Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Невротические и поведенческие проблемы у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 9
Невротические и поведенческие проблемы у подростков

ВСТУПЛЕНИЕ

Подростка часто направляют к психиатру при наличии у него одной из следующих проблем:

  1. трудности в школе или в обучении;
  2. насилие или другие поведенческие расстройства или антисоциальное поведение;
  3. злоупотребление наркотиками;
  4. неприемлемое половое поведение.

Все это вовсе не случайно, это те самые аспекты, которые сильно беспокоят взрослых. Поведение ребенка или подростка рассматривается не само по себе, а всегда через «социальные очки». И не подросток, а взрослый решает, что правильно, а что нет; что нормально, а что искажено. Восемьдесят процентов белокожих американских подростков проявляют отчетливую конформность (Offer & Offer, 1975, см. главу 2), как это представляют родители и большинство лиц, оказывающих помощь. Классификации (такие как DSM- III-R) подразделяют все виды поведения, исходя из норм для белого населения, принятых в северо-западных европейских странах и в северо-американской культуре. Задача лиц, помогающих детям и подросткам — это «поставить на рельсы вагончики состава, сошедшего с пути, чтобы поезд мог следовать дальше». Во всяком случае, за это общество платит зарплату, и об этом помнят родители, педагоги и прочие «воспитатели», обращающиеся за помощью.
Адаптация сама по себе не может быть правильной или неправильной, если только мы не возводим ее в высший принцип. Когда мы осознаем (диалектически и, надеюсь, конструктивно) напряжение между адаптацией и изменениями (развитием), мы становимся хорошими собеседниками для наших подростков и их окружения.
Данная глава посвящается широкой области, простирающейся между «нормой» и серьезными расстройствами. Следуя принципу наглядности, можно предложить читателю использовать схему 8—1.
В различных подразделениях данной главы мы рассмотрим следующие вопросы:

  1. Исследование подростка.
  2. Два примера — мальчики со школьными и поведенческими проблемами, с трудностями в дифференциальной диагностике, с невротическими расстройствами.
  3. Невозможность разграничить поведенческие и личностные расстройства.
  4. Антисоциальное и делинквентное поведение.
  5. Варианты невротических расстройств у подростков.
  6. Диссоциативные расстройства.
  7. Конверсия.
  8. Клиническое описание, в котором полностью представлена стратегическая модель (глава 5).
  9. Психосоциальные нарушения.
  10. Гомосексуальность.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКА

А. Младший подросток

  1. Первый контакт — это обычно беседа с присутствующим родителем; тогда формируется первое впечатление о взаимоотношениях в треугольнике отец-мать-ребенок. Одни младшие подростки чувствуют себя в безопасности, находясь рядом с родителями, другие, наоборот, чувствуют себя крайне неуютно, причем второе встречается чаще, чем первое.
  2. Рекомендуется также провести несколько бесед индивидуально, с самим подростком.
  3. При таких индивидуальных беседах они часто держат терапевта на расстоянии, бывают молчаливы, а типичная форма реагирования на самые разнообразные вопросы — это «не знаю» или «нормально». Если подросток осмеливается, то может бросить на Вас неприязненный взгляд или позволить себе язвительное замечание. Весь его облик говорит о недоверии к взрослым. Он приходит к врачу потому, что это считают необходимым его родители, школа, домашний врач и, конечно же, он с этим не согласен.

Первая задача исследователя — разъяснить свою позицию. Он поясняет, что занимает нейтральную позицию, что он хочет понять то, что расскажут ему родители, хорошо понять то, что расскажет ему сам подросток, что он не принимает чью-либо сторону, а иногда высказывает свое собственное мнение. Подростку совсем не обязательно с этим соглашаться, и он может открыто выразить свое мнение. Если причиной обращения к психиатру стал эпизод делинквентного поведения, подросток «преступил черту», то исследователь должен отчетливо разъяснить, что он здесь не для того, чтобы читать подростку мораль, а чтобы попять, что скрывается за делинквентным поведением.

  1. Затем следует выразить понимание сложности положения подростка, который пришел к врачу не по своей воле и по сей момент не знает, может ли он доверять данному исследователю. Исследователь может объяснить подростку, что все то, что будет ему рассказано, останется между ними двумя и не будет передано за спиной подростка его родителям; что информация от подростка будет использована в целях наилучшего понимания его точки зрения. Если исследователь считает необходимым, чтобы родители услышали какие- либо частные вещи, рассказанные подростком, то он говорит об этом своему пациенту, и оптимальный вариант — если сам подросток расскажет об этом родителям, даже если это нечто, чего они не хотели бы слышать. Подросток также может поднять какой-либо вопрос в присутствии исследователя.
  2. Никогда не следует совершать ошибку и вступать в заговор против родителей. Это не только уменьшит шансы на доверие со стороны подростка, но может в конечном итоге привести к конфликту лояльности. Даже если подросток оставляет капкан широко открытым, исследователь не должен в него попасть. Подросток может говорить крайне неприятные вещи о своих родителях, но это не дает права исследователю говорить о них что-либо негативное.
  3. Когда взаимоотношения между исследователем и подростком, а также его родителями прояснены, у младшего подростка отмечается некоторое расслабление, и тогда можно приступать к следующему этапу обследования.

Желательно знать следующее:

  1. Положение дел во взаимоотношениях с родителями: имеются ли какие- либо изменения; какие воспоминания приходят на память, как подросток ладит с отцом и матерью в настоящее время? (см. главу 7 «Отделение»).
  2. Что беспокоит самого подростка, видит ли он проблемы и конфликты лишь в своем окружении или также и в себе самом?
  3. Когда причиной обращения является симптом, например, энурез или головная боль, — пациент часто не имеет ни малейшего представления о том, что может лежать в основе проблемы. В таких случаях очень важно знать, насколько подростка беспокоит данный симптом и в какой степени пациент хочет избавиться от него.
  4. К сожалению то, что подросток рассказывает при первой встрече, имеет лишь относительную ценность. Он всегда будет утверждать, что хочет избавиться от симптома. То же касается и взаимоотношений с родителями и школой, впоследствии может выясниться, что на самом деле все обстоит совсем не так Тем не менее, исследователь пытается создать у себя впечатление о степени осознания собственных проблем и ощущении реальности у младшего подростка.
  5. В конечном счете, самое главное, что мы хотим знать — это уровень развития младшего подростка по следующим параметрам.

(а)   Каков уровень его/ее когнитивного развития; отличается ли его мышление конкретностью или он в стадии формализованно-операционального мышления (Piaget & Inhelder, 1970; De Coster & Verhofstadt-Deneve, 1983), то есть:

  1. Может ли младший подросток мыслить, исходя из предполагаемого, а не только конкретно наблюдаемого?
  2. Может ли он совместить различные факты и предположения на абстрактном уровне?
  3. Приходит ли он к мысли, что предположения могут быть проверены одним или другим способом (что является важным аспектом «проверки реальности»)?

(б)   Возникают ли заметные импульсивные взрывы (De Levita, 1982), такие как бурные агрессивные вспышки у ребенка, который был всегда послушным, например, в ответ на постоянные насмешки учителя; приступы «вялого» смеха; крайнее раздражение по поводу отцовской манеры есть суп или поручений и указаний матери? Все это точки фрустрации, и основной вопрос — многое ли изменилось в модели реагирования за небольшой промежуток времени, или ничего не изменилось.
Большое значение также имеет и состояние психосексуальной сферы; при первой беседе вряд ли стоит задавать конкретные вопросы на эту тему, но в то же время следует понимать, что чрезмерная застенчивость в данной области — это плохой образец для младшего подростка!
(в)   Степень эмоционального развития младшего подростка и его идентификации (Erikson, 1968). Проявляет ли ребенок разумную меру доверия или у него во всем доминирует недоверчивость? Имеет ли он собственные переживания и точку зрения, открыто ли он их выражает или же мучается чувством стыда, сомнениями и неуверенностью? Осмеливается ли он самостоятельно проявлять инициативу или же сохраняет пассивность, уповая на энергию родителей и окружающих? Проявляет ли он желание работать и брать на себя инициативу, или же он явно от этого отстраняется, производит впечатление ребенка с низким уровнем самооценки?
(г)   Каков социальный уровень ребенка, как он ладит с различными взрослыми из своего окружения и со своими сверстниками? Как он себя чувствует в различных социальных ситуациях? Как развертывается контакт с исследователем?

(д)   По каждому аспекту развития младшего подростка, обследуемого по вышеперечисленной схеме, исследователь ставит вопрос о наличии отставания (фиксации) или возврата к прошлому (регрессии).
Б. Старший подросток
При обследовании старших подростков организация ориентировочной встречи с семьей также имеет очень большое значение — лучше всего, если она предварит начало работы с пациентом. Если же подросток, самостоятельно обратившийся к врачу, категорически отказывается от такой встречи, то его желание уважается (по крайней мере, временно); та же тактика может быть использована при отказе родителей придти к врачу. Не стоит заранее принимать компромиссных решений о последующей врачебной тактике до завершения фазы обследования и диагностики; мы обсудим эту проблему более подробно далее, когда будем рассматривать план лечения.
Исследователь, за плечами у которого школа классического психоанализа, рассматривает текущие взаимоотношения в семье с позиций истории личностного развития обоих родителей, поэтому при сборе анамнеза он будет беседовать отдельно с отцом, отдельно с матерью. В то же время, это не исключает необходимости первой вступительной беседы с семьей, потому что только она позволяет наметить процедуру обследования. В главах 6 и 7 читатель может более подробно ознакомиться с вопросами проведения встречи с семьей. При первых индивидуальных встречах с подростком исследователь (лицо, оказывающее помощь), конечно же, пытается выяснить, в чем же дело. Диагностические методы в данном возрасте отличаются по ряду ключевых моментов от диагностических интервью с взрослыми пациентами и с детьми. Некоторые различия представлены в таблице 9—1.
По сравнению с детьми и младшими подростками у старших подростков, как правило, обнаруживается более выраженная мотивация обратиться к врачу и разумная способность (готовность) к самосозерцанию; причем подростки с серьезными расстройствами не являются исключением из общего правила. По сравнению со взрослыми пациентами при работе со старшими подростками исследователь (терапевт) должен искусно балансировать между дистанцией (уважением) и близостью (эмпатией). Ему также следует учитывать, что молодой человек более чувствительно относится к критике или предполагаемому отказу от нее других, чем это может показаться на первый взгляд. В-третьих, причина синдрома (модель жалоб + поведение) обычно более изменчива, так же как и более капризны и сами подростки в желании обратиться за помощью к врачу, что также отличает их от взрослых. Не следует позволять подросткам пускать Вам пыль в глаза своими сообщениями о «значительном улучшении» при отсутствии объективных данных, подтверждающих это; следует без колебаний выходить на контакт с подростком в случае, если он/она не является в назначенный срок к врачу, что мы делаем значительно реже по отношению к взрослым пациентам. Все без исключения, начиная с секретаря в приемной, должны быть терпимы к проявлениям «забывчивости» посещения врача или появлению в клинике совсем не в тот день и не в тот час, которые назначались. Такое поведение часто может рассматриваться как отреагирование вовне, но исследователь или терапевт должны заниматься им исключительно во время терапевтических сеансов по соответствующим методам. При использовании излишне формальных норм многие контакты обрываются на ранней стадии. Следует учитывать, что защитная поза (например, нарочитая небрежность, безразличие, критичность и т. д.) может скрывать человека, в глубине души слабого и неуверенного, тонко чувствующего собственную отверженность и провоцирующего ее.
Предмет исследования в ходе диагностической беседы со старшим подростком мало отличается от предмета исследования в процессе диагностики младшего подростка; различия относятся скорее к «тональности» беседы. В возрасте восемнадцати лет индивидуум как бы несет в себе «все возрасты»: он может попеременно чувствовать себя то ребенком, то тринадцатилетним подростком, то уже взрослым с определенным чувством ответственности. Он не только сам прошел через все эти стадии, но у него также были все возможности идентификации себя с различными ролями, и эта тема достаточно легко поддается обсуждению со старшими подростками. Например, можно, беседуя с подростком, говорить с «ребенком» и т. д. Вместе с тем, это не исключает того, что даже при работе с пациентами с регрессивными или психотическими явлениями присутствует некий «здравый смысл», или «наблюдающая часть «я», которая всегда начеку (Meeks, 1971). В фазе психотерапии она станет той самой «инстанцией», с которой терапевт установит терапевтический контакт, и тогда подлинный человек должен лечиться как равный независимо от тяжести его состояния.
Таблица 9—1
Возраст развития обследуемых и их отношение к исследователю


Дети до 11 лет

Младшие
подростки

Старшие
подростки

Взрослые

а) Приходит по воле родителей; не сопротивляется, если только для визита к врачу не приносится в жертву его свободное время во второй половине дня.

Приходит потому, что вынужден это сделать, а не по собственному желанию. В большинстве случаев (более чем в 50% случаев) он/она не видит в этом никакого смысла.

Приходит по настоянию родителей или, например, учителя или семейного врача. Занимает выжидательную позицию: по принципу «Поживем-увидим».

Приходит за помощью, так как существующие проблемы заставляют его страдать; или потому, что у него имеются жалобы или симптомы, от которых он бы хотел избавиться.

б) Позволяет говорить с собой как с ребенком, но начинает беспокоиться, если обращение к нему становится излишне дружественным (феномен Гензеля и Гретель)».

Не выносит, когда с ним говорят, как с ребенком, но положительно реагирует на замечания типа: «С одной стороны... но с другой стороны, тебе нравится (быть ребенком)».

Плохо переносит дистанцию во взаимоотношениях с исследователем, но в то же время быстро начинает испытывать дискомфорт, если к нему подходят чересчур близко. У него легко возникают фрустрации в связи с лабильностью чувства собственной значимости.

Нормально переносит положение взрослого, если только у него не выражено апеллирующее или регрессивное поведение; в этом случае исследователя упрекают в излишней отдаленности от пациента.

в) Начиная с возраста около 7 лет возможна прямая беседа на конкретные темы.

Прямые вопросы по поводу конкретных предметов не вызывают реакции протеста.

То же

Го же

Гензель и Гретель — герои сказки братьев Гримм, попадают в руки к ведьме, которая предлагает им много вкусной еды. Ведьма притворяется доброй, но ее цель откормить детей, и как только пальчики их рук станут достаточно пухленькими, подать их на обеденный стол. Дети, как правило, очень пугаются этой сказки, так как ее смысл — не доверять тому, кто к тебе добр и предлагает тебе сладости. В нашем случае это означает, что не следует быть излишне добрым к ребенку. Конечно, все выглядит совсем иначе, если Вы получаете одобрение родителей на такую тактику (примечание автора).

Дети до 11 лет

Младшие
подростки

Старшие
подростки

Взрослые

 

г) Понимание чувств и проблем ребенка может быть достигнуто лишь через косвенные вопросы, с помощью проекционных методик, игр и рассказывания историй.

Беседа о личных переживаниях и проблемах возможна лишь по достижении определенного уровня доверия.

Прямые беседы возможны с невротизированными подростками более чем в 50% случаев; проблемы (пре) психотических подростков лежат на поверхности; при серьезных поведенческих и личностных расстройствах сначала надо завоевать доверие подростка.

Во многом то же, что и у старших подростков.

д) Эмоциональные вопросы при обсуждении вызывают быстрое усиление напряжения (например, у ребенка могут внезапно появиться позывы в туалет).

Хотя его высказывания и поведение могут быть «неразумными», ожидает серьезного отношения к себе; не настроен принимать замечания этического характера и критику в свой адрес. Психиатрические и, в особенности, психологизирующие вопросы наталкиваются на сильное сопротивление более чем в 50% случаев.

К нему следует относиться подчеркнуто уважительно, тогда он готов посмотреть на себя со стороны и может принять осторожную критику, но вместе с тем, он не переносит замечания этического характера («проповеди»).

Психологически склонен рассматривать себя как взрослого, но эта позиция ослабевает у пациентов с симптоматическим поведением. Готовность рассматривать себя в качестве партнера в сложных взаимоотношениях постоянно колеблется; если у партнера проявляется симптоматическое поведение (т. е. те же симптомы, что и у самого пациента), то его мало привлекает идея внимательно посмотреть на самого себя. Как правило, то же имеет место, если такой пациент выступает в рати родителя ребенка с симптоматическим поведением (более чем в 50% случаев).

е) Он понимает причину и меру ответственности за свои жалобы; вина за начало спора (или драки) возлагается исключительно на других лиц из его непосредственного окружения (более чем в 50% случаев).

Он понимает причину своих проблем и чувствует ответственность за них; причиной стычек и драк большей частью являются другие из его непосредственного окружения.

Невротизированные подростки видят причину своих проблем в том числе в самих себе, и испытывают чувство ответственности. Подростки с серьезными

Во многом то же, что и у старших подростков.

поведенческими и личностными расстройствами усматривают ее в своем непосредственном окружении или в «обществе».

Таблица 9—1 (Окончание)


Дети до 11 лет

Младшие
подростки

Старшие
подростки

Взрослые

ж) Происходит постепенная смена синдромов.

Поведение большей частью изменяется постепенно, но нарушения поведения в короткий промежуток времени могут быстро изменяться в сторону улучшения или ухудшения.

Психопатологические синдромы могут быстро изменяться в сторону улучшения или ухудшения.

Психопатологические синдромы изменяются более постепенно, чем у подростков.

з) Родителям приходится следить за тем, выполняет ли ребенок задание врача и посещает ли он его в назначенные сроки. Например, врач беседует с ребенком, и тот обещает вести дневник симптомов. В этом случае родителям необходимо следить за ведением дневника, за тем, чтобы ребенок об этом не забыл.

Родителям приходится за ним следить до тех пор, пока не окрепнет его мотивация.

Отношение к исследователю/терапевту может изменяться в диапазоне от апеллирующего, в крайне трудной для подростка ситуации, до уклонения от посещений, когда стресс ослабевает или если подросток разочарован в достигнутых результатах.

Изменения в отношении не так явны, хотя, как правило, присутствует амбивалентность по отношению к терапевту. Обычно взрослые придерживаются графика посещения врача (более чем в 50% случаев).



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »