Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Ослабление семейных связей - проблемы - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Как же нам практически расположить все проблемы или неблагоприятные факторы вокруг направленного к нам подростка?
Мы последуем нашей стратегической модели (схема 5—1):

  1. Диагностика и классификация клинических синдромов.
  2. Диагностика и классификация длительно наблюдающихся расстройств.
  3. Данные соматического развития и соматическое состояние в настоящее время.
  4. Данные о развитии
  5. первичных функций;
  6. когнитивных;
  7. эмоциональных;
  8. психосексуальных;
  9. психосоциальных.
  10. Оценка психических функций. Здесь рассматривается подлинный «возраст» когнитивного, эмоционального, социального развития подростка (здесь возможен большой диапазон вариабельности), типичный механизм защиты (см. главу 9), а также ситуация отделения и индивидуализации в семье.
  11. Оценка семьи. Здесь «опорные точки» следующие:

а.    Психопатология у родителей.
б.   Распад семьи, развод, смерть и другие специфические проблемы.
в.   Типология взаимоотношений в браке. Этот параметр имеет парный аспект (как супружеская пара) и триадный аспект (как родители по отношению к детям или другим лицам). К. West (1981) предложил очень простую классификацию проблем, возникающих во взаимоотношениях родителей:
Категория А: отсутствие значимых споров или разногласий.
Категория Б: разногласия прямо связаны с проблемами направляемого подростка; в других областях отсутствуют значимые споры или разногласия.
Категория В: неприкрытые противоречия, не связанные с проблемами подростка, но затрагивающие многие вопросы, лежащие в основе брака.
Категория Г: не явные, а несколько завуалированные разногласия, которые можно выявить только косвенным путем; при первой встрече конфликт не вскрывается.
Данная классификация не только имеет значение для формирования гипотезы, но также и оказывает непосредственное влияние на программу лечения. Так, при наличии у родителей трудностей во взаимоотношениях, относимых к категории Б, мы сталкиваемся с серьезными расхождениями во мнениях по поводу выбора правильной линии поведения по отношению к своему сыну или дочери, поведение которых начинает более или менее не вписываться в общепринятые рамки. В принципе важно, чтобы взрослые пришли к какому- то единому мнению, и вполне вероятно, что они нуждаются в посторонней помощи. Если становится ясным, что разумное решение недостижимо, терапевт должен задать себе вопрос, не относятся ли взаимоотношения родителей к категориям В или Г. При категории В несчастный подросток может оказаться под перекрестным огнем родительского конфликта. Возможен другой вариант: один из родителей опирается на него в открытой коалиции против другого родителя. В связи с наличием глубинных конфликтных взаимоотношений между родителями, здесь практически невозможно выработать какую- либо конструктивную линию в отношении ребенка (детей). При взаимоотношениях категории Г у терапевта или исследователя создается впечатление, что симптомы и трудности поведения у подростка должны отвести внимание от супружеских или каких-то других проблем, существующих между родителями или в данной семье. Идет процесс усиления изменений в сыне или дочери — параллельно с процессом ослабления изменений в других плоскостях (см. главу 6). Конечно же, такая точка зрения не устраивает родителей и других членов семьи при попытке объяснения со стороны терапевта.

г.   Характеристика коммуникации.

Мы считаем девиантной такую коммуникацию, при которой взрослые обмениваются информацией в форме, непонятной, неясной, непоследовательной и странной для детей. Таким образом, коммуникация становится неэффективной и может вызвать у ребенка чувство неуверенности и замешательства (Singer & Wynne, 1965, 1967; Jones, 1977).
д.  Характеристика эмоционального равновесия: например, соотношение позитивной и негативной информации. Первая (позитивная) подтверждает подростку любовь к нему родителей и способствует росту его самооценки; негативная информация имеет обратный эффект (Beachel et al., 1969). Последнее может достигаться следующим образом:

  1. С помощью необоснованной и огульной критики: «Ты никогда не ведешь себя как следует» или «Ты всегда думаешь только о себе и ничего не делаешь для других».
  2. Атрибуцией негативных мнений и мотивов: «Ты нас не любишь», или «Ты о нас совсем не думаешь», или «Тебе нравится устраивать этот хаос».
  3. Индуцированием чувства вины: «Твой отец работает ради нас до изнеможения, а что делаешь ты!» или «Твоя мать совершенно не в себе, и это — твоя вина!»

С помощью одностороннего зеркала или видеозаписи мы можем не только сосчитать такого рода информацию в ходе семейной беседы (Doane, West et al.), но иметь возможность наблюдать невербальную коммуникацию и проявления одобрения или неудовольствия среди разных членов семьи.
Тема отделения/индивидуализации всегда предполагает обращение к вышеперечисленным «опорным точкам» оценки семьи. Могут возникнуть вопросы:
при (а): Имеется ли у родителя(ей) психическое заболевание; каково его влияние на процесс отделения/индивидуализации ребенка?
при (б): Если имеет место развод, болезнь, смерть или другие специфические проблемы семьи, то как это влияет на процесс отделения/индивидуализации?
при (в): В какой степени тема отделения/индивидуализации связана с конфликтами между родителями и как они с ними справляются?
при (г): Какова позиция родителей в отношении процесса отделения/ индивидуализации: «за» или «против», или их сигналы неясны и противоречивы?
при (д): Упрекают ли взрослые ребенка в связи с процессом отделения/ индивидуализации, что связано с формированием у подростка чувства вины; во многом ли они ему чинят препятствия или останавливают; или же они на словах — «за», в то время как интонация и жесты свидетельствуют о противоположном?
Данная глава посвящена взаимоотношениям подростка с его семьей и потому уделяет основное внимание уровню 2 системной модели, излагаемой в данной книге. В других главах внимание будет уделено другим уровням. В повседневной практике крайне редко вся проблематика сосредоточивается на одном уровне, не оставляя материала для других уровней. Это еще раз отчетливо проявилось, когда я стал разбирать свой архив в поисках конкретных материалов. Здесь я бы хотел представить описание случаев из практики на тему обсуждаемого нами предмета — отделения/индивидуализации, но, тем не менее, во всех последующих главах будет продолжать звучать тема семьи.

Херрит находится на пороге пубертата. Он — младший из трех детей; старший брат в течение последних шести месяцев отбывает военную службу, сестра учится на медсестру и находится на практике в больнице в другой провинции. Херриг очень скучает по обоим. Отец мальчика — помощник мясника. Он любит ходить вместе с сыном на рыбалку. Мать — болезненная женщина, перенесшая несколько различных операций, которая несколько лет живет под страхом онкологических заболеваний. На момент направления мальчика она уже в течение нескольких месяцев находится в больнице в связи с трудностями питания, и неясно, когда она вернется домой. Таким образом, с мальчиком приходит один отец, который рассказывает, что Херрит был всегда сильно привязан к своей семье, но больше всех — к матери.
Семья проживает в небольшой деревушке. Четыре месяца назад Херрит оставил местную школу и поступил в техническую школу нижней ступени в городе. Он достаточно ‹‹тихий» учащийся с умеренной успеваемостью. Когда мать госпитализировали, Херрит стал практически каждый день пропускать занятия, чтобы навестить мать в больнице, находящейся вблизи от его школы. В какой- то момент классный руководитель связывается с отцом Херрита, и тогда мальчик отказывается от дальнейшего посещения школы и остается дома. Ничто не может заставить его пойти в школу, и он очень сердится и дает вспышки ярости, если отец заводит разговор о шкале. Семейный врач также не может разрешить эту проблему и потому направляет ребенка в детскую психиатрическую поликлинику.
Херрит хорошо отвечает на нейтральные вопросы, но как только поднимается тема школы, он замолкает, при упоминании матери на глазах появляются слезы, но он упорно хранит молчание.
Со слов отца Херрит собирается пойти в шкоту только после возвращения матери домой, а это вопрос еще нескольких недель. Отец также считает такой вариант наилучшим, но, отвечая на заданный вопрос, считает целесообразным последовательное выполнение Херритом домашних заданий по школьной программе. Терапевт также согласен с таким мнением. Через несколько недель мать действительно выписывается из больницы домой, но тем не менее подросток отказывается от посещения школы. Отец разговаривает с домашним врачом, который, конечно же, знает о приеме, назначенном в психиатрической поликлинике. Он каждое утро отводит сына в школу, часто доводя до порога класса. Мать очень обеспокоена в связи с тем, что, проснувшись утром, мальчик начинает плакать, но все-таки она согласна с позицией мужа. В целом родители относятся к своему сыну очень тепло и с пониманием.
Когда вся семья приходит в поликлинику на назначенную встречу, Херрит уже в течение нескольких дней посещает школу самостоятельно, добираясь до нее вместе с группой школьников- велосипедистов. У него все хорошо, и он горд своей собственной ролью на данном этапе отделения.
Обсуждение: Возможны различные гипотезы на различных уровнях, которые могут объяснять отказ от посещения школы: в последних главах мы привели тому немалое количество примеров. В данном случае была избрана гипотеза семейного уровня, которая, правда, сформулирована несколько пространно: Херрит, сильно привязанный к семье, вступает в переходную фазу тогда, когда другие дети уже покинули родительский дом, а мать, в частности, сильно это переживает и не может с этим примириться. Она еще больше нервничает, и се напряженность частично способствует ухудшению (по мнению се врача) ее состояния, и она вынуждена лечь в больницу в этот кризисный для ее сына момент. Херрит оказывается в трудной ситуации: кого придерживаться — матери, которая находится в больнице, или отца дома, но в любом случае это — не школа. Единая и согласованная позиция родителей — необходимое условие для возвращения сына в школу и таким образом, в том числе, повышения его эмоционального порога. Данная гипотеза объясняет отказ от посещения школы как проблему отделения в чрезвычайно сенситивной и прочной триаде. Лечебный план будет сводиться к следующему

  1. Херрит получает некоторую передышку, но он, оставаясь дома, должен выполнять домашние задания, и он должен дать обещание, что начнет посещать школу, как только его мать вернется домой.
  2. Мать абсолютно согласна с изложенным подходом, даже когда Херрит в конечном счете отказывается идти в школу, несмотря на доставляемые ей этим страдания.
  3. Позиция родителей в отношении школы чрезвычайно жесткая, в то время как они проявляют гибкость в отношении других предметов, таким образом сохраняя контроль над процессом в целом.
  4. При возникновении в будущем аналогичных или иных проблем они могут опять обратиться в поликлинику, будь то проблемы Херрита, его матери или обоих родителей. Этот вопрос также окончательно оговаривается во время беседы.

Грейс в возрасте 13 лет была направлена в детско-подростковую психиатрическую поликлинику невропатологом в связи с псевдоэпилептическими припадками (см. главу 13). В возрасте 9 лет на фоне высокой температуры она перенесла инсульт и некоторое время лечилась с помощью анти- эпилептических лекарственных препаратов. В этот период у нее развилась клиническая картина с регрессивной симптоматикой. После тщательного клинического наблюдения эпилепсия у девочки исключена. Она выздоровела без лекарств, и в течение последующих трех лет все шло хорошо.
Она вошла в пубертат, у нее начались менструации, и во время летних каникул у нее появились явления «онемения» бесспорно конверсионного характера, а также «припадки», при которых она теряла сознание, сидя в своем кресле. Она была госпитализирована для неврологического обследования. Выводы обследования были те же, что и при первом исследовании.

По данным анамнеза Грейс развивалась нормально. Единственное, заслуживающее внимание, это то, что Грейс пришлось повторить третий год обучения в начальной школе в связи с плохой успеваемостью. Она всегда была любимицей отца, но во время летних каникул за границей она стала упрямой и строптивой по отношению к своему отцу, который плохо переносит такое отношение, т.е. налицо присутствует все то, что Evans из Шотландии называет «разбитой любовью» brokenloveaffair»).
После каникул девочка впервые идет в «домашнюю школу», один из вариантов следующего этапа школьного обучения, дающий минимальные навыки ведения домашнего хозяйства, но в этой школе она перепугала целый класс своими обмороками, поэтому школа незамедлительно обратилась с просьбой к родителям держать девочку дома. После этого ситуация совершенно вышла из управления, и у девочки было до двадцати «приступов» в день.
Мы много работаем с семьей: наблюдаем ее и проводим беседы. Грейс участвует в групповой психотерапии детей в пубертате, с ними она держится очень хорошо, без каких-либо приступов, в то время как с родителями она совершенно непереносима плюс проявления различных «приступов». Затем четко проявились дисфории отца и смешливое поведение матери Грейс, которая время от времени затевала шутливую возню с дочерью — как будто две сестры.

Обсуждение: Случаи, подобные этому, позволяют сформулировать обоснованные гипотезы на всех шести уровнях нашей модели. В данном случае хотелось бы обратить внимание читателей на явный и внезапный распад триадной системы родители — ребенок во время летних каникул.
Эдиповы проблемы (при наличии/отсутствии угрозы инцеста) часто проявляются в начале подросткового возраста, как это и произошло в данном случае. Отделение еще более необходимо в данном случае, и девочка не только заявляет об этом своим оппозиционным поведением, но и на всякий случай возвращается к старой модели симптоматики. По Bloom семья находится на первой стадии разделения.

Хейсу было четырнадцать лет, когда он направляется в подростковую психиатрическую поликлинику в связи с серьезными поведенческими проблемами как дома, так и в школе, где он практически неуправляем и отличается плохой успеваемостью. Он также страдает энурезом.
Анамнез: Беременность и роды прошли нормально. Развивался быстро, превращаясь в живого, подвижного ребенка, однако, с частым ночным энурезом. К трем с половиной годам энурез прекратился. Взаимоотношения между матерью и ребенком были положительными до появления второго ребенка, когда Хейсу было четыре года. У мальчика возобновляется энурез, и мать постоянно жалуется на его поведение. В детском саду это — «тяжелый», своевольный ребенок, которого даже на летние каникулы отправили в специальный коррекционный детский лагерь, правда с обратным результатом. Затем семью наблюдает и ведет детская воспитательная клиника. В возрасте одиннадцати лет Хейс госпитализирован в детскую психиатрическую больницу, где он пребывал в течение года. Причиной госпитализации было: невротическое развитие по типу тревожного с контрафобическим и оппозиционным поведением и фантазиями всемогущества. Психологическое исследование выявляет высокий интеллектуальный уровень, но наряду с ним нервозность, трудности концентрации внимания в школе.
Поражает сильная симбиотическая связь с отцом: эти двое с самого начала идентифицировали себя друг с другом. Хейс идеализирует своего отца, видит в нем всемогущего человека, почти что бога, а отец в своем старшем сыне распознает свои собственные проблемы; на мать Хейс смотрит несколько свысока — у нее своя, женская роль.
Оценка семьи:
а.  Психопатология родителей: Мать функционирует достаточно адекватно и не имеет психиатрического анамнеза. Отец — унылый человек, который еще будучи ребенком потерял мать. Воспитали его родители матери в ненависти к собственному отцу. Дед и бабушка внука баловали. Развивался мальчик с отклонениями, и к концу подросткового возраста он был впервые госпитализирован в университетскую клинику неврозов. Затем последовали другие госпитализации, пока спустя несколько лет Хейс не был направлен к нам. Отец страдает периодической депрессией, особенно тогда, когда получает совет от консультантов пройти через процесс разделения со своим сыном, кроме этого у него отмечается болезненная фиксация на сексуальных проблемах, у него истерическое личностное расстройство и алкогольные проблемы. Его поведение хаотично, с чувством жалости к самому себе и полной ролевой путаницей. Временами он ведет себя как испорченный ребенок, требующий к себе внимание, иногда выполняет роль никуда не годного супруга, который, с одной стороны, позволяет жене принимать все решения, а с другой стороны, критикует ее, или же превращается в беспомощного и печального человека, затем опять в сердитого отца, иногда берет на себя роль «социального работника».
б.             Отец в течение нескольких лет признан нетрудоспособным и большую часть времени проводит дома или красит свою гребную лодочку.
в.             Взаимоотношения в семье трудные, но тем не менее никто не помышляет о разводе. Проблемы взаимоотношений представлены элементами категорий В и Г; иногда в семье избегаются любые конфликтные ситуации и родители аномально хорошо относятся друг к другу: она лелеет его, как мать своего ребенка, он в роли «социального работника» понимает ее проблемы, и в такие периоды все их тревоги сводятся к двум сыновьям и в меньшей степени касаются младшей дочери. В другие времена они вступают в открытые острые конфликты по поводу денег, секса и детей, и в такие периоды они не понимают друг друга.
г.             Их коммуникация нарушена· всегда непонятно, чего мать хочет от своих детей, в то время как отец хаотичен и непоследователен. В один момент он заявляет, что ему нет никакого дела до всего происходящего (хотя его интонация свидетельствует об обратном), а минуту спустя он может впасть в ярость или разрыдаться из-за поведения своих сыновей. Такое поведение отца причиняло беспокойство обоим сыновьям в течение многих лет, но похоже, что они перестали его воспринимать — они не принимают во внимание его оценки и поведение.
д.            Эмоциональное равновесие — удручающее. Оба родителя почти всегда негативно оценивают поведение своих сыновей (особенно старшего, который вынужден нести груз вины за поведение младшего сына), более положительно они относятся к дочери. Критика отца всегда общая и неконструктивная; он приписывает своим сыновьям различные неблаговидные мотивы, вызывая у мальчиков своей демонстративной досадой и страшными обвинениями в большей степени фрустрацию, чем чувство вины.
В некотором отношении ситуация в последние годы сильно изменилась: отец в глазах Хейса и его брата был низвергнут с пьедестала, и теперь они испытывают по отношению к нему чувство жалости и презрение. Хейс берет на себя большую ответственность в семье, с которой он не может справиться, и время от времени он возвращается к варианту отреагирования в поведении (т.е. прогулы, курение, алкоголизация, нецензурная ругань и т. д.), что опять может вызывать жалобы со стороны отца на поведение своего сына
Терапия: Данный случай имеет очень длительную историю лечения отца (как амбулаторного, так и стационарного), самого Хейса (как амбулаторного, так и стационарного) и второго сына (который после направления к психиатру помещен на год в заместительную семью с целью предотвращения ошибочной идентификации со старшим братом). За эту длительную историю многие службы и учреждения пытались использовать супружескую и семейную терапию, но всегда со слабым, всегда временным результатом. То же произошло и в нашей амбулаторной клинике. Несмотря на активные попытки подлинное (структурированное) восстановление оказалось невозможным. Лечение или консультирование могут в данном случае иметь лишь вторичный профилактический эффект, с целью предотвратить полный крах вовлеченных лиц. Что касается Хейса, то у него через четыре года имеются признаки позитивной индивидуализации, в то время как младший брат предпринимает суицидальную попытку. Этот парасуицид был попыткой освободиться из жестокого треугольника взаимоотношений со своими родителями, которые избрали его преемником Хейса. Ему стало заметно лучше после шести психотерапевтических занятий в амбулаторной клинике, и он во многом изменил свою позицию. В действительности, он за очень короткое время достиг четвертой стадии по Bloom. Всей семье стало лучше.

Аноректический синдром у девушек 14—17 лет, исходя из нашего опыта, также содержит аспект отделения/индивидуализации. В этих случаях девочки всю свою жизнь были любимицами своих отцов, и на определенном этапе такая привязанность становилась опасно близкой, причем матери в данной ситуации оставалась позиция наблюдателя. Вдруг идиллия внезапно обрывается, например, когда у девочки появляется приятель-мальчик, на которого отец реагирует ревностно, и тогда старые узы привязанности взрываются. Так или иначе между отцом и дочерью поддерживается дистанция. Иногда на первый план выходит отреагированное наружу поведение, с уходами и ночевками вне дома, курением и алкоголизацией, упрямством и т. д. В других случаях отреагирование направлено внутрь и проявляется в снижении школьной успеваемости, подавленном настроении и/или анорексии (см. нервная анорексия, гл. 11).

Beackcl N. G. ct al.//J. Abnorm. Psychol. - 1969. - Voi. 74. - P. 126-130. Boszormenyi-Nagy I., Spark G. M. Invisible Loyalties. — Maryland; Harper & Row, 1973.
Doane J. A., West K. L. ct al. (1981). Цит. no: West (1981).
Jones J. E. (1977), ibid.
Mitchell J. J. (1979). Цит. no: Verhofstadt-Deneve (1984).
Offer D. et al. The Adolescent: A Psychological Self-Portrait. — New York: Basic Books, 1981. Singer M., Wynne L (1965). Цит. no: West (1981).
Singer M. (1967), ibid.
Verhofstadt-Deneve L. Adolescentenpsychologic: prepublicatie. Rijksuniversiteit Gent, 1984.
• West K. L.//Family Therapy and Major Psychopathology / M. R. Lansky. — New York, 1981. Winnicott D. W.//Int. J. Psychoanal. — 1969. — Vol. 50. — P. 585—594. 



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »