Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Невротические и поведенческие проблемы у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 8
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Систематизированное обсуждение невротических и поведенческих проблем — дело не простое. С одной стороны, отсутствуют отчетливые границы с тем, что можно было бы рассматривать как норму; с другой стороны, невозможно также провести отчетливую границу с серьезными нарушениями. Вместе с тем, поскольку проблема затрагивает большое количество самых разнообразных детей, большая часть из которых, несомненно, оказывается направленной в детскую воспитательную клинику или в детско-подростковую психиатрическую клинику, еще важнее найти такое описание, которое могло бы служить двум целям:
дифференциации с серьезными расстройствами;
показаниям для плана лечения.
Невротические симптомы среди прочих включают в себя тревогу, страх, подавленное настроение, заторможенность, чувство стыда, нарушения концентрации внимания и множество соматических жалоб. Единственное, что можно назвать общим, здесь то, что невротический симптом неадекватен (не соответствует ситуации, то есть чрезмерно сильная реакция на нее) или непонятен с позиций здравого смысла.

С позиций теории обучения невротические симптомы рассматриваются как условно закрепленное или приобретенное поведение. С психодинамической точки зрения невротические симптомы соотносятся с лежащим в основе внутрипсихическим конфликтом, который хотя бы частично неосознаваем. В соответствии с теорией коммуникаций эти симптомы могут рассматриваться как «зашифрованная» информация, а теория систем предполагает, что симптомы индивидуума тесно связаны или сами несут определенную функцию в рамках всей (семейной) системы.
Термин «поведение», чаще всего употребляемый в сочетании с «проблемами» или «расстройствами», на первый взгляд кажется «чистым». Поведение можно наблюдать, его можно измерить. Но в конечном итоге мы недалеко уйдем, если ограничимся только этими терминами — так мы свалим все в одну кучу. Если мы хотим дать определение взаимоотношениям «невроза» с «поведенческими проблемами», то было бы разумней рассматривать второй термин как более объемное понятие. Возвращаясь к десяти клиническим вопросам из четвертой главы, мы можем построить для подростка с поведенческими проблемами следующий «путеводитель»:
Схема 8—1. «Путеводитель» по поведенческим проблемам и симптомам.
Классификация поведенческих проблем во многом следует DSM-III-R. Что касается невротических расстройств, то их можно подразделить на: тревожное расстройство, включая обсессивно-компульсивное расстройство; дистимические (невротические депрессивные), диссоциативные и психосексуальные расстройства. Три последних из вышеперечисленных расстройств будут обсуждаться в следующей главе, посвященной подростковому возрасту, в то время как тревога, страхи и навязчивости будут рассмотрены в данной главе.

Схема 8—1
Схема рассмотрения поведенческих проблем и симптомов
Схема рассмотрения поведенческих проблем и симптомов

 

Основное различие между клиническим описанием в книге и живым пациентом заключается в том, что книга начинает с диагноза, а затем называет симптомы, причины и условия, причем делает это очень четко. Пациент же часто обращается за советом с неполным, достаточно своеобразным повествованием. Его история не укладывается в книжную последовательность, и коль он сам ставит себе диагноз, то у нас есть очень серьезные основания для сомнений. Мы пока видим лишь верхушку айсберга, и требуется сбор детального анамнеза плюс тщательное обследование, которые дадут большой материал для размышлений. Достаточно часто необходимые данные «попадают на стол» уже в ходе лечения, с возможными последствиями в виде коренного изменения плана лечения. Этот практический опыт заставляет нас еще и еще раз обдумывать проблему, формулировать разумную гипотезу и проверять ее.
Теперь мы рассмотрим процесс диагностики и оценки у ребенка, направленного к психиатру в связи с невротическими или поведенческими проблемами.

Клинический диагноз

Для тех, кому трудно работать со схемой и «древом решения», я еще раз повторяю «Дифференциальный диагноз» (см. также схему 4—2):
а)   Невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, т. к. они могут быть частью других симптомов, они также могут быть первым отчетливым признаком психотического синдрома или нарушения настроения.
б)   Проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекарства) могут играть определенную роль в невротических расстройствах или поведенческих проблемах, причем больше в подростковом, чем в детском возрасте. Тогда приоритет отдается лечению зависимости.
в)   Невротические и поведенческие проблемы бывают у умных, посредственных и слабо развитых детей. Интеллектуальный уровень ребенка необходимо учитывать при выборе оптимального варианта лечения.
г)   Резидуальные симптомы общего расстройства развития (аутизм), а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, например, как тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство. Расстройство развития указывает лишь на ограничения у данного ребенка, и это следует внимательно принимать в расчет. Невротические симптомы имеются у ребенка и при пограничном состоянии, но лечение в этом случае будет иным.
д)   Особенности темперамента и личностные расстройства вносят свои дополнения и придают различные оттенки разнообразным невротическим нарушениям и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство.
е)   Поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и разнообразные специфические жалобы (такие как тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно, но могут также быть и симптомом невроза.
ж)  Проблемы адаптации могут встречаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием серьезных или легких клинико-психопатологических расстройств, а также невроза, и/или быть связаны с личностным расстройством. Велика вероятность и того, что это — обычная проблема фазы, которая может при каких-то обстоятельствах обостриться до невротического конфликта, без (более глобального) невроза. Эти различия объективизировать трудно. Проблемы адаптации всегда связаны с взаимоотношениями большого количества людей и факторов, а не только с самим пациентом.

з)   К рассмотрению взаимосвязи соматических симптомов и расстройств мы вернемся в главе 10.
Наш клинический диагноз включает три составляющих (см. схему 4—4):
Клинико-психиатрический синдром.
Стабильные (постоянные) характеристики.
Соматические расстройства.
Такой диагноз, который, по сути, носит предварительный характер, выставляется на основании данных анамнеза и обследования.
Анамнез: Развитие ребенка выясняется вплоть до сегодняшнего дня. Также собираются данные о семейной истории и сегодняшней семейной ситуации.
Обследование: В практике работы большинства детских воспитательных клиник принято больше внимания уделять родителям и значительно меньше — ребенку. Приводятся следующие аргументы:

  1. родители воспитывают ребенка; очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку;
  2. ребенок является частью семейной системы; его поведение является симптомом патологии семьи или проблем в ней;
  3. обследование детей — процесс сложный и требующий много времени.

Здесь не место для обсуждения модных направлений. Но сейчас, похоже,
очередная волна отошла, и восстановили свои позиции клинико-психопатологическое, психологическое и педагогическое обследование. Данные, полученные при этих обследованиях, не должны подменять данные, полученные при анализе системной и коммуникационной моделей, но они могут наполнять и/или взаимосвязывать обе позиции и давать картину в перспективе.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »