Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Теория объектных отношений - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

2. ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ (KERNBERG, 1976)
Основная идея заключается в том, что межличностные отношения с самого начала занимают центральное место в развитии ребенка. Поведение, взаимодействие и отношение — это не продукт индивидуума, скорее наоборот, индивидуум развивается в рамках и с помощью этих отношений. Определение объектных отношений выглядит следующим образом. Оно включает три аспекта:
а) определенный образ объекта (представление об объекте)';

* Термин «объект» большей частью обозначает человека (но может также означать животное, щенка, кусок ткани). Первым (возможно наиболее важным) элементом объектных отношений в психоаналитической теории являются взаимоотношения матери и ребенка.

б)   определенный образ себя (представление о себе);
в)   определенные эмоции (аффект).

Развитие взаимоотношений объектов проходит три фазы: интроекция, идентификация и отождествление «я». В каждой фазе участвуют упомянутые 3 аспекта (представление об объекте, представление о себе и аспект чувств).
Интроекция — это первый примитивный механизм, интериоризация определенного опыта взаимоотношений с другими. Он включает в себя:
а)   образ другого,
б)   образ себя в отношении этого другого,
в)   эмоциональное отношение к этому опыту.

Опыт, связанный с инстинктом удовлетворения, дает позитивную эмоциональную окраску. Это то, что ребенок воспринял, причем свою роль играют наблюдение и память. Если подобный опыт повторяется, то переживания как бы конденсируются и формируют «хороший внутренний объект». С другой стороны, ребенок приобретает и опыт фрустрации с негативными ощущениями. Такой опыт также конденсируется и формирует «плохой внутренний объект».
Речь идет о сплаве трех аспектов: образа себя и образа объекта, связанных с положительными ощущениями, с одной стороны, и образа себя и образа объекта, связанных с отрицательными ощущениями, с другой стороны. В связи с самостоятельным развитием наблюдения и памяти эти процессы ведут к все более усложненному восприятию.

Идентификация

Этот процесс состоит из интериоризации определенных ролей, и он может начаться лишь тогда, когда ребенок уже достаточно развился и может дифференцировать нс только определенные действия и взаимодействия (например, мать кормит ребенка, отец укладывает спать), но может различить за этим определенные роли.
Выделяют три аспекта идентификации:
а)   образ кого-либо, кто играет определенную роль или выполняет определенную функцию в отношении тебя;
б)   это может быть образ самого себя, большей частью — в дополняющей роли (этот образ самого себя лучше дифференцируется от объекта, чем в первой стадии интроекции);
в)   дальнейшая дифференциация собственных ощущений.

Идентификации обычно конденсируются и сливаются воедино, как и интроекции.
Идентификация означает постижение ролей, что выражается в ролевом поведении. Этот процесс затрагивает обе роли: ребенок не только проигрывает свою, детскую роль, но также и роль матери. Мы можем наблюдать, как ребенок имитирует свою мать. Ребенок также имитирует поведение отца, а впоследствии и объектов его восхищения, т.е. мы можем сказать, что «Бен идентифицирует себя со своим отцом». У маленьких детей все это происходит очень по-детски, впоследствии — проявляется в более утонченной и селективной форме.

Идентификация "я"

Это понятие предложено Erikson (1968) и является результатом продолжающегося слияния интроекции с идентификацией. Это приводит к:
(а)  ощущению континуума в отношении себя (которое является следствием всех представлений о самом себе);
(б)  последовательному образу мира предметов (складывающихся из собственных представлений об объектах);

(в)   осознанию того, что существует определенная последовательность и взаимосвязи в собственном поведении и взаимодействии с окружением (миром объектов) и что эта последовательность и взаимообусловленность присуща именно тебе. Окружающие видят это и принимают, и индивидуум таким образом получает признание со стороны окружения.
Идентификация "я" также изменяется в каждой фазе жизни, и при переходе к следующей фазе может иметь место в большей или меньшей степени выраженный кризис идентификации (см. ниже).

Ранние стадии развития «я»

Kemberg выделяет несколько стадий. Стадия «недифференцированного образа себя — объекта (также называемая «симбиозом») занимает период между 2-м и 8-м месяцами жизни. Образы себя и объекта — не разделены. Имеет место «хорошее» единство «себя» и «объекта», что является предшественником «я». Такое «хорошее» единство является результатом приятных удовлетворяющих переживаний между матерью и младенцем. С другой стороны, ребенок приобретает также опыт фрустраций и боли, и это ведет в свою очередь к «плохому» единству «себя» и «объекта». «Хорошее» и «плохое» единства имеют разное происхождение и развиваются независимо друг от друга, имеют различную аффективную окраску, и каждое из них занимает свое место в эмоциональной памяти. Примитивное чувство даже считается такой организующей силой, которая совмещает один след в памяти с другим: физиологическое состояние (например, голод) вызывает соответствующее поведение (например, плач) и реакцию из внешней среды (например, кормление). Когнитивные и аффективные аспекты являются единством опыта. Таким образом соответственно развиваются положительные и отрицательные интроекции. Положительные соотносятся с удовлетворением влечения Libido, отрицательные интроекции связаны с агрессивностью. Полное разделение связано с простым фактом, что опыт — положительный и отрицательный — не приобретается одновременно, и раннее «я» не способно интегрировать разнообразный опыт. Вместе с тем впоследствии такое разделение играет положительную роль: чувства гнева и тревоги, которые всегда связаны с отрицательными интроекциями, могут быть ограничены, в то время как положительные интроекции могут беспрепятственно слиться воедино с ядром «я». Это приводит в результате к следующим ситуациям:
(а)   "я" становится «хорошим внутренним объектом»;
(б)   существует «позитивная реальность», и к этой части внешней реальности ребенок привязан;
(в)   существует также «негативная реальность», мир «плохих внешних объектов», существуют настоящие угрожающие или приводящие к фрустрации объекты, наравне с отрицательными интроекциями.
Причем раздельно существуют не только различные эмоциональные состояния ощущений, а также связанные с ними образы объектов и себя.
Приятное и неприятное могут развиваться и далее; естественное созревание нервной системы, сопровождающееся развитием таких функций как наблюдение и память, делает этот процесс обучения возможным.
Далее следует этап дифференциации представлений о себе и об объекте. Позитивные и негативные элементы могут совмещаться. Это приводит к соединению положительных и отрицательных представлений о себе, а также положительных и отрицательных представлений об объекте. Теперь ребенок достигает стадии, на которой мать (первая, но не единственная) становится объектом — константой. Хорошая мать и сердитая мать — это одно и то же. Отрицательные и положительные ощущения также сходятся воедино; хотя, конечно же, это непростой процесс. Между противоположными представлениями о себе возникает напряжение, которое приводит к тревоге и чувству вины. На более ранней стадии агрессивные переживания были связаны исключительно с отрицательными внешними объектами, но теперь мир усложняется, и агрессия направляется на отрицательные аспекты представлений о себе и об объекте, соответственно вызывая чувства вины и тревоги. В то же время развивается «идеальное я», которое направлено на восстановление идеальных, позитивных взаимоотношений с внешними объектами (идеальному "я" нет необходимости испытывать чувство вины за плохое отношение и неправильное поведение по отношению к своим родителям, потому что в нем нет негативных представлений и, соответственно, нет необходимости бояться наказания со стороны родителей).
Развивающийся идеальный объект является проявлением абсолютно чистого, на 100% любящего и на 100% прощающего лица.
В последующем все синтетические процессы протекают значительно быстрее, и идентификация «я» (для удобства мы применяем просто термин «идентификация») становится отчетливой; формируются границы "я" и «не я», что контролируется через наблюдение и произвольную двигательную активность. Mahler называл эту фазу фазой разделения и индивидуализации (Mahler, 1972).

Схема 2-2
Дифференциация себя от объекта (разделение / индивидуализация)
Дифференциация себя от объекта

Последующие стадии развития «я»

Образы себя и объекта могут развиваться и интегрироваться и далее и могут развиваться высшие психические структуры. Это случается между третьим и шестым годами жизни.
Этот процесс продолжается, образы объектов дифференцируются и интегрируются и, с другой стороны, интегрируются с образами сформированного «я» и эмоциональными переживаниями в завершенное «я». Эго создает возможности расширения и углубления эмоциональной жизни. Но одновременно нарастает разделение или дифференциация между «реальным» и «идеальным я», что может привести к депрессивной реакции (рай потерян по собственной вине) с тенденцией к регрессии.
Но напряжение между «реальным я» и миром «реальных объектов» ведет к прогрессивным и реалистическим тенденциям. Когнитивное и эмоциональное развитие и развитие взаимоотношений объектов взаимосвязаны.
Эти процессы делают механизм разделения менее необходимым, и, таким образом, на третьем — четвертом году жизни наиболее важным защитным механизмом становится вытеснение. Теперь мы можем обратиться к теме так называемого «оно». Если мы будем рассматривать «оно» как коллекцию вытесненных примитивных взаимоотношений объектов, которые становятся нежелательными в последующем развитии личности (так как становятся угрозой и/или ведут к тревоге и чувству вины), тогда мы вынуждены признать, что этот примитивный материал не может развиваться и дифференцироваться далее. Другими словами, «оно» включает в себя примитивные и нереалистические образы себя и объектов, сопровождающиеся примитивными и, следовательно, выраженными, всепоглощающими чувствами, которые остаются неизменными, пока они «скрыты». «Барьер вытеснения» (см. конец данной главы) необходим для того чтобы индивидуум мог адаптироваться к реальности с приемлемыми, социальными взаимоотношениями объектов.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »