Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Разнообразные методы исследования детей-невротиков исходят из предположения, что ребенок не может, не позволяет себе или не хочет напрямую высказывать свои проблемы. Именно по этой причине применяются проекционные методики наблюдения за ребенком в игре, метод воображаемой коммуникации и т. д. Автор данной книги имеет опыт работы с методом взаимного рассказывания, разработанного Gardner (Gardner, 1971, 1975; Oudshoorn, 1977, 1979, 1980). Эта методика может также использоваться как диагностический инструмент. Далее следует ряд примеров:
1. Хансу 11 лет, он — сын садовода. Ханс посещает специальную школу для детей с трудностями в обучении и нарушениями поведения, потому что в обычной школе он все время погружался в фантазии. Его школьная успеваемость — хорошая, но его учителя беспокоит отсутствие у мальчика чувства уверенности в себе и его боязнь других мальчиков в школе. Родители говорят, что дома проблемы мальчика проявляются мало: у него есть хороший друг, и он проявляет достаточно инициативы. Они обратились в детскую психиатрическую клинику по настоянию школы. Телефонная беседа с классным руководителем подтверждает эти данные. На вопрос терапевта «Имеются ли какие-либо проблемы?» мальчик пожимает плечами.
Кто же прав? Можно, конечно, начать с психологического тестирования с применением опросников и проекционных методик, но автор принимает решение воспользоваться методикой взаимного рассказывания. Первый рассказ будет представлен здесь почти полностью. Цифры, употребляемые в тексте, вводятся для удобства последующего обсуждения.
(0) «Девочки и мальчики Нидерландов (1), сегодня рассказывать историю будет новый мальчик. Как тебя зовут?» (1). — «Ханс». — «Прекрасно, а сколько тебе лет?» — «Одиннадцать». — «История, которую он Вам собирается рассказать, происходит в далекой-далекой стране (2) (...), где много лет назад жил-был?» — «Колдун (3). Он жил в африканских джунглях. Он обладал необыкновенным даром: он мог заглянуть в будущее и посмотреть в прошлое. Он посмотрел на свой волшебный шар н увидел, что ему предстоит встреча с диким тигром (4), а такая перспектива его привлекала мало! Затем он опять глянул на шар и увидел там мальчика (5), с которым ему придется встретиться, мальчика из дальней страны. Пришел тигр, он обошел его дом стороной. Затем пришел мальчик, которого сбросили на парашюте. Он приземлился на дерево и сломал ногу (6). Колдун стал ухаживать за мальчиком, и мальчик выздоровел. Он рассказал, что был выкраден у собственных родителей. Его отец очень богат (...), он нашел парашют и выпрыгнул.
Колдун говорит ему, что хочет вернуть его родителям (...) (7). Мальчик был родом из Швеции, он рассказывал, что у его отца есть фабрика по производству коньков, и ему пришлось объяснять африканскому колдуну, что такое коньки. Колдун глянул в свой волшебный шар (8), в какую сторону им идти. Затем они шли через джунгли и, наконец, подошли к громадной пустыне. Колдун сказал, что надо запасти побольше воды, и глянул в свой волшебный шар в поисках воды. Они наполнили бурдюки водой и пошли через пустыню. Колдун нашел и верблюда Они дошли до Средиземного моря. Как им перебраться через морс? Они делают тот (9) (...) и попадают в кораблекрушение (10). Их обоих спасает патрульный корабль, и так они добираются до Италии. Когда они прибыли в Австрию, там было холодно, и колдун не мог выносить такой мороз. Тогда мальчик сказал ему: «Все будет хорошо, вот несколько одеял, завернись в них (11)». А затем им надо было пройти через заснеженные вершины гор, чтобы добраться до Франции (...), Бельгии (...), Голландии (...), Германии (...), Дании и, наконец, Швеции. Отец мальчика отправил колдуна обратно в Африку на самолете. Вот и вся история».

После того, как ребенок рассказал свою историю, терапевт должен рассказать ответную историю (хотя при диагностической беседе это не так необходимо), несущую терапевтическую информацию. Как к этому подойти? Существуют три этапа:
а)     терапевт идентифицирует людей, животных и т. д. в истории, рассказанной ребенком;
б)    он анализирует глубинный смысл различных элементов прослушанного рассказа;
в)    он выбирает один или два элемента и строит на них ответный рассказ.
Для целей более точной диагностики проблем ребенка особо важное значение имеют этапы (а) и (б). Продолжаем рассмотрение рассказа:
(а)    Люди:
Вполне вероятно, что колдун (3) представляет детского психиатра. Он живет далеко, может заглядывать в прошлое и будущее и т. д. Мальчик (5) из рассказа идентичен нашему юному пациенту; его маска довольно прозрачна. У него богатый отец (что соответствует истине). Его, не спросив, «отправили» к психиатру, причем даже против воли его родителей! А что же представляет дикий тигр (4)? Можно предположить, что это символ агрессивности. Совершенно очевидно, что колдун может справиться с тигром, а мальчик его боится. Этот элемент рассказа соответствует данным, поступившим от директора школы, из чего можно сделать вывод, что Ханс боится агрессивных мальчиков. А не боится ли он, что колдун-доктор вытащит на поверхность «тигра»?
(б)    Анализ происшедшего:
Терапевт играет с мальчиком в «радиотрансляцию» (1) и желательно, чтобы местом действия были дальние края (2), чтобы преодолеть естественное сопротивление ребенка и нежелание выкладывать свои проблемы. Обращает на себя внимание легкость, с которой Ханс играет в первый раз (дважды; не столько как очень хороший рассказчик, но и как мальчик — персонаж рассказа, который не показывает своего страха перед колдуном, что удивляет); большинство детей в такой ситуации гораздо более сдержанны, чем Ханс. Существует две возможности интерпретации полученных данных:

  1. страх Ханса не так велик, как это считают,
  2. он скрывает свою тревогу за примерным поведением у терапевта.

При первой встрече с колдуном мальчик ломает ногу (6). В таком случае необходим доктор. Сломанная нога символизирует надломленную уверенность в себе. Это опять-таки связано с жалобами при направлении к врачу: на этом уровне Ханс, похоже, осознает свои проблемы. Или, возможно, его чувство уверенности в себе пострадало при направлении к психиатру (как это буквально изложено в рассказе мальчика)? В рассказе мальчик позволяет колдуну лечить себя и целиком доверяет ему себя в надежде, что кудесник «вернет его назад». Данная тема достаточно обычна для подобных рассказов (Bettelheim, 1980), когда детям приходится идти через большой лес, чтобы вернуться назад измененными, то есть, иначе говоря, в следующей фазе личностного развития. Такая точка зрения наиболее вероятна в отношении Ханса, т. к. в рассказе взаимоотношения между колдуном и мальчиком меняются на пути мальчика к родному дому. Если вначале доминирует колдун, у него даже есть волшебные предметы (8), то когда они переплывают море, они уже более равны (что также являет собой достаточно разоблачающий символизм) (9). Кораблекрушение означает, что на этой фазе мальчик теряет веру в волшебство, но оно показывает и страх мальчика: сможет ли он пройти некую переходную фазу? Мальчик чувствует себя в своей тарелке, когда добирается до холодный гор, и он без колебания осмеливается ухаживать за больным колдуном — так поменялись роли (11)!
В свое время автор сделал вывод, что в случае Ханса не приходится говорить об очевидном неврозе. Но тогда были заметны признаки трудностей переходной фазы (от детства — в пубертат, младший подростковый возраст).
Второй рассказ Ханса оправдал такое предположение: он рассказал историю об орле, который хотел посмотреть мир. Его поймали люди и посадили в клетку. Правда, орлу удалось выбраться на волю: он клювом разбил прутья, но он был ранен... На основе этого рассказа у автора формируется мнение, что переживания мальчика — это вариант «у страха глаза велики», и относится это к его мыслям о более естественном и спокойном поведении в родительском доме. Или, применяя более формальную терминологию, можно сказать, что у Ханса тревога индивидуализации и отделения. (Ответный рассказ терапевта включал в состав действующих лиц папу-орла, маму-орлицу и несколько птенцов. Один птенец боялся вылететь из гнезда, но птицы-родители хорошо его понимали и не смеялись над ним, они его подбадривали, чтобы он наконец-то решился полетать, но сначала около гнезда).
В ходе беседы с родителями ребенка и самим Хансом это предположение терапевта подтвердилось, и уже отмечались признаки растущей уверенности в себе. Лечение не было необходимо, и контакт с пациентом был прекращен. Катамнез показывает, что четыре года спустя дела у Ханса идут очень хорошо, он развился в нормального подростка. Он играет в теннис, занимается легкой атлетикой, но не любит игровые виды спорта, когда надо играть в команде. Он учится в средней технической школе, и дела у него идут великолепно, но родители считают, что он чрезмерно фанатичен в своем стремлении к высшим баллам. Он хорошо может устанавливать связи и обладает чувством юмора.
2. Хенку девять лет, он сын высокообразованного человека, который занимает ведущее положение в семье. Отец много работает, чтобы дать своим детям соответствующее образование, и предъявляет высокие требования к их поведению и успеваемости в школе. Мать находится на втором плане. Существуют не очень хорошие отношения со старшей дочерью, у которой «плохие» друзья и подружки, и которая плохо успевает в школе, но тем не менее беспокойство по поводу этой девочки сравнительно невелико в момент направления Хенка к детскому психиатру.
Хенк был первоначально направлен к педиатру в связи с астмоидными приступами. После медицинского обследования было установлено, что это приступы гипервентиляции. Он часто жалуется на головную боль, у него также отмечаются тики. Кроме того, у него систематически бывают случаи снохождения. Жалобы имеют связь с прошлым — с периодом внезапной смерти тетки, после чего ее маленькая дочь была временно взята в семью Хенка. В истории Хенка нет ничего необычного. Следует добавить, что у брата отца и его двух сестер были психические расстройства, по поводу которых они были госпитализированы. Сам отец за несколько лет до этого обращался к психологу с жалобами на гипервентиляцию и боли. Мать и сестры Хенка также предъявляли соматические жалобы. Первая гипотеза шла в направлении напряженности в семье, «психосоматической» семьи (напряженность проявляется в соматических жалобах, которые с терпением переносятся или даже закрепляются, в условиях, когда высказывание своих проблем запрещено, это — табу (см. гл. 10 и 11). В связи с минимальной мотивацией других членов семьи к семейному обсуждению и открытым сопротивлением таким попыткам со стороны отца, терапевт выбрал метод индивидуальной работы с Хенком и редкими терапевтическими встречами со всей семьей. Сделать такой выбор позволило рассмотрение реальных возможностей.
Лечение Хенка было нацелено на два уровня:

  1. гипервентиляция, головные боли и тики (директивные методы);
  2. возможные невротические расстройства как результат нарушения взаимоотношений в семье.

Здесь мы рассмотрим лишь второе направление. Чтобы оценить степень невротического расстройства, была использована методика взаимного рассказывания. И хотя основной целью была диагностика, терапевтические аспекты также не оказались в стороне.
Вот первая история:
После обычной процедуры объяснения правил игры и объявления «радиопрограммы» Хенк повествует о короле, о дворце, о дочери и о королеве (в приведенной последовательности). Была также и ведьма, которая хотела отравить дочь. В первый раз девочка обнаружила отравленную бутылку, предназначенную для нее, и отнесла ее королю, который все понял и выбросил бутылку. Ведьма это увидела, переоделась в старуху и предложила королю золотой кубок для принцессы. Король передал кубок дочери, и та сразу же упала без чувств. Ведьма рассмеялась. Вызвали врача, и принцесса выздоровела. Вот и вся история.
Терапевт задал несколько вопросов:

  1. Ведьма жила во дворце?

Утвердительный ответ.

  1. Почему ведьма хотела убить принцессу?

Ответ: «Потому что принцесса часто ее дразнила и бранила».

  1. Что по этому поводу думала мать?
  2. Ну, она начала плакать.
  3. Что случилось с ведьмой?
  4. Король посадил ее в тюрьму.

Второй рассказ этого мальчика был следующим:
Когда-то жил-был... «принц, который хотел жениться. Он проехал через много-много земель и приехал к одному королю. Он спросил, есть ли у короля дочь и может ли он на ней жениться. Потом пришла принцесса, и он ей понравился. Через несколько дней они поженились и устроили пир. На следующий день король заболел и несколько дней спустя умер. Тогда они стали королем и королевой. Но был и другой принц, который тоже хотел жениться на принцессе, ставшей королевой. Его планы были известны королю, и тот подстроил его гибель: принца столкнули в кратер вулкана. Год спустя из кратера стал подниматься дым, и все взорвалось» (рассказ несколько сокращен).

В первом рассказе действующим лицом была девочка. Совершенно ясно, что основная роль принадлежит королю (отцу). Мать встречается в рассказе дважды: в качестве королевы, которая является пассивным наблюдателем (что соответствует роли, исполняемой матерью в семье), но также и в роли ведьмы. Совершенно ясно, что ведьма ревностно относится к хорошим взаимоотношениям между отцом и дочерью и покушается на ее жизнь. Не оставляет сомнений то, что король не может в достаточной степени защитить свою дочь. Лишь в самый последний момент ее спасает доктор. Вполне вероятно, что Хенк идентифицирует себя с дочерью короля, что является признаком так называемого «негативного эдипова комплекса»; вместо матери он переходит на образ отца, к которому он не испытывает таких сильных отрицательных эмоций. Сказки и детские рассказы дают материал, свидетельствующий о вероятности наличия у этих детей эдипова комплекса; не имеет смысла этого отрицать, хотя терапевты, не имеющие психоаналитической подготовки, не справляются с этим. Но, как бы там ни было, дочь короля (Хенк?) — в опасности, и доктор спасает ее от смерти. Смерть в данном рассказе — табу, ведьма также не казнена, а посажена под замок.
Второй рассказ сравнительно «более здоровый». Здесь Хенк — принц, и его влекут два предмета: дочь короля и его трон. Оба желания осуществляются. Затем внезапно появляется соперник. За свои планы он платит жизнью. Но его бросают в кратер потухшего вулкана, который позже взрывается, что угрожает опасностью всей стране и двору. Соперник на самом деле не умер и мстит за себя. Данное наказание является не только платой за победу над фигурой брата-соперника, но также и платой за изгнание образа короля — отца.
В ответ на второй рассказ терапевт предлагает свою историю, содержание которой кратко выглядит примерно так: «В дальней стране жили однажды король с королевой, и была у них дочь. Они надеялись, что когда-то придет принц. В другой стране жил-был принц, который был вторым сыном и поэтому не мог стать наследником трона (...), но еще в одной стране тоже жил принц (...). Оба захотели жениться на принцессе (...). Король устроил турнир, в котором оба претендента должны были показать свое умение в конной езде, охоте, управлении, правосудии (...). Победил второй принц, и он мог жениться на принцессе. Первый принц был очень разочарован и завидовал своему сопернику. Он сказал, что все расстроит и украдет принцессу. Кто-то это услышал, передал все королю и потребовал отрубить злоумышленнику голову. На это король возразил: «Нет, нет, юноша просто ревнует. Все совершенно понятно! Это нормально. Что касается его угроз, то их можно высказывать в моей стране, но, естественно, их нельзя выполнять!» Король вызвал ревнивого принца и сам с ним поговорил. Он ему сказал, что есть еще и младшая дочь, так что он может попытать своего счастья через несколько лет. Он также поговорил со своим новым зятем и дочерью и сказал им, что собирается еще долго-долго управлять страной...»
Впоследствии в ходе терапии Хенк поведал следующую историю:
«Жил однажды мальчик. Он был очень одинок (1). Каждый день он шел через пустыню. У него не было воды, его мучила жажда (2), его еда подходила к концу. Он искал еду, и вот он пришел в город и подошел к колодцу — но ему не повезло: там стояла какая-то злая женщина (3), и она (...) прогнала его прочь. Он нашел другой колодец, но (...) вода в нем была соленой и отвратительной на вкус (4). Терапевт: «Он выпил из него воды?» — Нет, он пошел дальше и нашел монетку в один гульден. На эти деньги он купил себе колбасы, и у него еще осталась сдача — монетка в 10 центов. Он нашел еще колодец и купил себе кружечку. Наконец-то он мог напиться. Он выпил столько воды, что у него разболелся живот (5), колбаса же была наполовину съедена. Он присел на дерево. Тут пришел какой-то мальчик и спросил его, почему он там сидит. Странник ответил: «Я совсем один, у меня нет денег, и, кроме всего, у меня болит живот». Тогда мальчик сказал: «Пойдем ко мне домой, там ты сможешь привести себя в порядок». Мать мальчика очень испугалась и начала мыть маленького скитальца (6). Затем вернулся домой отец и спросил: «Где твой отец и твоя мать?». «Что же, — отвечал мальчик, — это случилось во время отпуска в палатке. Мой отец не мог ночью заснуть, и он вышел из палатки, тут кто-то (7) ударил его ножом и убил! Моя мать так перепугалась, что убежала куда-то (8). Я попытался ее найти, но мне это не удалось, и потому я остался совсем один». Хозяин дома раскрыл рот от изумления. «Может тебе попытаться поискать свою мать. Возможно она находится в этом городе!». На следующее утро мальчик пошел разыскивать свою мать и нашел ее. Он кинулся к ней, она повернулась к нему с вопросом: «Ты кто?». Он ответил: «Я твой сын!» (10). Потом они оба обрадовались и были счастливы (...). Они пошли в ту семью, чтобы поблагодарить их. Хозяин дома спросил: «У вас есть дом?» — «Да». Они поели и пошли домой. Они пришли домой, и счастливо там жили».
Терапевт попросил придумать название для этого рассказа «Одинокий мальчик», — был ответ. Он также спросил, кто убил отца — «Это был просто грабитель. А мальчик спал».

Обсуждение: вновь эдиповы проблемы. Отчетливо просматриваются следующие элементы:

  1. Он одинок и не может позаботиться о себе. Его пассивные желания (чтобы кто-то о нем позаботился и его любил) нс оправдались. Это хорошо соотносится с основным депрессивным фоном, который наблюдается у мальчика в течение многих месяцев, о котором мы можем судить по его унылому виду и жалостливому голосу, оценкам и психомоторике, болям в животе, а также по мрачному содержанию обоих рассказов и всего им изложенного.
  2. Жажда и голод символизируют его потребности.

Пометки 3, 6 и 8: фигура матери появляется в рассказе трижды мать, которая его бросает, злая женщина, которая отгоняет его от колодца и нс даст напиться, и хорошая мать (но не его мать), которая о нем заботится и удовлетворяет его потребности.
Пометка 7: Человек, убивший отца, неизвестен, но результат очевиден: (а) Мать бежит от своего сына; позже, когда мальчик ее находит, она не узнает его (9), пока тот не говорит «Я твой сын» (т. е. я принадлежу тебе); (б) Мальчику после смерти отца пришлось очень туго: уход матери, голод и т. д., что (следуя логике эдипова контекста) является заслуженным наказанием.
После долгого путешествия они возвращаются домой и жизнь течет своим чередом?.. Мальчик остается со своей матерью. Дальнейшей перспективы рассказ не открывает. И это понятно, т. к. его «эдипов комплекс» еще не созрел для разрешения. Этому рассказу предшествовала другая сочиненная история о принце, которого прогнал рассердившийся король за то, что, тот, помимо всего прочего, дразнил его из-за простуды (тот чихал и кашлял), но также был непослушным. Неохотно король послал сына в лес.
Это показывает, что нельзя рассматривать «эдипову» тему наспех с эротических позиций. Было бы естественно предположить, что этот мальчик (если речь идет о мальчике с такими проблемами) считает своего отца фигурой опасной или могущественной, и, следовательно, он должен оставаться маленьким. Естественно, что такой мальчик постарается перетянуть мать на свою сторону. Но это не решает проблем: если она вместе с ним противостоит отцу, то отец сохраняет потенциальную опасность. Если же она занимает сторону отца, то мальчик чувствует себя брошенным, отправленным в пустыню. Если читатель сочтет гипотезу подобного рода чересчур фантастической (а она относится к периоду начала лечения), то возможно, ему будет легче разобраться на материале лечения:
Лечение основывалось на индивидуальных терапевтических беседах с Хенком, встречи с семьей проводились значительно реже. Последние были практически безрезультативны: внешне родители вели себя великолепно; они были готовы обсуждать только проблему тиков и гипервентиляции у Хенка и изрекали это как прогноз погоды. Насколько Хенк был разговорчив и открыт в придуманных им историях, настолько он закрыт и насторожен во время бесед; он сидит молча, слегка побледнев. Самая старшая дочь ведет себя так, как будто все происходящее не имеет к ней никакого отношения. После семейной беседы Хснк во время первого индивидуального занятия рассказывает четвертую историю о мальчике, который после смерти отца и побега матери идет через пустыню. Исходя из вышеизложенных соображений ответный рассказ имел следующую тенденцию: «Этот мальчик днем поссорился со своим отцом и матерью, но не осмеливался раскрыть рта. Ночью во сне он увидел в точности ту историю, которую ты мне поведал. На следующую ночь сон повторился, то же самое произошло и в третью ночь. До тех пор, пока мальчик его не понял. Но, тем не менее, он не осмеливался поговорить с отцом. «Но, Хенк, как ты думаешь, почему у него не хватает смелости?» — Хенк отвечает: «Потому, что он думает, что они еще больше на него рассердятся». — «Ну да, потом мальчик видел тот же сон в четвертый раз, и тогда он решается раскрыть рот и поговорить с родителями». Самым конкретным результатом данного рассказа было исчезновение жалоб на гипервентиляцию и головную боль. Что касается тиков, то они со временем стали менее выраженными. Вместе с тем, в семейной атмосфере ничего не изменилось. Последующие семейные встречи оказались бесплодными. Терапевт знает и чувствует, что что-то неладно, но все молчат, и похоже, основная причина такого поведения семьи — отец (всем своим видом и своим взглядом он приказывает хранить молчание).
Поэтому у терапевта остается лишь одна возможность — дать Хенку ряд поведенчески-ориентированных советов по поводу тиков, а затем предполагается перерыв в лечении (также потому, что у Хенка появляется к нему отвращение — ну конечно же!).
Терапевт получает дополнительную информацию полтора года спустя. Внезапно к доктору направлена дочь из этой семьи — после ряда контактов с полицией и законом; над ней висит непосредственная угроза быть исключенной из школы. Реакция родителей, как и ранее, сдержанна и характеризуется отсутствием содействия с их стороны. В ходе индивидуальных встреч с девочкой выяснились два удивительных момента:

(а)   Отец — это семейный тиран (читатель должен принять на веру, что это заявление не было преувеличением и подкреплено конкретными примерами). Ясно, что и дети, и мать очень этим расстроены, что проявляется в разнообразных соматических жалобах, а теперь еще и антисоциальных поведенческих расстройствах со стороны самой старшей. Этим она зацепила ахиллесову пяту своего отца...
Следует отметить, что в ходе лечения Хенка возникали разнообразные проблемы, и все обо всем молчали, и та девочка тогда тоже не раскрывала рта.
(б)   Хотя она и побаивается своего отца, и испытывает чувство злобы, она, тем не менее, его любит. Теперь, когда она пришла к доктору, он понимает, что отцу это не нравится и что она находится между двух огней. Ханни предполагает, что отцу будет за нее стыдно (такая ситуация для девочки — это конфликт верности).
Мое предположение основывалось на том, что мы имели дело не столько с чувством стыда, сколько с опасностью, которую представлял для отца терапевт. После ряда моих безуспешных попыток обсудить проблему с отцом, Ханни после пятого сеанса прекращает посещение терапевта, она оставляет занятия в школе и сейчас работает в молочном магазине, причем делает это с явным неудовольствием.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »