Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Специфические проблемы семьи - пример 2 - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Супружеская пара Ван Доорн направлена к психиатру семейным врачом по поводу семейных проблем, в которых большое значение имели бредовые идеи. Муж — сорокалетний бухгалтер, жена

  1. сорокалетняя домашняя хозяйка; имеют дочь девятнадцати лет, которая два года назад покинула родительский дом, и сына десяти лет.

На первой беседе жена говорит о том, что у мужа есть другая женщина, что он отравляет ее пищу и что он — «садист по отношению к ней и ее ребенку».

 На последующих занятиях по супружеской психотерапии ее позиция неизменна: «У моего мужа есть другая женщина»; точка зрения мужа такова: «Моя жена психически больна». Эта ситуация сохраняется в подобном виде в течение трех месяцев, постепенно ухудшаясь. У г-жи Ван Доорн не проявляются какие-либо психические расстройства, помимо бредовых идей. Что касается г-на Ван Доорна, то это человек с высокими моральными принципами и идеалами, но его импульсивность делает его напряженным и вспыльчивым. Он всякий раз приходит в бешенство, слыша обвинения своей жены, что она в свою очередь интерпретирует как доказательство вины.
Заключение: Очевиден диагноз «патологический бред ревности». Рабочая гипотеза терапевта: бред играет большую роль в возникновении серьезных семейных конфликтов и снижении полового влечения, а обвинения являются эффективным средством, позволяющим выставить супруга в ином свете. Так низко пасть, при его-то моральном превосходстве!
На основании данной рабочей гипотезы была начата директивная супружеская психотерапия, с элементами конгруэнтности и парадоксальности. В определенный момент оба супруга получали также транквилизаторы, так как их отношения выходили из-под контроля. Обсуждался вопрос временного проживания врозь, но эта идея встречала активное сопротивление со стороны мужа и он сильно расстраивался. Через некоторое время бредовые идеи стали более систематизированными. У нее появляется убежденность, что в их дом проникли какие-то мужчины, что они — гомосексуалисты и живут в туннелях под ее домом. Она также считает, что у ее мужа есть два двойника, которые как две капли воды похожи на мужа. Муж приходит к выводу, что его жена — шизофреничка. В какой-то момент он высказывает озабоченность по поводу сына, которого зовут Фриц. Мать спит рядом с Фрицем, чтобы защитить сына от двойников отца, и наказывает ему в ее отсутствие класть ее вещи в полиэтиленовые пакеты, чтобы к ним не мог прикасаться отец. Оба родителя согласились привести с собой сына.
Фриц оказывается бледным мальчиком десяти лет с многочисленными жалобами на боли в желудке. Особенно он страдает от болей в школе, когда опасается наказания от своего учителя. Он часто пропускает занятия в школе и остается дома, так как мать укладывает его в постель при малейших жалобах на боль и думает, что сын болен. При обсуждении идей матери оказывается, что Фриц соглашается с матерью и не понимает, кому верить: матери или отцу.
Если мы обратимся к диаграмме 6—4, то место Фрица будет во второй колонке. Между тем, его жалобы становятся подострыми и развиваются в сторону субхронических Основная мысль тем не менее ясна: «Помогите мне, меня что-то беспокоит, что-то, что я не могу переварить», или, как говорят в Нидерландах: «Весь мой страх ушел в желудок», а также: «Я должен следить за домом, и поэтому я не могу ходить в школу, иначе может случиться какое-то несчастье».
Жалобы приобретают последовательность. С точки зрения теории обучения имеет место отчетливое закрепление, так как мать оставляет мальчика дома. Более значимой представляется точка зрения с позиции теории систем: Фриц таким образом может лучше присматривать за матерью и дневное время будет для нее безопасно — это часть морфостатической модели. Эта последняя гипотеза становится еще более вероятной, так как никакие советы не могут заставить мать послать Фрица в школу, когда тот предъявляет жалобы на боли в желудке. Она уверена, что сын болен. Терапевт предлагает направить мальчика в детскую больницу для тщательного обследования. Родители дают на это свое согласие.
После того, как Фриц направлен в больницу, мы продолжаем семейную психотерапию. Сын говорит, что бросает все это и не будет пытаться что-либо делать в отношении этих людей, живущих в подземелье, но тем не менее, он думает, что они реально существуют. Терапевт говорит, что слова матери не следует интерпретировать буквально: «У каждого есть хорошие и плохие стороны, и твоя мать запрятала свои плохие мысли под землю, и они превратились в нечто вроде призраков». Пребывание Фрица в больнице используется для уточнения диагностики. Физическое обследование нс выявило оснований для жалоб, но в целом очевидно, что с Фрицем что-то не так.
Психодиагностическое обследование сосредоточено на двух вопросах:
а.   в каком направлении и в какой степени имеется угроза развитию мальчика?
б.   каков оптимальный план лечения в данном случае?

Полезной в данном случае оказывается методика взаимного рассказывания Гарднера (Gardner, 1971; Oudshoom, 1977, 1979).
Некоторые рассказы приводятся здесь почти полностью, а некоторые — в сокращенном виде. Делается это с целью продемонстрировать возможности данной методики, отражающей семейную систему в том виде, как она воспринимается ребенком.
Автор также предлагает несколько ответных историй, как того требуют правила игры, которые в конкретном случае Фрица выполняли функцию лечения методом проб: наблюдая эффект, произведенный ответной историей, терапевт может сделать точные выводы о глубине психопатологии и возможностях лечения. При применении методики рассказывания мы разыгрываем ситуацию подготовки радио- или телевизионной программы, поэтому обычно используется магнитофон или видеомагнитофон.
Терапевт начинает первый рассказ примерно так: «Девочки и мальчики Нидерландов, Бельгии и Люксембурга! С Вами специальная радиостанция «Рассказчик», и сегодня мы прослушаем рассказ Фрица, который он придумает прямо здесь. Далеко отсюда, за горами, за морями жил-был...»
Фриц: «Принц, по имени Вильям, и это был очень хороший принц, который дал людям много работы. А в соседней стране его отец поссорился с другим королем. Между двумя царствами лежала черная вода, и ни один из них не осмеливался перебраться через эту воду. А потому установили по берегам пушки и начали стрелять друг в друга».
Терапевт: «Кто-нибудь пострадал?»
Фриц (печально): «Да, и тогда их сбрасывали в черную воду. Кроме самого короля и принца (они не пострадали). Принцу Вильяму захотелось попасть в эту страну, потому что люди там были очень бедны, за исключением короля, и он хотел дать им денег. У него был друг в этой стране — сын короля, и его друг зажег огонь на берегу. Таким образом принцу Вильяму стало ясно, куда плыть. Он поплыл к противоположному берегу, но когда он проплыл полпути, какой-то солдат задул свечку, и принц потерял направление. На следующий день какой-то рыбак забросил свою сеть и выловил принца Вильяма, который был уже мертв (опять очень печально). И тогда принц Ян повредил пушки, и война прекратилась».
Терапевт: «А как эти двое познакомились?»
Фриц: «Однажды принц Вильям путешествовал по этой стране. Король оказался очень враждебным и хотел захватить принца и потребовать за него выкуп. Тогда его сын помог принцу выбраться, и это послужило причиной ссоры между двумя королями».
Итак, перед Вами незамысловатая история, которая содержит в себе проблемы семьи Ван Доорн. Чтобы как следует понять рассказ, надо сначала идентифицировать действующих лиц. Наиболее очевидно, что принц Вильям — это Фриц; король — отец принца Вильяма — мать Фрица; принц Ян — это опять Фриц (в рассказах и снах одного и того же человека могут представлять несколько действующих лиц, так же, как одно действующее лицо может представлять нескольких). Ясно, что принц Вильям и принц Ян идентифицируются одинаково и преследуют одни и те же цели. Из истории мы можем узнать совсем немного о короле, отце Вильяма, но отец Яна (отец Фрица?) — лицо враждебное, которое хочет сделать Вильяма заложником и использовать его в качестве пешки, чтобы получить что-либо от другого короля. Мог ли ребенок подобрать более подходящий символ, чтобы охарактеризовать зияющую пропасть между своими родителями, чем «черная вода», через которую не переправиться! Они стреляют из пушек, причем главные герои остаются в живых, а среди убитых оказываются их люди и солдаты. Это означает, что на настоящий момент отец, мать и сам Фриц выжили, но что-то в них потеряно, во всех трех, и Фрица это серьезно беспокоит.
Сын как бы делится на две части и переживает, насколько трудно добраться до другого берега и как велика опасность. При попытке Вильяма перебраться к Яну его убивают. Необходимо помнить, что по вине отцов (отца принца Яна) утонул принц, причем, добравшись до берега отца, он намеревался сделать ни больше ни меньше, как провести подрывную акцию против короля, эксплуатирующего своих крестьян. (Отец Фрица — дьякон протестантской церкви!)
Несмотря на то, что Вильям за планы своей жизнью, главный герой выживает в этой драме в образе Яна, который продолжает главное дело — закончить войну путем приведения в негодность оружия отцов. Очевидно, что на этой стадии Фриц на 100% занимает сторону матери и воспринимает отца как фигуру чрезвычайно опасную.
Четыре дня спустя Фриц рассказывает следующую историю (приводится сокращенно): «Действие разворачивается в будущем, где существует некий глава, у которого есть свои солдаты, свое оружие и свой транспорт, и жители, у которых нет ничего и которых жестоко угнетают. Затем сын этого главы уезжает на каникулы, и до того времени все было нормально (людям многое разрешалось), но по его возвращении отец приказал уничтожить все самолеты и все машины, принадлежавшие жителям. Сын главы вместе с парой друзей начал тайно выводить из строя оружие отца и ремонтировать самолеты. Затем он поднимает восстание, и солдаты его отца ничего не могут сделать. Затем глава сдается, и они продолжают жить мирно, без всяких войн и т. д.».
Терапевт: «Где была жена главы?»
Фриц: «Он ввел ей какое-то снотворное средство, и она проспала все это время. Затем сын дал ей противоядие, и она проснулась».

Терапевт: «Это фантастическая история! А моя история такова: В этой дальней стране был глава, который всем руководил. Конечно, у него была жена, много сыновей и несколько дочерей: двадцать один сын и шесть дочерей. Если бы сыновей спросили: «Что вы думаете о вашем отце?», то они бы ответили: «О, он может быть очень суровым, вспыльчивым, потому что недавно мы пошли кататься на самокатах, но ему показалось, что мы едем чересчур быстро, и он в бешенстве переломал все самокаты». Другой сын рассказал бы нечто подобное. Они считают, что их отец — тиран, очень жестокий и злой. Но тот же глава был очень милый человек, когда он не был возбужден, тогда они считали, что он — лучший отец в мире. У него была жена, которая была очень больна. Большую часть времени она находилась в постели, но когда ей становилось лучше, она провожала детей в шкалу и т. д. Она была очень хорошей матерью, но когда она болела, она ничего не могла сделать. Кроме того, ока также была испугана. Она обычно говорила: «Вам нельзя этого делать, это очень опасно!» А сыновья и дочери думали: «Ну, опять она ноет!» Затем сыновья уезжают в летний

лагерь и по возвращении слышат, что их игрушки конфискуют, как и у всех остальных детей в этой стране. Но сыновья говорят: «Нет!» И они все вместе идут к отцу. У некоторых нс хватает смелости, но старший говорит. «Ерунда! Это уже слишком, в конце концов это наши вещи. И он, конечно, был прав».
Фриц: «Угу...»!
Терапевт: «Итак, все они собрались, пошли к отцу и сказали ему, что хотят с ним поговорить. Отец никогда нс сталкивался с такой определенностью намерений у своих сыновей, и ему пришлось их выслушать. Сыновья сказали, что он им очень нравился, когда вел себя нормально, но они не приемлют никакой несправедливости с его стороны. На это глава заметил: «Какие серьезные у меня сыновья» (потому что старшему был уже 21 год), и ему пришлось «проглотить» их слова, так как он почувствовал, что они его уже больше не боятся. Время от времени он высказывал свое недовольство в резкой форме, но это случалось очень редко. Так они стали больше уважать друг друга. Вот такая история».
В целом, история, рассказанная Фрицем, была на ту же тему, а это — основная модель в методике взаимного рассказывания: тема возобновляется снова и снова, до тех пор, пока нс находится удовлетворительный ответ, который может быть использован ребенком в дальнейшей жизни. Отец опять изображается в рассказе в роли угнетателя; мать практически самоустраняется, да и все происходит в период, когда сын уезжает на каникулы. До этого момента все было нормально: пока сын рядом, ничего плохого не происходило. Это очень важная информация из уст мальчика, который все чаще и чаще не ходит в школу! И каковы будут последствия госпитализации? Сын в этой истории выступает в роли ангела-хранителя: он выводит из игры своего отца (это означает агрессивные стороны, «оружие и солдаты») и вылечивает мать.
Нереалистичное решение. Именно поэтому автор рассказывает ответную историю, предложенную вашему вниманию. И хотя такое решение не будет использовано немедленно, но тем не менее это — решение, которое может быть применено в будущем, когда сын повзрослеет. На данный момент рассказчик предоставляет сыновьям возможность примириться друг с другом, а это вспомогательное средство для введения амбивалентности. Рассказчик идет значительно дальше и выражает свое мнение через старшего сына (подразумевается, что старший сын прав). Эта информация достигает Фрица, что подтверждает его одобряющее бормотание. Кроме того, из ответного рассказа ясно, что отрабатывается одна тема (в данном случае: противостояние отцу), а остальные темы опущены (ангел-хранитель матери). Здесь все определяет выбор терапевта; другой специалист мог бы выбрать иную тему для своего рассказа Выбор хорошо продумывается, и терапевтическая информация содержится и проявляется во всех рассказанных историях:
а.   родителям следует разрешить свои проблемы, они нс могут этого сделать и не хотят,
б.  следует внутренне самому развиваться, расти, становиться жестче. Третьим элементом будет следующий:
в.  следует отделиться от родителей. Но это преждевременно для мальчика десяти лет. Все равно это случится (как мы увидим далее).
Так как Фриц в своем последующем рассказе заставляет сыновей разрешать конфликт между родителями (крестьяне ссорятся по поводу земельного участка), терапевт в ответной историк решение конфликта находит с помощью земельной комиссии, которая разрешает спор и т. д.
В истории, рассказанной Фрицем, некий герцог посылает своих сыновей и вооруженных воинов к дракону. И все до единого были съедены драконом. В конце концов он посылает младшего сына, и тот побеждает дракона, возвращается со всеми награбленными драконом сокровищами и раздает их бедным крестьянам. Король назначает его наследником престола
В ответной истории погибает пять сыновей, а младший говорит, что не видит смысла в борьбе с драконом. В конечном итоге герцогу приходится все делать самому...
В легендах и сказках дракон является символом разрушающей агрессии и/или скрытого гнева (из ноздрей идет дым, но этот дракон не извергает из пасти огонь). Таким образом, отец Фрица разбит на два образа: герцога и дракона (у матери образ мужа расщепляется на мужа и двух двойников!).
Госпитализация приносит следующие положительные эффекты: а) индуцированные бредовые идеи у Фрица исчезают (к сожалению, у матери это происходит в значительно меньшей степени); б) он ведет себя более уверенно и с большим чувством собственного достоинства; в) он воспринял предназначенную для него терапевтическую информацию и начинает отходить от сверхценной идеи о собственной ответственности за решение проблем своих родителей.
Еще находясь в больнице, Фриц начал ежедневно посещать занятия в школе, так что сейчас он из больницы выписан. У семейного врача, у психотерапевта и у директора школы были сильные сомнения, но они решили предпринять последнюю попытку сохранить данную семью и продолжить лечение.

Какое-то время все идет хорошо: Фриц регулярно посещает школу, он делает там сравнительные успехи в учебе, у него нет болей в желудке, в то время как мать предана своим бредовым идеям. Удивительно, что оба родителя активно содействуют. Объяснение следующее: здравый смысл подсказывает им, что это последний шанс: для сына — остаться в семье; для матери — предотвратить госпитализацию; для отца — не потерять сына и жену.
В конечном счете — это невозможно, все возвращается на круги своя: Фриц пропускает школу остается дома, мать опять вплетает его в свои бредовые идеи, направленные против отца, который становится еще более лабильным и беспомощным. Затем Фриц отселяется из семьи, т.к. родители не могут оказать необходимого содействия.
В период, когда «зреет· юридическая мера выведения ребенка за пределы семьи, мальчик рассказывает историю, которая очень хорошо отражает его «эдиповы страдания: «Жила-была герцогиня, у которой был сад, полный цветов, красных цветов. А у герцога в том же саду были лиловые цветы. И прилетел целый рой пчел, которые не разбирали цвета цветов. И вот появились новые цветы, которые с одной стороны были красные, а с другой — лиловые — и это было результатом опыления (ясно, что это известно из уроков биологии в школе). Герцог очень рассердился на то, что сделали пчелы, т.к. он был не в очень хороших отношениях с герцогиней. Он хотел срезать все цветы красного цвета и двойной красно-лиловой окраски. Но его ножницы сломались, и тогда он взялся за топор. Но топор тоже сломался, и тогда он окружил красно-лиловые цветы канавой, в которую он хотел скатить бочонок с порохом. Но бочонок с порохом выкатился из приготовленного для него места и разорвался рядом с герцогом. А потом приехала королева и собрала все цветы. Вот и все».
Терапевт: «Это замечательная история. А теперь я расскажу тебе свою ответную историю: Тот герцог и та герцогиня — оба ухаживали за своими собственными цветами. И лишь в случае отсутствия одного из них другой брал на себя заботу о цветах супруга. И, конечно, вполне естественно (ведь пчелы есть пчелы), что они переносили пыльцу с одного цветка на другой. И появились в саду совершенно необыкновенные цветы: они переливались тремя цветами: лиловым, красным и ярко- желтым. Это были очень красивые цветы, похожие на тюльпаны. В сад часто приходили дети и спорили, какие цветы красивее. И у самого герцога тоже были сомнения; он не мог для себя решить, какие же цветы лучше: лиловые или лилово-красно-ярко-желтые. Красные ему не нравились в любом случае. Наконец он собрал букет из лиловых и лилово-красно-ярко-желтых цветов. И туг он подумал: «А откуда взялся желтый цвет?» Тут уж ничего не поделаешь с цветами: в чем-то они напоминают одних, в чем-то других, но много в них и своего собственного. Герцогиня также нарезала букет из красных и лилово-красно-ярко-желтых цветов. Таков мой рассказ».
Это была последняя «эдипова» история, рассказанная Фрицем. На первый план вышли другие темы, где основная роль отводилась не родителям и где главная фигура игры изобретает различные средства передвижения (в том числе ракеты) для путешествий. Я это расценил как благоприятный признак. Он понимает, что ему надо отойти от семьи, и он пытается справиться со своей тревогой.
В данном случае весь процесс терапии складывался из пяти фаз:

  1. направление к врачу матери с бредовыми идеями;
  2. последовал десяток терапевтических сеансов в амбулаторных условиях с применением директивной реляционной терапии и фармакотерапии;
  3. затем на сеанс амбулаторной семейной психотерапии приглашается ребенок;
  4. ребенок госпитализирован, с ним проводится индивидуальная психотерапия и кроме того, проводится семейная психотерапия, но с меньшей частотой. Через какое-то время ребенок выписывается из больницы и ежедневно посещает собственную школу!
  5. после выписки из больницы продолжается амбулаторная семейная психотерапия;
  6. в конечном итоге ребенок изымается из собственной семьи и помещается в заместительную семью, т.к. семья возвращается к ранее существовавшей модели.

Диагностика:

  1. Клинический психиатрический диагноз: у матери параноидный бред, у Фрица — индуцированный бред, функциональные (психогенные) соматические жалобы (см. главу 10) и школьная фобия.
  2. Диагноз психиатрического развития: опасность остановки развития — эмоционального, социального и образовательного — на витальном уровне.
  3. Психодинамические (семейные) аспекты:

а)   эдипова конкуренция Фрица с отцом, чувство вины и страх наказания (смерть или кастрация от пушечной стрельбы, ножниц, топора и пороха);
б)   конфликт лояльности к отцу и матери.

  1. Диагноз с позиций теории коммуникации: жалобы Фрица являются сигналом опасности:

а)   для него самого;
б)   для всей семьи.

5. Диагноз с позиций теории систем: его жалобы выполняют морфостатическую функцию с целью избежать опасности разлуки и других несчастий; он пользуется своими жалобами, чтобы как можно больше оставаться рядом с матерью и отвлечь родителей от ссор и споров.
Такая позиция известна в литературе как «парентификация»: Фриц считает себя защитником матери и рассматривает эту свою обязанности как более важную, чем собственное развитие. После изъятия Фрица из семьи он развивался умеренно, но в его собственном доме семейная ситуация нс изменилась.

Обсуждение данного случая:

  1. В случае с семьей Ван Доорнов процесс лечения с 1-й по 4-ю фазу был сосредоточен в одних руках. Данная семья и данный терапевт «выдержали» друг друга, но обычно подобное лечение проводится двумя терапевтами. Конечно, нельзя недооценивать слабые стороны и такой практики: чтобы справиться с задачами терапии, терапевты должны иметь хороший рабочий контакт друг с другом и регулярно обсуждать терапевтическую тактику.
  2. Индивидуальная психотерапия с ребенком вызвала два следствия:

а)  с точки зрения перспектив развития ребенок обучается возможностям позаботиться о себе и своем развитии, которые могут быть использованы одномоментно или затем в будущем (т.н. феномен «спящего»);
б)  ребенок находит аудиторию для своих забот и проблем и приобретает идеи, которые помогают мальчику оказать положительное воздействие на свое окружение. И здесь дело не только в улучшении адаптации, но также и в активном влиянии на других. Причем индивидуальное лечение всегда проводилось в рамках опосредованной семейной терапии (см. также Montalvo & Haley, 1973).

  1. Детская амбулаторная психотерапия должна в принципе применяться в сочетании с прямыми контактами с семьей или родителями. Гарантируется конфиденциальность бесед ребенка с терапевтом, это означает, что материал, излагаемый ребенком в ходе терапии, не должен использоваться в сеансах семейной психотерапии, если на это не получено согласие ребенка. С другой стороны, сам терапевт ни в коем случае не должен давать обетов молчания в отношении тех «секретов», которые рассказывают родители. Эти правила должны быть оговорены с родителями и с ребенком до начала терапии.
  2. В имеющейся литературе авторы расходятся в мнениях о показаниях для семейной психотерапии и индивидуальной психотерапии, причем мнения терапевтов часто определяются собственной ориентацией, а не специфическими проблемами пациентов. Моя точка зрения по данному вопросу будет обсуждаться в следующей главе.
  3. Вопросы госпитализации и изъятия ребенка из семьи будут обсуждаться в главе 18.

ЛИТЕРАТУРА

Dijck R. van//Directieve Therapie-2 / Red. van K. van der Vclden. — Deventer, 1980.
Eisenstein V. (eii.) Neurotic Interaction in Marriage. — New York, 1956.
Gardner R. A. Therapeutic Communication with Children: The Mutual Storytelling Technique. — New York: Science House, 1971.
Geertz C. (1973). Цит. no: Van der Velden A Van der Hart (1983).
Hoffman L. //Changing Families / Ed. by J. Haley. — New York, 1971.
Lange A., van der Hart O. Gcdragsvcrandering in eezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1979.
Lange A., van der Hart O., Lange A. Gedragsvcrandering in gezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1985.
Montalvo B., Haley J.//Family Process. — 1973. — Vol. 12. — P. 227—244.
Oudshoom D. N.//Directieve Therapie-1 / Red. van K. van der Velden. — Deventer, 1977.
Oudshoom D. N.//Kinder- cn Jeugdpsychothcrapie / Red. van A. Cools, D. van Herwerden. — Deventer, 1979.
Richter Η. E. Het gezin als patient. — Utrecht: Spectrum, 1971.
Rosenthal M. J.//Am. J. Orthopsychiat. — 1962. — Vol. 22. — P. 637—644.
Velden K. van der, van der Hart O. Eclectische psychotherapie en de psychiatrie: het voorbeeld van de directieve thcrapie (een korte typering op verzoek van de Staatssecretaris van Voiksgezondheid). — Staatsuitgeverij, 1984.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »