Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ
Гипотеза — это объяснение какого-либо явления с определенной точки зрения с разумной степенью вероятности. В данной книге мы рассматриваем систему ребенка на шести уровнях: таким образом мы можем упорядочить разнообразную информацию, поступившую в диагностической фазе. Гипотеза — это своего рода двуликий Янус, одна сторона которого обращена к диагностике, а другая — к лечению. В первом случае мы можем говорить о выводе, во втором случае — это скорее исходная точка, ориентированная на действие. Читатель может сравнить излагаемый далее материал со стратегической моделью (см. схему 5—1, 5—2).
Мы начнем с фобической тревоги и поищем разумного объяснения на шести уровнях. По DSM-III-R фобия характеризуется постоянным и иррациональным страхом и навязчивым стремлением избежать определенных объектов или ситуаций. Давайте в качестве примера рассмотри Хелен, у которой фобия к собакам. Она впадает в панику, как только издали увидит собаку. Она предпочитает убежать прочь или тесно прижимается к своему отцу и плачет. На основе данных анамнеза и результатов обследования мы можем предложить следующие гипотезы:
Уровень 1: На данной улице живет несколько больших и шумных собак, и дети более старшего возраста — хозяева собак пару раз, развлекаясь, посылали своих собак в направлении Хелен. Из слышанного ранее известно, что собаки в прошлом уже укусили какую-то девочку, проживающую где-то по соседству, а также говорят, что полиция пригрозила забрать собаку, если впредь случится нечто подобное. Хелен это хорошо запомнила.
Уровень 2: Родители Хелен также боятся собак и при встрече с собакой дают реакцию испуга. Они знают, что этот страх преувеличен (не все в сказках правда), но тем не менее, увидев собаку, они предпочитают перейти на другую сторону улицы. Хелен была индуцирована их фобией.
Уровень 3: У Хелен выработалась условнорефлекторная реакция на этих собак (или иногда на других собак); на основании собственного опыта она убедилась, что собаки опасны. Мы должны задать себе вопрос, насколько далеко заходит ее «подлинный страх», является ли ее реакция аномально преувеличенной и распространяется ли она на другие объекты и ситуации.
Уровень 4: По Фрейду фобическая тревога — это невротическая тревога: нежелательные импульсы ребенка проецируются, согласно этой точке зрения, на объект — в данном случае собаку. Подлинный конфликт ребенка с его собственной агрессивностью трансформируется в конфликт с внешним миром. Этого врага можно избежать! Если формулировать эту гипотезу расширенно, то можно предположить, что собаки символизируют что-то из (более или менее осознанного) воображаемого мира фантазий, отягощенного тревогой.
Уровень 5: Анамнез показывает, что Хелен изначально, исходя из характеристик ее темперамента, склонна к тревожным реакциям. Тревожные реакции возникают, когда она соприкасается со странным импульсивным поведением людей и животных, и в таких ситуациях она обычно пускается в плач и прячется за спину матери.
Уровень 6:       Все тревожные реакции вызывают возбуждение центральной
нервной системы и разнообразные соматические ощущения, которые, в свою очередь, усиливают тревогу или страх. Этот уровень обсуждается в главе 10.
Теперь давайте рассмотрим другую сторону гипотезы — направленную на действие.
Уровень 1: Ситуационные проблемы требуют практических мер. В рассмотренном выше случае это достаточно просто: родители Хелен должны поговорить с родителями — владельцами собак.
Гипотеза на данном уровне больше указывает направление воздействия на ситуацию: улица, школа, работа отца или матери, разрешение жилищных трудностей и т. д. Издавна это является областью социальной работы и социальной психиатрии, детских воспитательных клиник, но границы здесь не отличаются четкостью».
Уровень 2: Проблемы семейной системы являются индикаторами стратегии, ориентированной на семью. Даже если жалобы и проблемы ребенка только частично объясняются семейной ситуацией, начать рекомендуется, в первую очередь, с улучшения семейной атмосферы, а затем посмотреть, будут ли изменения в поведенческих проблемах ребенка. Во вторую очередь всегда возможно начать непосредственное лечение ребенка. Если же выясняется, что в семье действует закрепляющая модель, то предпочтительна работа над «поведенческими изменениями в семье» (см. Lange, Van der Hart, 1979).
Уровень 3: Осознанные проблемы когнитивно-эмоционального и поведенческого уровней блестяще свидетельствуют как раз об адекватном лечении. Для детей более старшего возраста может рассматриваться вопрос директивной терапии, для более младшего возраста предпочтительнее опосредованная терапия (Cladder , 1971; Patterson, 1973), когда терапевт лечит ребенка, воздействуя на его родителей. Иногда могут возникнуть сомнения в отношении рабочей гипотезы на уровнях 3 и 4. В целом рекомендуется отдавать приоритет гипотезе 3 и начинать поведенчески ориентированную или когнитивную терапию. В случае, если развитие идет по неожиданному направлению, следует пересмотреть лечебную стратегию. Это может выражаться в продолжении работы на ином уровне, например, на уровне 4. При равном уважении к существующим методам лечения, решающими в выборе конкретного метода являются практические и экономические соображения; поведенчески ориентированная терапия приносит более быстрые результаты, чем психодинамическая терапия, и вызывает меньше сопротивления со стороны пациента.
Уровень 4: В случае, если проблемы и расстройства имеют «двойное дно», что сказывается на трудностях и превратностях процесса терапии и его прогнозе, то это может служить показанием к применению какой-либо формы психодинамической терапии. Сохранение симптоматики прямо связано с ограниченностью и отсутствием внутренних связей в материале. Разнообразные виды психоаналитической терапии, а также «игровая терапия» по Rogers, наряду с другими методами, могут позволить работать «вглубь».
Уровень 5: Расстройства развития и личностные нарушения или в целом любые длительно существующие проблемы могут помешать установлению оптимального терапевтического взаимодействия. Среди детей, например, значительную роль играют проблемы «эмоциональной запущенности».

*Имеются в виду границы с клинической детской психиатрией.

Бывает так, что у ребенка имеются потребности, которые невозможно удовлетворить и которые должен поколебать психотерапевт в ходе терапии, или же ребенок чересчур предубежден и недоверчив в отношении взрослых, чтобы проявлять доверие в процессе психотерапии. В целом гипотезы 5-го уровня оказывают серьезное воздействие на результаты лечения: при краткосрочной терапии можно ожидать лишь очень ограниченного диапазона изменений (хотя это и может быть вполне приемлемой целью); при долговременной терапии терапевту приходится принимать во внимание возникающие препятствия, а также постоянно присутствующие дефекты.
Уровень 6: Биологические нарушения — это гетерогенная группа. С одной стороны, следует учитывать нейрофизиологические и психоорганические расстройства, а с другой — принимать во внимание соматические жалобы и синдромы в целом. Последние более детально рассматриваются в главе 10. Что касается первых, то, к сожалению, мы не всегда можем связать практические терапевтические воздействия с такими предположениями, например, рассматривать устойчивые нарушения аффективной или агрессивной регуляции как результат травмы мозга; читатель может найти более подробную информацию в главе 13.
Работая с детьми, не следует чрезмерно увлекаться назначением психофармакотерапии, хотя иногда это оправдано, например, анксиолитики для очень тревожного ребенка, но только временно и при строгом условии, что лекарство принимается только и всегда в сочетании с антифобической поведенческой программой. Это единственный способ избавиться от условнорефлекторного реагирования на стимул (в случае классического формирования условного рефлекса).
Теперь давайте возьмем в качестве основной жалобы тревогу, ребенок испытывает чувство тревоги по многим поводам.

  1. С раннего детского возраста ребенок понимает свою уязвимость при встрече с реальной или придуманной опасностью. Он понимает свою зависимость от существующей защиты со стороны своих родителей и «старшего брата».
  2. Жизненный опыт ребенка очень незначителен, и он еще не способен упорядочить и связать воедино все происходящее вокруг него. Дети младшего возраста отличаются также слабым чувством времени. Например, если мать говорит: «Мне на секунду надо в магазин», то для ребенка это звучит как вечность.
  3. Значительную сложность представляет проверка восприятия реальности у детей 9—10 лет, по сравнению с детьми более старшего возраста. В одно время ребенок может отличить реальность от фантазии, а несколько часов спустя (особенно когда становится темно) ребенок начинает путать реальность и фантазию, и он начинает беспокоиться по поводу своих собственных рассказов и фантазий.
  4. Играет свою роль и магическое мышление. Когда ребенок думает: «Я бы хотел(а), чтобы моя сестра умерла», то сама эта мысль его не пугает, несмотря на то, что такое пожелание дурно само по себе; его пугает то, что в связи с этой мыслью с сестрой действительно что-то может случиться. Даже не все взрослые люди свободны от «предрассудков» и часто нуждаются в определенных ритуалах (например, «постучать по дереву») с целью нейтрализовать тревогу, вызванную чем-то сказанным.

Точно так же, как мы рассматривали фобические жалобы, мы можем рассмотреть в целом и тревожного ребенка: на шести уровнях в поисках возможного объяснения. Я ограничусь в данном случае ситуационным и семейным уровнями.
Уровень 1. Травмирующий опыт.
Ханни (Оудсхоорн, 1977) было шесть лет, когда две девочки более старшего возраста подожгли на ней одежду на улице. Девочка была госпитализирована с сильными ожогами и перенесла много болезненных процедур. Девочка требовала к себе все внимание матери: мать должна была не только сидеть постоянно у постели дочери в больнице, но и после выписки матери не позволялось ни на минуту выпускать дочь из своего внимания. Ханни день и ночь говорила об огне и начинала плакать, если видела на улице незнакомых детей. Матери никак не удавалось с этим справиться, и через некоторое время она обратилась к нам за помощью.
Уровень 2. Факторы семейной системы, закрепляющие тревогу.

  1. Родители, которые тревожно или с испугом реагируют на что-либо (например, на грозу или крупную собаку на улице), вызывают тревожные чувства у ребенка и, соответственно, не могут помочь ему справиться со своей тревогой. Ребенок многое перенимает от своих родителей.
  2. Родители, которые мало ограничивают поведение своего ребенка, так что ребенок познает мир на своем собственном опыте — падая, а затем поднимаясь, — не понимают, что такое воспитание небезопасно и что ребенок часто будет испытывать чувство тревоги.
  3. Родители, которые не отходят от своих детей, чтобы избавить их от потенциальных опасностей, исключают возможность выработки у ребенка способности сопротивляться и разрешать свои собственные проблемы. Безусловно, в конечном итоге, всех трудных ситуаций не избежать, и тогда ребенок будет на них реагировать с повышенной тревожностью.
  4. Родители, которые на повышенную тревожность ребенка отвечают усиленным вниманием и заботой, таким образом учат его, что тревожность приносит свои плоды. Соматические жалобы могут выступать в той же функции (см. главу 10). Полное игнорирование страха или тревоги ребенка, а также высмеивание и унижение, также имеют тенденцию к закреплению тревоги, несмотря на то, что видимая сторона аффекта подавлена. Не существует единых правил для всех — в каждом ребенке необходимо индивидуально оценить адекватность отношения к очевидной тревоге.


 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »