Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ И НЕВРОТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ; ДВЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ
Между психическими расстройствами у детей, подростков и взрослых нет линейной связи. Расстройства и проблемы могут:
а)   ограничиваться детским возрастом;
б)   начинаться в детском возрасте, а затем трансформироваться в специфические фазные проблемы подросткового возраста;
в)   ограничиваться только подростковой фазой;
г)   начаться в подростковом возрасте и продолжаться или возобновляться во взрослом возрасте;
д)   начаться во взрослом возрасте (Rutter et al., 1976; Heiner et al., 1982; De Levita, 1982).

В вариантах (в), (г) и (д) исследователь, принадлежащий к школе психологического развития, или приверженец психодинамического направления будет испытывать искушение найти объяснение конкретному расстройству в раннем детском возрасте. Следует относиться очень осторожно к таким объяснениям, которые проходят мимо действительно важных факторов. Этот аспект уже обсуждался нами в главе 3. Далее рассмотрим пример, попадающий в категорию (б).

Яну в период направления к врачу почти 17 лет; причина направления — проблемы в школе. Дядя и тетя в присланном письме отмечают:
— Ян с семи до пятнадцати лет практически постоянно находился в интернате для детей плавсостава, за исключением каникул и выходных, которые он проводил со своими родителями на большом судне.

  1. Поведенческие проблемы возникали в пятом и шестом классах начальной школы, но в первом и втором классах средней технической школы они настолько обострились, что в конечном итоге его отчислили из школы и из интерната. По настоянию родителей брат матери и его жена взяли мальчика в свой дом, и он начал посещать другую среднюю техническую школу. Там опять возникли стычки, которые уже невозможно было далее терпеть.
  2. По информации дяди и тети, у Яна отсутствуют элементарные социальные навыки; он чувствует себя неуверенно и пытается установить контакт со своими сверстниками, но делает это таким образом, что вскоре становится непереносимым, но тем не менее, личный опыт ничему его не учит.
  3. У Яна достаточно высокий интеллект, но он с трудом следит за изучаемым материалом на уроке, то есть его мысли бродят где-то далеко.
  4. Его недавно обследовали у невропатолога, но тот ничего не нашел и не мог дать объяснения существующим у мальчика проблемам.

Следующий шаг — это встреча и беседа с семьей. Выясняется, что в течение последних трех месяцев у мальчика все было хорошо как в школе, так и дома. Но вместе с тем, дядя и тетя опасаются, что все может начаться заново — и это объясняет факт направления мальчика к психиатру. Имеется две анкеты с данными анамнеза: одна заполнена родителями, другая — дядей и тетей. Из них следует, что:

  1. У Яна есть старший брат, по профессии — монтажник, старше Яна на 5лет; имеется сестра, которая старше Яна на 4 года, она эмигрировала в Канаду.
  2. Беременность и роды протекали без осложнений; развитие в раннем детском возрасте несколько замедлено по сравнению с нормой, но родители не могут дать более точной информации. У Яна нс было каких-то необычных детских болезней, никогда не было неконтролируемых вспышек ярости или так называемых детских невротических симптомов. Трудности возникали при переводе мальчика с корабля в интернат и из начальной школы в среднюю техническую.

Во время беседы с семьей Ян объясняет, что последний серьезный инцидент в школе (при котором он ремнем ударил одноклассника) был актом возмездия и что этот мальчик постоянно его дразнил. Теперь они избегают друг друга, и больше ничего подобного не случается.
После беседы в составе всей семьи я провел несколько индивидуальных встреч с Яном. Для начала он рассказывает мне великолепную и тщательно продуманную историю своей жизни. Судя по ней, он — чрезвычайно положительный молодой человек. Из его рассказа выясняется следующее.

  1. Он вспоминает детские годы до 7 лет как самое лучшее время своей жизни; он говорит о них с мечтательным выражением на лице, как о потерянном рае.
  2. В возрасте 7 лет ему пришлось переехать в интернат, но там он чувствовал себя «не в своей тарелке» и никак не мог поладить с другими детьми. В школе он также чувствовал себя неловко, но старался учиться изо всех сил, чтобы не расстраивать родителей. Хуже всего ему было, когда его перевели из второго класса в первый. Это было совсем не то, чего бы он хотел, но родители согласовали этот вопрос со школой, и он тогда не высказал своих возражений. Затем, в течение ряда лет дела шли довольно хорошо.
  3. В пятом классе у него была очень неприятная старая учительница, с которой он постоянно ссорился. Тогда отец пришел в школу для беседы с ней, а Ян во время беседы ожидал за дверью. Учительница возвела на мальчика много напраслины, рассказала то, чего не было, и тогда в первый раз в своей жизни Ян пришел в бешенство. Причем самое худшее — это то, что отец поверил ей, а не ему, и тогда в нем как-будто бы что-то сломалось.
  4. С этого момента он сознательно сопротивлялся всему, что исходило от его родителей или прочих взрослых. Он уже больше не был маленьким застенчивым мальчиком, он демонстрировал «мужское» поведение: ему нравилось участвовать в драках, и он часто их сам затевал до тех пор, пока его не выставили из школы.
  5. Находясь на корабле, мальчик отцу не помогал, и началось это с момента, когда Ян заметил, что отец ему не верит и ничего хорошего от него не ждет. Вначале отец на него сердился, а затем перестал обращать на него внимание. Отец был человеком вспыльчивым, и Ян его побаивался. Со слов мальчика, мать занимала сторону сына, но она не осмеливалась идти против отца.
  6. Со старшим братом у отца также были серьезные конфликты; что касается его самого, то братья едва контактировали между собой.
  7. После переезда в дом к дяде и тете в течение полутора лет у него были аналогичные проблемы, но, как он считает, взаимоотношения были лучше.

Ян рассказывает о том, что стало поворотным пунктом: во время Рождественских каникул на борту корабля (за три месяца до момента обращения к психиатру) он по собственному побуждению помыл помещение на корабле (т. к. к нему уже никто больше за помощью не обращался) и заслужил этим похвалу отца. Так лед был сломлен, и все на корабле пошло хорошо. Он много работает, ему это нравится, он любит отца и мать, они любят его.

  1. С дядей и тетей также все хорошо.

Ян осознанно работает над своей идентификацией и говорит об этом следующее:

  1. Я всегда все четко разграничивал: школа не имеет ничего общего с домом или кораблем, но, с другой стороны, я ничего и не говорю. Я хотел бы это изменить.
  2. Со своими сверстниками я исполнял роль мужественного героя, но меня это стало раздражать. Я поступаю храбро, но я прячу свои чувства, в том числе к взрослым. С того времени он старался изо всех сил измениться, и ему это в достаточной мерс удалось.

Обсуждение: Анамнез пациента отмечен тремя травмирующими моментами:

  1. Травма отделения в возрасте семи лет, но, по всей видимости, мальчик тогда не был готов к раздельному проживанию со своими родителями. Это разделение стало причиной длительных неприятных переживаний, робости, негативно повлияло на его достижения. Можно предположить, что это разделение породило у мальчика чувство собственной бесполезности.
  2. Удар по чувству собственной значимости (уязвимость которого отмечалась в п. 1) был нанесен фактом направления из второго в первый класс. Он тогда воспринял это как унижение и наказание, в то время, как никто и не подумал присмотреться к тому, что происходит с самим Яном. Он по возможности пытался запрятать вглубь свои болезненные переживания, адаптироваться и опять заслужить одобрение и признание своих родителей.
  3. Удар по чувству собственного достоинства в препубертате, когда отец не поверил ему, а поверил той мерзкой учительнице, которая оболгала его. Эта ситуация обнажила старые раны и вызвала такую ярость, которую он никогда ранее не испытывал. Здесь он начинает «рубить под собой сук» и демонстрирует поведение, которое в DSM-III-R попадает в раздел «Оппозиционного поведения», т. е. непослушание, негативизм и провокационное оппозиционное поведение по отношению к начальству (руководству). В какой-то момент его поведение переходит границы того, что в DSM-III-R называется «Нарушения поведения»: он не только демонстрирует оппозиционность в конфликтах с руководителями, но у него также трудности в установлении дружеских отношений с одним или более детей, и он может стать опасным в связи с агрессивностью.

Пока еще не поздно — на границе пубертата и позднего подросткового возраста — ему удается залечить старые раны, с уважением отца к нему возвращается самоуважение. Тем не менее, в течение какого-то времени ему понадобится помощь извне, которая позволит ему укрепить собственную идентичность.

Школьные и поведенческие проблемы, которые мы видим у Яна, очень распространены и могут иметь различное течение. Предлагаю еще одну клиническую иллюстрацию, которая покажет сходство и различия при одних и тех же проблемах.

Якобу пятнадцать лет, и он направлен к детскому психиатру в связи с трудностями обучения в школе и поведенческими проблемами дома В настоящее время он — учащийся 2-го класса средней школы экономического и административного обучения. Он остался на второй год в первом классе, и тогда родители направили его в другую школу с интенсивным курсом домашних заданий (каждый день с 15.30 до 21.30), и тем не менее, он продолжает получать только плохие отметки! Дома он очень несдержан, и больше всего от этого страдает его младший брат. Мать не может ничего сделать, у нее хронические желудочные жалобы и она винит во всем плохое поведение Якоба. Если с Якобом разговаривает отец, то единственная тема — это домашние задания, других тем для обсуждения нет. Ребенок направлен к психиатру по рекомендации службы психологической консультации.
Анамнез: Отец мальчика — экономист, а мать — логопед. Якоб — старший из двух сыновей, его брат также во втором классе.
Беременность и роды прошли без осложнений. Ранние стадии развития ребенка и выработка гигиенических навыков протекали в нормальном темпе; каких-то особых болезней в детстве не было. В детском возрасте он производит впечатление сообразительного ребенка, но не выносит, когда его за что-то ругают, эмоционально труден в сближении.

Он повторяет первый класс начальной школы и с отвращением посещает последующие классы. Матери приходится помогать ему в выполнении домашних заданий, и это вызывает различные сцены в доме.
На интервью со всей семьей при поступлении ребенка родителя приносят психологическое заключение, в котором значится следующее.

  1. У мальчика хороший интеллектуальный уровень. У него по современным требованиям средние способности к языкам и выраженные способности к точным наукам; в принципе он сможет продолжать учебу в средней технической школе, куда он и предпочитает направиться.
  2. Он чувствительный мальчик, который при вопросах личного содержания закрывается, старается от них уйти; он производит удручающее впечатление. Создается впечатление, что мальчику не хватает любви и заботы, он чувствует себя несчастном и не знает, что ему с этим делать. Прожективные методики свидетельствуют о хаотичности эмоциональной жизни Якоба, он гедонист и оппортунист, он позволяет себе продолжать все, как обычно, не заставляет себя собраться с силами и преодолеть собственные неудачи.
  3. Он страшно боится потерпеть в чем-либо неудачу; простая беседа об успеваемости выбивает у него почву из-под ног. У него негативный образ самого себя.
  4. Консультативная служба дает рекомендацию немедленно прекратить программу домашних заданий и обратиться за лечебной помощью как для Якоба, так и для родителей.
  5. Таков предлагаемый выход из тупика. Служба также предлагает направить мальчика в среднюю техническую шкалу нижней ступени.

Специалист, который провел вступительное интервью с семьей, поставил вопрос о проведении специального психиатрического обследования Якоба на предмет выявления депрессии. Мы предлагаем здесь изложение трех диагностических интервью с пациентом в хронологической последовательности в связи с тем, что развитие темы характерно для таких случаев.
Якоб выглядит моложе своих лет, и он удивительно искренен. У него сниженное, но не депрессивное настроение; какие-либо другие признаки подлинно депрессивного синдрома отсутствуют (аппетит и сон не нарушены, не отмечается утомляемости и ухудшения физического самочувствия; см. главу 12 о депрессиях). Он озабочен двумя предметами: школьной успеваемостью и ситуацией в семье. Он усматривает между ними отчетливую взаимосвязь: «Школьные проблемы потому так велики, что всегда дома поднимают из-за них шум». Он описывает два повторяющихся варианта:
а)  Якоб ссорится с отцом (из-за школы); мать принимает сторону Якоба (она считает, что отец заходит слишком далеко); родители регулярно ссорятся по этому поводу.
б)   Якоб для характеристики своего отца использует крайне нелестные определения; мать упрекает отца в том, что он принимает это со стороны своего сына; родители начинают очередную ссору. (Совсем неглупый мальчик — так все сформулировать!) Он говорит, что вся семья, включая его братика, страдает из-за его проблем со школой.
Во второй беседе мы концентрируемся на некоторых моментах его прошлого. Говоря о начальной школе, он помнит, как ему сначала позволили перейти во второй класс, а затем опять вернули в первый, и как у него было неясное ощущение, что он во всем «ниже среднего уровня». Это чувство окрепло, когда он провалился в первом классе средней школы. На вопрос, испытывает ли он аналогичные ощущения вне школы, он говорит, что не осмеливается играть (с мальчишками) на улице в футбол. Например, в возрасте двенадцати лету него не получались уловки и трюки, которые умели остальные, и он тогда потерял уверенность и не пытался больше выполнить их. На вопрос, видит ли он взаимосвязь между рассказанными им ситуациями и трудностями в школе в настоящее время, он дает утвердительный ответ.
Во время третьей беседы Якоб уже был учащимся средней технической школы: до настоящего момента мальчик производит благоприятное впечатление. Как только я начинаю задавать конкретные вопросы, на лице мальчика появляется выражение неудовольствия; я произношу нечто, вроде «Тебе надоели эти вопросы?». Он отвечает, что отец целыми днями пристает к нему с бесконечными вопросами о школе, а ему это очень не нравится. Он добавляет, что не думает, что из-за этого он становится хуже (так как он считает, что такая реакция была бы «детской»). Не прерываясь, он продолжает рассказывать, что он покинул родителей, т. к. они — «безнадежный случай». Они большей частью относятся к нему негативно: за день на одно положительное замечание родителей по его адресу приходится девять отрицательных. Он уверяет меня, что он совсем не всегда бывает ‹‹примерным» мальчиком, хотя иногда он очень старается, например, по вечерам присматривает за умственно отсталой сестрой своей матери, чтобы родители имели возможность выйти из дому, но никто не произносит ему ни слова благодарности, они его часто ругают, «они ищут повод для критики в мой адрес». Он выглядит опечаленным, производит впечатление жертвы. Он пытается показать, что он часто изо всех сил старается угодить родителям и брату, и он всегда надеется, что они это оценят, но совершенно очевидно, что его надежды напрасны. Он не понимает, почему родители на него так «злятся». Он дает своему положению четкое определение; «козел отпущения».
Обсуждение. Тема первой беседы: школьные проблемы и их последствия для семьи. Вторая беседа посвящена чувству собственной неполноценности и ощущению неудачи, которые мальчик у себя прослеживает с 6-ти лет. Третье интервью представляет собой слабую попытку иначе взглянуть на сниженное настроение и болезненную самооценку как результат неудачной попытки завоевать уважение или положительную оценку его действий со стороны родителей и младшего брата.
Общим для историй Якоба и Яна является наличие травмирующего опыта («нарцисстическая травма» и «фрустрация пассивных жизненных потребностей») в ключевые моменты смены жизненных фаз. В случае с Яном его переживания приводят к пассивной адаптации в возрасте 7 лет, в то время как в пубертате он становится «бунтарем» с проявлениями открытой агрессии, которыми он гордится (это — защитный механизм, который мы называем противоположным перекрытием; противоположное в данном случае — сниженное настроение и чувство вины). В случае с Якобом в течение нескольких лет проблема была запрятана вглубь, но ее негативными последствиями стали снижение школьной успеваемости и осложнение взаимоотношений с родителями, и, не в последнюю очередь, изменение чувства уважения к себе; поэтому в данном случае нельзя исключить вероятность (риск) невротической депрессии/дистимии (см. главу 12).

Читатель понимает, что четкое разграничение поведенческих проблем, невротических проблем и невротических депрессий — это не более, чем иллюзия. Все эти категории ограничены в своем применении, если для описания проблем не используется шестиуровневая модель. Если смотреть с этой точки зрения, то у обоих мальчиков имеются специфические проблемы уровня 4 (психодинамический уровень), которые вытекают из факторов уровня 2 (семья), особенно на уровне 1 (школа) и 2 (семейная ситуация), и могут быть описаны, пользуясь понятиями уровня 3 — страх потерпеть неудачу, плохая концентрация внимания, трудности в поведении и т. д. Своевременное и адекватное терапевтическое вмешательство может содействовать профилактике формирования очерченных моделей на уровне 5 (личностный уровень).



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »