль «родителя», со всеми отсюда вытекающими пустыми ссорами. Роль «взрослого» в решающие моменты бывает бессильна, что еще более усиливает фрустрацию.
Eisenstein рассматривает наиболее распространенные примеры «невротического партнерства», например, дочь алкоголика, или сын равнодушной матери, который женится на «холодной» женщине. У обоих будет неосознанное желание поступать лучше, чем соответственно их мать или отец — здесь проблема эдиповой конкуренции. Самое неприятное в подобных желаниях то, что они неисполнимы или неосуществимы, но вместе с тем, от них невозможно избавиться. В результате, взаимоотношения характеризуются выраженной амбивалентностью: стычки и споры вместе, но потребность друг в друге на расстоянии. Глубинная психологическая (психодинамическая) интерпретация чьих-либо трудностей во взаимоотношениях на практике вызывает немало разочарований. Неудовлетворенные потребности и невыполненные желания по отношению к собственным родителям тщательно обсуждались целым поколением специалистов детских служб и детских психиатрических учреждений с родителями проблемных детей. Взаимоотношения с партнером или, соответственно, ребенком часто не становились лучше.
Далее рассмотрим клиническую иллюстрацию, в которой возможно применение гипотезы Van Dijck (см. диаграмму 6—4).

Фредди, 7,5 лет, направлен к педиатру семейным врачом по настоянию матери. Он — младший из двух детей. Отец — водитель грузового автомобиля, в настоящее время болен: предъявляет жалобы фобического характера. Семья проживает в квартире на четвертом этаже.
Причиной направления послужило то, что мать, прочитав что-то, распознала в своем сыне «чудака». Педиатр упоминает в своем направлении следующее:
плохая концентрация внимания; легкая отвлекаемость;
неуклюжая моторика; плохо удаются игры с мячом; поздно сел на велосипед;
быстро появляется тревога и быстрая утомляемость;
соматическое обследование не дает объяснений по поводу наличия упомянутых отклонений (физических аномалий не обнаружено).
Педиатр принимает решение направить Фредди к детскому психиатру. В анамнезе он указывает следующее:
беременность и роды протекали благополучно;
 в возрасте 6 месяцев у ребенка были фебрильные судороги. Кроме обычных детских болезней Фредди перенес паратиф. Каждое инфекционное заболевание его сильно ослабляло.
Гигиенические навыки прививались с трудом: в возрасте 4-х лет чистоплотен днем, а к возрасту 6-ти лет — чистоплотен и ночью.
трудности с моторикой отмечаются родителями с возраста 2-х лет.
в возрасте 4-х лет ЭЭГ-обследование не показывает каких-либо заметных отклонений.
Данные школы:
часто целиком погружается в какие-то мечты, что снижает темп его работы;
изучаемый материал не труден для него;
- почерк угловатый и неровный; моторика тяжелая, занятия физкультурой, а также применение определенных методов тренировки и специальных тренажеров и снарядов, успеха не приносят. По мнению педагога эта неудача связана с недостатком смелости у мальчика;
со своими одноклассниками играет редко и неподолгу; практически не ищет контакта с педагогами.
На первой беседе присутствовала вся семья. Говорит, главным образом, отец. Вопросы вызывают у матери сомнения, после чего отец берет инициативу в беседе на себя. Старший ребенок занят книгой. Фредди ведет себя вначале несколько странно, как клоун в цирке; гримасничает и манерничает при разговоре с ним; очень подвижен. Через некоторое время его поведение нормализуется, возможно потому, что исследователь относится к нему как к человеку с абсолютно нормальным поведением.

Основной вопрос, естественно, касается главной причины обращения семьи к специалисту. Данный вопрос вызывает у родителей колебания — надо ли говорить в присутствии детей, и, похоже, лишь один Фредди может дать точный ответ на этот вопрос. Он пришел, потому что «он не может того, что могут другие дети», и он считает, что это «паршиво». Дети вызывают у него неприязнь, т.к. они его дразнят.
До этого места рассказ типичен. Ранее для такого состояния был бы возможен диагноз «невропатия», в настоящее время такому ребенку ставится диагноз «минимальной мозговой дисфункции». Вопрос условий приемлемости данного диагноза обсуждается в главе 12. Точка зрения автора (см. также главу 3) следующая: у четырех из пяти детей с подобным поведением нет органических церебральных поражений, но есть некоторая уязвимость к напряженным ситуациям, вызывающим тревогу. Семья приглашается на следующую беседу. Родители рассказывают, что поведение Фредди дома трудно управляемо. Он вспыльчив и не слушает, что ему говорят родители. Исследователь/ терапевт отвечает, что ничего противоестественного тут нет — все хотят руководить, но в определенных вопросах руководить должны родители. Он просит мать обеспечить постоянное наблюдение и контроль за трудностями в поведении.
Фредди, между тем, целиком погружен в процесс рисования. С большим количеством деталей он изображает бомбардировщик, сбрасывающий бомбы на горящий дом. Родители сообщают, что дома мальчика занимают насилие и огонь: дома он также устраивает небольшие костерчики. Терапевта интересует, что хочет выразить мальчик своим рисунком: страх перед своей собственной агрессией или что-то еще?
Третья встреча происходит через восемь недель — в составе всей семьи. Мать прекратила наблюдать за вспышками своего сына через 2 дня, но то, что она обнаружила — уже достаточно! При посещении магазинов он бесконечно ныл и хныкал, и мать уговаривала его не плакать, покупала мороженое, и слегка шлепнула. Второй раз были только разговоры и ворчание в адрес матери. Третий эпизод связан с его отказом убрать свои игрушки. Отец сказал, что Фредди должен помогать матери, и это вывело ребенка из себя; в конечном счете игрушки убрал отец...
Терапевт объясняет, насколько важно быть последовательным: «Вы получаете обратный эффект, если вначале держитесь, а затем сдаетесь. Ребенок «обучается», что его хныканье в конечном счете вознаграждается». Терапевт также подчеркивает, что не следует обращать внимание на провоцирующее поведение Фредди, но в то же время полезно отмечать нормальное поведение Фредди. Родители говорят об улучшениях во многих аспектах поведения Фредди как дома, так и в школе, чему они очень рады:
Фредди рисует хороший рисунок: грузовик, а над ним пылает огненный шар... Терапевт интуитивно чувствует, что что-то не так, но выяснить этого не может. Совершенно очевидно, что ребенок хочет по-своему выразить что-то, что он не может высказать словами. В предыдущий раз опасность угрожала дому, теперь — отцу (который работает водителем грузовика).
Допустимо, что рисунки являются иллюстрациями девиантного поведения Фредди. Гипотеза «минимальной мозговой дисфункции» не может объяснить содержания информации.
Четыре недели спустя родители не отмечают никаких улучшений. А Фредди рисует бомбардировщики, сбрасывающие бомбы.
На следующую встречу семья не явилась, не поставив терапевта в известность заранее. Им послано письмо, и назначена новая встреча. Тогда выясняется правда: отец несколько недель назад ушел из дому. Мать чувствует себя очень спокойно. Она говорит то, что отрицала ранее: в течение нескольких лет в семье были проблемы и что муж уже уходил раньше, но тогда она приняла его обратно «из жалости». Теперь, по ее словам, она решила довести развод до конца. Одна из проблем была — пьянство. Бросается в глаза, что оба ребенка очень веселы и рисуют картинки с изображением дома с большим количеством цветов. Летящий самолет уже больше не бомбардировщик, он несет рекламный транспарант, на котором начертаны имена детей!

Данный случай иллюстрирует некоторые аспекты, имеющие важное значение для исследования и лечения:

  1. Девиантное поведение Фредди носит сигнальный характер. Это было как «общий знак опасности», так и своего рода криптограмма, скрытая информация для исследователя/терапевта. Сигнал, заложенный в девиантном поведении, не был понят, и тогда вторично информация поступила через рисунок. Она также не была понята, и тогда последовала аналогичная информация с теми же тенденциями. Такая модель характерна. Если определенный симптом или определенный вариант поведения регулярно повторяется, то это может означать, что лицо, которому данная информация предназначена, к ней слепо и глухо.
  2. Поведение Фредди представляет собой часть определенной последовательности. Здесь читатель может совершенно отчетливо увидеть разницу между интерпретациями теории обучения и теории систем. С позиций теории обучения нежелательное поведение Фредди систематически (хотя ненамеренно, как мы полагаем) закреплялось родителями. Если исходить из этого предположения, то было бы логично лечить нарушения поведения у Фредди совершенно конкретно, путем блокировки использованных моделей закрепления. Хотя именно это и попытался сделать терапевт в самом начале. Такой подход оказался безуспешным по двум причинам: а) мотивация родителей в отношении совета о последовательности их действий на практике не была достаточно сильной; б) предпринятые родителями шаги не принесли положительного эффекта (в изменении поведения Фредди в лучшую сторону) и, таким образом, родители не получили соответствующего закрепления от своего сына предпринятых попыток изменения его поведения.

Третье объяснение неудачи при данном подходе предлагает уже не теория обучения, а теория систем. С этой точки зрения поведение Фредди — это часть морфостатического механизма, задача которого — отвлечь родителей от ссор, которые угрожают существованию семейной системы. С этих позиций очевидно, что родители интенсивно занимаются проблемами своего озорного ребенка, но успеха на этом пути ждать не приходится!

  1. Следующий вопрос: осознает ли сам ребенок свои намерения? Но этот вопрос выходит за рамки теории систем. Это логичный вопрос с психодинамических позиций. С этой точки зрения нарушения поведения у Фредди следует рассматривать как проявление тревоги. Естественно, что ребенок осознает опасность развода родителей, и это вызывает у ребенка тревогу, напряжение и плохое настроение. Негативно окрашенное внимание родителей в форме упреков и наказаний делает его еще более несчастным. Маловероятно, что Фредди понимает, что он сознательно и намеренно вызывает на себя гнев родителей, то есть он не осознает свою стратегию (функцию плохого поведения мальчика, направленного на спасение семьи). Родители в напряжении и состоянии фрустрации, и потому не реагируют на Фредди адекватно, поведение же Фредди по мере нарастания напряженности в семье становится более хаотичным и нервозным. Поэтому понятно, почему с уходом из дома отца мальчик стал спокойнее.

Окончание этой истории таково:
Шесть недель спустя мать позволяет вернуться ушедшему отцу. Вскоре после возвращения в семью отца поведение Фредди переходит на старый, внушающий опасения, уровень. Он совершенно ясно принимает на себя свою «обязанность». В данный момент родители не расположены к беседам с терапевтом, но вместе с тем терапевт историю не закрывает. Они появляются через полгода с просьбой продолжить лечение Фредди, психотерапевт ставит условие: параллельно терапии мальчика родители будут лечиться у другого психотерапевта на предмет супружеских взаимоотношений, и это условие было принято. Терапевт объясняет, что поведение Фредди — это «барометр» напряженности семейных взаимоотношений, и проблему надо решать с двух сторон. После этого дела у Фредди идут хорошо как в школе, так и дома. Проблем с поведением больше нет, но он говорит, что боится, если матери нет дома (например, если она ушла в магазин). Символическое и прямое значение в данном случае конденсируется в утверждение, которое он должен себе повторять очень серьезно: «Я уверен, что моя мама меня любит и поэтому она обязательно вернется».
На психотерапию с ребенком понадобилось очень немного времени. Что касается супружеской терапии, то она продолжалась несколько дольше.
Психопатология родителя (ей). В Нидерландах система психиатрической помощи делится на три части: 1) психиатрическая помощь взрослым; 2) психиатрическая помощь пожилым и 3) психиатрическая помощь детям и подросткам. Если у взрослого человека появляются какие-то проблемы и расстройства, с которыми он изначально обращается к семейному врачу, а впоследствии получает направление к специалисту, то специалист работает со взрослыми пациентами и не имеет достаточной подготовки в области детской и подростковой психиатрии. В значительном большинстве случаев специалист беседует со взрослым пациентом и его/ее супругой(ом), а дети не приглашаются вообще.
Иногда задаются поверхностные общие вопросы о детях, но внимание специалиста сосредоточено на взрослом. Лишь в ситуациях, когда с самого начала ясно, что с ребенком или подростком что-то неладно, то есть нарушено функционирование ребенка дома и/или в школе, то ребенок может быть направлен к специалисту в области детской и подростковой психиатрии, а таковыми являются детские и подростковые психиатры, психологи, педагоги и социальные работники.
Конечно, существует опасность, что при работе с ребенком из поля зрения может выпасть проблема родителей, и наоборот, упущены расстройства у детей при лечении родителей во взрослой сети.
Родители могут «заболеть» от своих детей, но с другой стороны дети могут «заболеть» от своих родителей. Существуют семьи, где все «болеют» друг от друга.
Следует принять во внимание нижеперечисленные психические расстройства у родителей:

  1. неврозы характера. Rosenthal (1962) говорит о непоследовательной и амбивалентной матери:

а)        испытывающей чувство вины при строгом обращении со своим ребенком или его наказании;
б)        отчетливо проявляющей амбивалентность по отношению к своему ребенку;
в)        опасающейся, что у нее ничего не выйдет;
г)        извиняющейся за причиненное наказание;
д)        с рационализацией типа: «Я все пробовала, но ничто не помогает» или «Я пробовала с ним поговорить, но он не слушает»;

  1. личностные расстройства;
  2. алкогольные проблемы;
  3. психотические синдромы: острые и хронические.

Следует иметь в виду, что отсутствует какая-либо четко очерченная модель или простая связь между выраженностью психопатологии у родителей и выраженностью последствий у детей, правда с повышенным риском (см. глава 3). «Что врожденное («природа») и что приобретенное («воспитание»)?»

  1. это тот вопрос, на который практически невозможно ответить в каждом конкретном случае. Вместо общих рассуждений автор хотел бы предложить историю болезни, которая иллюстрирует диагностику и подходы к лечению, последовавшему после обращения за помощью взрослого. Ребенок появляется в поле зрения врача на более поздних стадиях. В ходе дискуссии проясняются некоторые учебные моменты.


 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »