Тревога отделения у детей - Детская и подростковая психиатрия

Тревога отделения является достаточно распространенным термином. По DSM-III-R это означает «преувеличенную тревогу отделения от лица, к которому ребенок привязан». Это проявляется в неадекватном беспокойстве по поводу возможности нанесения ущерба лицу, к которому привязан ребенок, или страхе, что это лицо/лица уйдут и никогда не вернутся.

Харму — двенадцать лет, и он — учащийся переходного класса (первый класс средней школы). У него теплые, сердечные родители, к которым он сильно привязан. У него не возникает никаких сложностей с посещением школы, несмотря на то, что она расположена довольно далеко, и он ездит туда на велосипеде. Если один из родителей уходит куда-либо из дому, он всякий раз беспокоится, не случится ли что-нибудь с его отцом (или матерью). Если же оба родителя должны пойти куда- то, то ребенок впадает в панику, и в конечном итоге с ним остается один из родителей, так как он не может ничего сделать с ребенком. В конце концов это заходит чересчур далеко, и родители обращаются за помощью. Выясняется, что у Харма бывают фантазии устрашающего характера, в которых что-то случается с его родителями, особенно в пути. Он также понимает, что эту проблему необходимо разрешить, но он ничего не может поделать со своей тревогой. Терапия в данном случае была краткосрочной, на основе самых разных гипотез (в том числе латентные семейные проблемы, возможное невротическое развитие), которые впоследствии были исключены. С помощью гипноза, вместе с пациентом, были изучены его тревожные фантазии, впоследствии у него развились нейтрализующие фантазии, которые с точки зрения развития были того же уровня, что и сами тревожные фантазии. Эти нейтрализующие фантазии были по сути магическими: Харм сделал электронный аппарат, который призван безошибочно направлять автомобиль родителей по дороге и предотвратить падение машины в один из каналов и т.д. Когда стало очевидно, что в состоянии гипноза магический аппарат действует хорошо, мальчик получает инструкцию о самогипнозе, к которому он должен прибегнуть в случае, если родители вечером выходят из дому. Находясь дома в своей постели, он с помощью своего электронного аппарата может гарантировать, что его родители благополучно доберутся до дома. Он находит данный метод хорошим. Затем терапевт договаривается с родителями об их визите к тетушке при условии, что они предварительно говорят мальчику, в какое время они отправляются в обратный путь и точно следуют графику передвижения.
Они проделывают это пару раз, и Харму удается нейтрализовать свои страхи с помощью «изобретенного аппарата». В третий и четвертый разы этого уже не понадобилось: во время отправления родителей в обратный путь мальчик уже крепко спал... В катамнестическом интервью некоторое время спустя после лечения у мальчика уже не выявлялось никаких проблем отделения, равно как и прочих проблем. Мальчик стал более уверен в себе. У Харма лишь один симптом указывает на невротический конфликт, нет полных оснований говорить в данном случае о неврозе: все остальное свидетельствует о достаточно хорошем функционировании. Различия прежде всего носят количественный характер. С точки зрения психоанализа существует типичный момент фиксации в развитии ребенка в раннем детском возрасте, в данном случае — это отделение, отягощенное тревогой. Такая фиксация нередко активизируется в начале подросткового возраста (в пубертате).

Существуют другие симптомы тревоги отделения:

1. фантазии о несчастье, которое может случиться с ребенком и которое может разделить его с родителями;
2. упорное нежелание ложиться спать, если родители не сидят у постели ребенка, и нежелание ночевать вне собственного дома;
3. ночные кошмары на тему отделения;
4. сопротивление или отказ от посещения школы, чтобы остаться с матерью (или другим лицом, к которому привязан ребенок) дома;
5. соматические жалобы в дни школьных занятий, боли в животе, головная боль и т. д.;
6. апатия или чувство досады при отсутствии значимого лица, к которому привязан ребенок.

Тревога отделения встречается у детей с возраста шести месяцев, но она может при других обстоятельствах продолжаться до взрослого возраста. Тревога может при благоприятных обстоятельствах существовать в скрытой форме, а затем внезапно актуализироваться. Наиболее уязвимые периоды — это такие как переход в другую школу, начало военной службы и т. д. В заключение рассмотрения темы тревога у детей предлагается история ребенка, в которой тревога проявляется в необычном поведении.

Важную роль играют факторы как ситуационного, так и семейного уровней.

Харри было девять лет, когда родители пришли с ним к педиатру в связи со странным поведением ребенка ночью, которое впервые появилось за несколько дней до визита к врачу и вызвало смятение в семье. Вскоре после засыпания он начинает громко храпеть, его невозможно разбудить, он сопротивляется пробуждению, как зверек выползает из постели, спускается по лестнице и бросает какой-то предмет в голову своей сестры. У него застывший взгляд, и он не реагирует на обращения к нему, судороги отсутствуют.
Харри госпитализирован с целью наблюдения, в том числе в связи с возможностью эпилепсии; у его сестры бывают абсансы. Тщательное соматическое обследование и ЭЭГ-исследование практически ничего не выявляют. Тогда ребенка консультируют у психиатра. Харри — самый младший из трех детей; родители мальчика характеризуются консервативными, тревожно-окрашенными взглядами. Из анамнеза выясняется, что ребенок с раннего детства отличается тревожностью, особенно при засыпании (т. е. всегда требуется оставлять зажженную лампу), а также при встрече на улице с незнакомыми мальчиками. Никто не может высказать каких-либо мнений о непосредственных причинах существующих жалоб. Харри спит в одной комнате со своим старшим братом, которой поднимает всю семью, как только начинается храп. Затем следует панический ритуал, включающий попытку разбудить Харри и успокоить его, правда, с обратным эффектом.
При психиатрическом обследовании обычное интервью дает мало информации, но, впрочем, в этом возрасте это — скорее правило, чем исключение. И в данном случае совсем неудивительно, что Харри предпочитает облачить свою «информацию» в форму симптомов. Игра Gardner «Мы говорим, чувствуем и делаем» (Gardner, 1975; Oudshoom, 1983) выявила у него склонность к ссорам с собственным отцом и гневливое отношение к нему. Проявились многие страхи мальчика, например, страх разлуки с матерью и страх внешней агрессии, направленной на пациента
Информация о мальчике излагается в хронологическом порядке, т. е. по мере ее поступления в ходе терапии, и делается это для того, чтобы читатель мог иметь полное представление о «пробах и ошибках» лечебного процесса

В первой фазе лечения терапевтическая стратегия сосредоточена на модели семейного взаимодействия в связи с «приступами». Поэтому первыми советами родителям будут следующие:

1. Харри должен спать в комнате один до тех пор, пока приступы не прекратятся (что мальчику не нравится);
2. Харри разрешается ложиться спать на полчаса позже, чем в настоящее время (что его очень устраивает), потому что он ложится чересчур рано;
3. родители будут реагировать. Максимально спокойно и ограничатся профилактическими мерами, будут применять мокрую губку для пробуждения мальчика. Другие дети не будут вовлекаться в ситуацию.

Такие рекомендации поведенческого характера преследуют двоякую цель: (а) содержательная: влияние на классическую и оперативную условнорефлекторные модели; (б) трансакционная: обучение распознаванию семейной динамики, особенно реакций на терапевтические рекомендации. Если таковые не принимаются и не применяются, то такая информация оказывается полезной для последующей стратегии.
При следующей встрече терапевт выясняет результаты вышеупомянутых трех рекомендаций. (Было бы кардинальной ошибкой — не получить эту информацию, т. к. если терапевт не задает вопросов по своим рекомендациям, то происходит девальвация как терапевта, так и терапии.) Через неделю выясняется, что Харри возвращается в комнату своего брата, так как сестра требует назад свою комнату, где временно находился мальчик. Это вызвало у родителей некоторые колебания, но тем не менее они оставляют мальчика спать в комнате сестры, потому что в настоящее время самое главное — это приступы. (Читатель может подумать, что непреклонность этой позиции — это точка зрения терапевта, но эта точка зрения соответствует перспективе с позиций системной теории; и речь идет не столько о правах младшей сестры, которые не совсем законно ущемляются, сколько о классическом гомеостатическом маневре в симптоматической семье.) Харри очень нравится, что ему разрешается ложиться спать на полчаса позже и что эта тема не вызывает столько ссор, сколько раньше. Родители теперь реагируют спокойно и пользуются мокрой губкой; «припадки» же продолжаются теперь четверть часа вместо получаса. Дети практически больше не реагируют.
При следующей встрече отмечены некоторые изменения: Харри предъявляет жалобы на боли в животе, которые возникают, если его «приступ» прерывается с помощью мокрой губки. Что делают родители? Они сохраняют спокойствие, предлагают мальчику стакан молока, который ему разрешается выпить, сидя между родителями, и тогда боль в животе постепенно стихает. Теперь терапевт рассматривает следующие вопросы:

1. это — новая закрепляющая модель, которая требует срочного вмешательства;
2. «приступы» и боли в животе — это криптографический сигнал Харри, с которым следует поработать индивидуально, а затем уже обсуждать проблему с семьей.

Итак, родители получают следующий комментарий: «Вы можете пойти по двум путям: или следовать Вашим эмоциям, что поддерживает, но... Или же Вы следуете здравому смыслу, а это значит. Вы его будите, очень недолго остаетесь с ним и отправляете его в постель со стаканом молока. Если ночь проходит спокойно и ничего не случается, то утром он получает вознаграждение, и Вы уделяете ему дополнительное внимание. Мать совершенно определенно выбирает второй вариант, отец с ней соглашается.
Индивидуальное занятие с Харри: мы пользуемся игрой Гарднера (Gardner) и обсуждаем тему гнева и ссор: я комментирую, что хорошо это или плохо — зависит от причины, по которой Вы вступаете в спор или ссору. Похоже, ему нравится такой ответ. При индивидуальном занятии в игре он становится более спонтанным.
При следующей встрече родители говорят об определенном прогрессе: в течение шести ночей у Харри не было никаких проблем, и поэтому каждое следующее утро он получал подарки; затем следующие пять ночей у него были приступы, и родители действовали, как им было рекомендовано.
Индивидуальное занятие с Харри: в игре с использованием кукол он рассказывает историю с сексуальными включениями. Мужчина пошел в лес по дрова, принес их домой и развел огонь. Сидя около огня с женой, они делают двух кукольных детей. Затем Харри говорит, что необходима вода, что снова и снова они едят кроликов, что нужен лед для охлаждения продуктов...

После этого занятия ночные приступы пропали. Но существует другая проблема, которая нарастает: Харри не хочет ходить в школу. Когда отец заставляет его, он начинает плакать, а когда после этого его привезли в школу, он через пятнадцать минут ушел в направлении дома с болью в области живота. Подробные расспросы мальчика отчетливо выявляют два фактора:

1. ему было всегда трудно утром попрощаться с матерью;
2. его классный руководитель — человек старый, строгий и вспыльчивый. Харри часто пугается в школе и дома с плачем рассказывает об этом.

Родители получают рекомендацию встретиться с педагогом — это то, на что она никогда не решались раньше. Между тем, Харри каждый день водят в школу, сразу по прибытии туда у него начинает болеть живот и он идет к директору шкалы или специальному педагогу для работы с трудными детьми, где его тепло принимают. Если в течение дня он чего-то пугается, то ночью он часто падает с постели. Возможно, он это делает, чтобы показать, что им не следует дальше откладывать встречу с педагогом.
Терапевт рассматривает следующее.

1. Важную роль играют и ситуационные проблемы: классный руководитель совершенно очевидно вызывает страх, но директор и другой педагог вознаграждают его за боль в животе и выводят его из класса.
2. Родителям действительно в максимально короткие сроки необходимо договориться о встрече с педагогом в школе; в принципе желательно, чтобы родители сделали это сами, так как в процессе выполнения таких рекомендаций значительно улучшается способность данной семьи к разрешению своих проблем. (Если встреча ни к чему не приведет, то мы всегда может подключиться к решению вопроса.)
3. Харри переигрывает со своими симптомами, и потому у него создается ошибочное представление о взаимоотношениях со взрослыми, но так же всегда можно убежать от своих страхов, да еще и получить вознаграждение!

В результате таких мыслей приходим к следующему:

1. Родителям нужен дополнительный стимул пойти на встречу в школу. Это приносит хороший результат атмосфера в классе нормализуется, и Харри больше не страдает болями в животе.
2. На индивидуальном занятии Харри вводится в транс, т. к он оказывает сильное сопротивление, а также потому, что я хочу исключить долговременную психотерапию. В этом состоянии он ведет себя как мальчик пяти-шести лет. Я ему это показываю, и он соглашается. «Но, — говорит он. — Я хочу стать большим, а это так трудно. Я буду много есть, и тогда, я надеюсь, я буду быстро расти». Мы проговариваем эту тему.

Никогда нельзя точно указать тот самый фактор, который является ключевым в изменении ситуации в лучшую сторону. Но как бы там ни было, Харри с готовностью ходит в школу и без болей в животе, у него больше не бывает приступов по ночам, он быстро развивается физически и эмоционально в крепкого уверенного в себе парня.
При встрече год спустя (с целью сбора катамнестических данных) родители считают, что улучшение связано с употреблением мальчиком железосодержащих лекарственных препаратов, прописанных педиатром в связи с анемией.