Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Обсессивно-компульсивный синдром у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Обсессивно-компульсивный синдром (обсессивно-компульсивный невроз)

DSM-III-R определяет обсессии (навязчивости) как периодически повторяющиеся навязчивые идеи, мысли, намерения и образы, которые воспринимаются как нечто чужеродное и лишенное смысла, внедряющееся в сознание против воли пациента.
Импульсивность определяется как периодически повторяющееся и кажущееся целесообразным поведение, которое реализуется с соблюдением определенных стереотипов. Такое поведение не является самоцелью, оно призвано создать или предотвратить какое-либо событие или ситуацию. Вместе с тем, активность по сути не оказывается связанной с желаемым результатом или оказывается чрезмерной. Действие производится с субъективным ощущением побуждения сделать что-либо, но в сочетании с желанием воспротивиться данному побуждению (по крайней мере вначале). Конкретный индивидуум обычно осознает бессмысленность своего поведения (это может не относиться к маленьким детям) и не получает удовлетворения от осуществления деятельности, хотя это и позволяет снять напряжение.

Далее следуют два типичных примера обсессивно-компульсивных симптомов у детей с разными этиологией и диагнозом:

Херберту было девять лет, когда его направили на консультацию со следующими жалобами:
сильный страх стать жертвой отравления, заболеть или умереть; выраженность страхов максимальна вечером, когда мальчик ложится спать;
общая напряженность и мышечная напряженность;
навязчивые мысли и импульсивное поведение
Херберт — это поздний ребенок в суровой протестантской семье, имеющей шесть детей. Отец — садовник. Беременность и роды прошли без осложнений. Развитие было быстрым, хотя были некоторые задержки: мальчик поздно заговорил и поздно начал самостоятельно есть, одеваться и раздеваться. Навыки, связанные с индивидуальным туалетом, сформированы быстро. Уже в раннем детском возрасте (около 4-х лет) у него проявлялась тревога при засыпании, он видел сны, часто пробуждался и звал родителей. Мальчик никогда нс болел. Первые жалобы появились, когда Херберт пошел в детский сад: когда мальчик ложился спать, он видел призраков и у него возникал страх смерти. С тех пор родители по очереди вечером сидели у постели мальчика, пока тот не засыпал. Он также получал на ночь молоко, сухое печенье и снотворную микстуру. Родители видят причину страха сына в воспитательнице детского сада, которая широко раскрывала глаза и рассказывала детям страшные истории. Несмотря на то, что родители не считали Херберта достаточно зрелым эмоционально для начальной школы, тем не менее в возрасте шести лет он начал ее посещать. У мальчика не возникало трудностей с обучением, чего нельзя сказать о страхах: они осенью усилились (занятия в школе начинаются в конце августа). Отец часто берет мальчика на прогулку. Во втором классе возникают серьезные проблемы: мальчик сидит в классе с отсутствующим видом, думая о чем-то своем, он не слушает, что ему говорят, он никак не реагирует, когда другие дети берут его вещи, но потом он просто начинает их больно бить в сильном гневе. Это в школе не позволяется, и мальчика наказывают, но ему также приходится делать арифметику на перемене, когда другие дети играют, на что он реагирует усилением внутренней напряженности, не может ночью заснуть, и в результате остается на второй год. Когда он наконец-то добирается до третьего класса, ему попадается приятный и легкий в общении преподаватель, и дела в школе налаживаются. Херберт — хороший мальчик, но недостаточно уверен в себе.
В начале третьего класса у мальчика дома стал проявляться страх отравиться, например, нитратами, содержащимися в шпинате, и у него возникают проблемы пищевого поведения. Он не только становится более напряженным, но и усиливаются его навязчивости, нарастает импульсивность. Умывание под краном занимает у него по утрам полчаса-час, процедура вечернего раздевания также проводится в жесткой последовательности и нс имеет ни конца, ни края; дверь спальни родителей по ночам должна оставаться открытой. Херберт остро реагирует на «непристойные» слова, он ассоциирует их с грязью. Сюда попадают все без исключения слова, относящиеся к экскрементам и сексуальности (но сюда также включаются слова «усы» или «борода»).
Первичный диагноз в данном случае — «обсессивно-компульсивный невроз». Психодинамика (уровень 4) неясна Что касается семейного уровня, то часть симптоматики походит на карикатурное религиозное табу, следует заметить, что родители, будучи строгими в вере, не проявляют ригидности в повседневной жизни и считают, что отвращение Херберта к «грязным» словам заходит слишком далеко. Какой-либо специфической гипотезы семейного уровня в связи с навязчивостями не выявлено. Что касается уровня 3 (плюс уровень 2 — семейная модель закрепления), то родители дома способствуют закреплению тревожного и зависимого поведения. Кроме того следует учитывать, что навязчивости и импульсивность закрепляют сами себя. Уступить какой-либо склонности означает практически реализовать мысль или действие и в первую очередь ослабить внутреннее напряжение, хотя часто лишь на какое-то время, а это в свою очередь означает закрепление обсессивно-компульсивного поведения. Удивительно, что большинство жалоб Херберта связано с его пребыванием дома. Для взрослых это — хорошо известный факт в отношении пациентов с обсессиями, и объяснение этому довольно банальное — оно на «своей территории». Применимо ли то же объяснение к детям с аналогичными расстройствами? Херберт в школе изо всех сил старается не пойти на поводу у своих побуждений, и когда он приходит домой, то чувствует себя очень уставшим и напряженным. И тогда симптомы возвращаются во всей своей полноте. Что это: усталость или информация, адресованная родителям?
Лечение в данном случае было длительным и достаточно успешным. Здесь мы не будем давать детального описания. Я ограничусь «невротической» темой, которая выходит на первый план в историях, рассказанных мальчиком, и его рисунках.

 

В одной из самых первых историй несколько мальчиков совершают недоброе дело и появляется много рассерженных взрослых и серьезно их наказывают. Можно видеть, как Херберт невольно получает удовольствие от злодеяний, но в то же время заметно сильнее выражен страх перед рассерженными взрослыми и их наказанием. Ответный рассказ терапевта поддерживает и успокаивает, а это необходимо, т. к. симптомы в этой стадии настолько выражены, что существует угроза, что вся семья вот-вот впадет в панику, а это не будет способствовать дальнейшему амбулаторному лечению. Я рассказываю историю про двух мальчиков, которые замышляют недоброе, и о третьем мальчике по имени Коротье, который не решается на это. Но они его уговаривают, и тогда он убеждается в том, что взрослые могут рассердиться по-настоящему и время от времени наказывать, но это ничего не значит: его не отселяют в заместительную семью, не отрывают ему голову, и в конце концов все улаживается. После некоторых индивидуальных занятий проводится несколько сеансов семейной психотерапии, на которых обсуждается тревога родителей о душевном расстройстве Херберта. Один дядя Херберта является пациентом-хроником одной из психиатрических больниц, а племянник Херберта описывается родителями как интравертированый и необщительный человек. В связи с тем, что у Херберта не обнаруживается психотической симптоматики, я считаю целесообразным успокоить родителей, хотя и не могу полностью исключить теоретической возможности психотической трансформации на последующих возрастных этапах, и через 10 лет может случиться, что обсессивно-компульсивный синдром был предвестником психического заболевания. В то же время этот риск очень невелик, и гораздо большую опасность для развития Херберта представляет хроническая тревога родителей. Родители успокаиваются, и я продолжаю вести индивидуальную работу с Хербертом.
Потом мальчик рисует бесконечную и изнуряющую войну между двумя большими странами, причем все пространство окружено высокими стенами. В одной из этих стран много опасных змей и тигров. Король этой страны выпускает этих животных. Второй король вынужден изменить русло реки и затопить часть своей земли, чтобы как-то противостоять опасности, но ему этого не удается. Каждое событие связано со смертью и пленением многих людей.
После трех месяцев лечения домашние страхи отходят, жалобы на навязчивости не поступают. На следующей фазе терапии наступает очередь табуированных предметов. Родители поднимают вопрос о том, что в школе и на улице мальчик держится в стороне от других детей, а дома он очень зависим от матери и ведет себя по отношению к ней как четырехлетний, а не десятилетний ребенок. У матери в связи с этим возникает чувство вины: она понимает, что ее чрезмерная уступчивость неразумна. Терапевт говорит ей, что она реагирует сердцем. Обсуждается, что теперь укладывать спать Херберта будет не мать, а отец, т. к. «теперь мальчик стал большим». В последующие месяцы больше внимания уделяется закрепляющему поведению родителей в связи с обсессивно-компульсивными симптомами. В результате Херберт может быстро одеваться и раздеваться, в большинстве ситуаций он не проявляет никакого страха, и он быстро растет. На свое окружение он производит впечатление человека, уверенного в себе. При сеансах индивидуальной психотерапии его рассказы нормализуются, более или менее освобождаются от невротической тематики, он держится более свободно. Время от времени он высказывает навязчивые идеи, например, «если я оглянусь через плечо, что-то может случиться с моей матерью». Но он не уступает этой мысли, и она уходит.

Обсессивно-компульсивные симптомы являются частью самых разнообразных синдромов. Они могут быть обычным проявлением проблем фазы, например, в пубертате. Или они указывают на обострение проблем фазы, или на единичный эмоциональный (невротический) конфликт. Они могут вписаться в картину полноценного невроза (как в случае с Хербертом), но также могут быть проявлением психотических или близких к психотическим синдромов. Далее мы рассмотрим пример последнего.

В момент направления к психиатру Хюге двенадцать лет, он учащийся шестого класса начальной школы. Мать в панике в связи с депрессией Хюге и суицидальными мыслями, которые он высказывает, а также агрессивными вспышками. У него отмечаются тики и импульсивное поведение, выражающееся в ритуалах, цель которых предотвратить а) нечто, что может случиться с одним из членов семьи; б) его собственную смерть или слепоту. В младенческом возрасте он перенес ряд операций на органе слуха, и слух у него снижен. Не исключена опасность рецидива.
Отец умер семь лет назад. Хюге тогда его не видел и не посещал похороны. С тех пор он живет с мыслью, что, возможно, отец находится где-то за границей. Но бывают периоды, когда он упрекает мать и считает ее виновной в смерти отца. Эти обвинения появились после того, как мать буквально потащила его на могилу отца в небольшой деревне в сельской местности, где они живут. Цель посещения — показать место, где лежит отец. С того момента тормоза отказали и появились ежедневные эмоционально-окрашенные сцены между матерью и сыном; мать полностью потеряла контроль над сыном. Но ее паника подействовала на мальчика, как красная тряпка на быка; он тоже впал в панику. Психологическое исследование выявило экстраординарный интеллект. В ходе психологического тестирования он должен был выполнять несколько операций в соответствии с предложенной моделью (например, счет по определенной схеме или четыре последовательных пересказа того же текста). При выполнении заданий мальчик сконцентрирован и явно получает удовольствие от данного вида деятельности. Эмоциональные проблемы и интеллектуальные успехи абсолютно отделены друг от друга, на что психолог замечает: «Кажется, что существует два разных мальчика». Прожективные тесты выявляют наличие мистического мира, полного магических и навязчивых мыслей с сильно выраженным отрицанием реальности. Он создает мир, в котором каждый играет роль, предназначенную ему Хюге, а сам мальчик оказывается неуязвимым по отношению к угрозе уничтожения, страхам, гневу, чувству вины, горю, и он уверен в положении своей матери, выступающей в роли лица, обеспечивающего уход и авторитет. Я в данном случае не углубляюсь в детали. В фазе обследования и в первые месяцы амбулаторного лечения мальчик был на грани психоза, и его навязчивости и импульсивное поведение служили совершенно очевидной цели: предотвратить дальнейшую дезинтеграцию. Но тем не менее, ему удается удержать в узде собственную патологию с помощью расщепления. Только дома дается себе полная свобода; в школе же и на спортивных площадках это совершенно другой мальчик; умный, спортивный и популярный среди сверстников. Здесь хорошо подходит модель, приложенная к главе 2 (схема 2—6).
Результаты лечения были опубликованы по данным 10-летнего катамнеза. Все шло благоприятно и в эмоциональной, и в социальной сферах, а также и в учебе.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »