Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Диссоциативные расстройства у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

По психоаналитической традиции их ранее, вместе с конверсией, относили к истерическому неврозу. Для удобства конверсионные расстройства будут рассмотрены в этом разделе, а не в главе 11, хотя они и представляют особую категорию функциональной соматической симптоматики. Термин «истерия» сейчас вышел из употребления, и этот факт вряд ли вызывает сожаление; этот термин также полностью изъят из DSM-III-R. Он, по сути, является общей крышей для массы разнообразных явлений:

  1. психических симптомов (например, тревога);
  2. психических синдромов (например, деперсонализация);
  3. соматических симптомов (конверсия, психосексуальные расстройства, а также соматические жалобы, которые расцениваются как необъяснимые или преувеличенные);
  4. психодинамических механизмов (например, вытеснение, регресс);
  5. психодинамических заболеваний (Эдипов невроз; оральный невроз);
  6. личностных расстройств («оральные», «фаллически-истерический характер»);
  7. копролалии («грубая истерия», «истеропсихопатия»).

Термин «истерия» еще достаточно часто встречается в литературе, поэтому его невозможно исключить и из нашего обсуждения. Janet (1901), Freud и другие считали, что значительную роль в нарушении интегративных способностей играет конституциональный фактор, который сказывается у пациента с истерией в склонности к вытеснению и диссоциациям. Подростки с истерией имеют предрасположенность к диссоциации тех аспектов, которые плохо соотносятся друг с другом. Несовместимые мысли, чувства, импульсы и поведение отделяются друг от друга и появляются в самых разнообразных объектных взаимоотношениях (социальные роли, состояния или состояния «я») и поочередно — как куклы в ярмарочном балагане. Истеричный ребенок или подросток считает себя человеком, любящим других и любимым другими, такова его ядерная идентичность. Агрессия и враждебность исключается из их жизней, или так они, по крайней мере, считают. Представим себе, что такой ребенок или подросток сердится на своих отца и мать, и тогда гнев порождает поведение, которое пугает ребенка и вызывает у него отвращение. Причем это поведение отличается от его обычного поведения и «не вписывается» в его ядерную идентичность. Такое поведение как бы попадает в «черную дыру» (в некоторых случаях с амнезией), или он принимает это как сделанное кем-то другим. Дружелюбное поведение и доброе отношение к другим атрибутируются к себе, в то время как все негативное на свой счет не принимается; они не находятся под контролем всей личности в целом, скорее они находятся под воздействием сил, перед которыми их личность оказывается беспомощной (Coppolillo, 1981). Структура личности в таких случаях разорвана (диссоциирована). С начала этого века клиническая картина истерии претерпела значительные культурные изменения. Вместо «классической» истерии мы сейчас часто встречаемся с конфликтами, расстройством, ядро которого составляет не сексуальный конфликт, а конфликт с тревогой и депрессией. «Примитивные» проявления, такие как истерическая дуга и конверсионные симптомы, обычно встречаются в традиционных сельских районах.
Характеризуя семьи детей с истерией, Sperling (1973) указывал, что матери в них часто страдали неврозами. Матери закрепляют в детях послушание и зависимость и наказывают за проявление агрессии, уверенности в себе и независимости. В случае наличия у такого ребенка какого-либо заболевания или дефекта, матери проявляют склонность к гиперстимуляции. Schilder отмечал еще в 1939 г., что такие семьи реагируют на симптомы соматического заболевания гиперопекой, которую истеричные дети ловко «идентифицируют». Вторичный выигрыш от болезни (дополнительное внимание и забота) — преимущество ухода в болезненное поведение. В случае же появления настоящего соматического заболевания истерия излишня, и поведение и модели взаимоотношений нормализуются.
Модель семьи характеризуется неуравновешенностью: один из родителей излишне стимулирует ребенка, а другой — держит его на расстоянии; один родитель привязан к ребенку, а другой — отстранен и сдержан; родитель видит в ребенке образ нерадивого пожилого человека из своих юных лет, и его отношение к ребенку становится амбивалентным. С одной стороны, присутствует стремление сделать что-то хорошее, отплатить добром, с лихвой возместить ущерб, якобы нанесенный травмой или отсутствием чего-либо, но на заднем плане также присутствует чувство гнева и зависти, направленное на собственного ребенка. Отношение к ребенку никогда не бывает исключительно положительным или, при необходимости, исключительно отрицательным, оно всегда двойственно. Между тем, другой родитель обычно с неприязнью наблюдает за происходящим или попеременно присоединяется к матери и ребенку. Существует множество возможных конфликтов в такой триаде. Abse (1974) отмечал, что ребенку бывает трудно в подходящий момент высвободиться из таких «истерических семейных пут». Такие родители постоянно жалуются на поведение своего ребенка, которое с их точки зрения ревностно, агрессивно, враждебно и т. д., но при обследовании они часто оказываются не столь отрицательными персонажами. Сравнительное исследование, проведенное Gilpin (1981), показало, что у детей с истерией таких негативных чувств не больше, чем у детей в контрольной группе. Похоже, что у них существует собственная система безопасности, призванная защитить их от патогенных влияний со стороны родителей. Тем не менее, поведение и реакции родителей с неврозами ставят детей в сложную ситуацию и задают им сложные задачи. Но кто обучит ребенка быть в ладу со своими чувствами и своей совестью и объяснит истоки амбивалентности? И если первое побуждение родителей — это наказать ребенка за проявления поведения, которые они считают неуместными и ошибочными, то ребенку остается немногое: диссоциировать соответствующие идеи, чувства и поведение. При таких условиях все определяется наличием одобрения. Исследователи психодинамической ориентации уделяют особое внимание индивидуальной истории развития личности (по причине отсутствия подлинных лонгитудинальных исследований им приходится начинать исследование и лечение своих взрослых клиентов с рассказа о собственных юных годах), и они предполагают наличие континуума между детской истерией и истерией у взрослых. Авторы клинико-описательных исследований изучали поперечный срез, например, когорт с истерией и без нее. Они очень скептически отнеслись к гипотезе о том, что детская истерия ведет к истерии в более позднем возрасте (это высказывание справедливо в отношении многих психических расстройств детского возраста). Robins (1966) обнаружил в проведенном им исследовании, что у девочек, которым в детстве был поставлен диагноз истерии, шансы на развитие истерических симптомов во взрослом возрасте были чуть выше, чем в контрольной группе. Для мальчиков вывод был еще показательней: ни в одном случае мальчик с истерией не вырос во взрослого с истерией.
Мы говорим о диссоциативном расстройстве (или истерическом неврозе диссоциативного типа), когда имеем дело с болезненной картиной, включающей в себя нарушения сознания и памяти.
Мы можем выделить следующие синдромы:

  1. Психогенная амнезия: внезапная неспособность припомнить важные сведения; обычно не сопровождается расстройствами сознания.
  2. Психогенная фуга: бесцельные скитания в состоянии суженного сознания, с амнезией обычной личной жизни. При фугах пациент обладает иной (псевдо)идентичностью. Поведение во время фуги выглядит настолько нормальным, что не посвященный человек на первый взгляд не заметит ничего особенного, но сам пациент в таком состоянии не узнает определенных друзей и родственников. Начало обычно внезапно: существуют проблемы, от которых уходят подобным образом, например, у детей это может быть сложная ситуация в школе или острое, травмирующее переживание. Необходимо дифференцировать эти состояния от похожих болезненных симптомов на церебрально-органической основе, как, например, сумеречные состояния при эпилепсии (см. главу 13). Трудность состоит в том, что в анамнезе пациентов с диссоциативными расстройствами часто встречаются случаи черепно-мозговых травм. Berrington (1956) находил такие совпадения в 40% случаев.
  3. Множественная личность: поведение пациента не поддается централизованной «режиссуре»; личность, которая «выскакивает» в какие-то моменты, определяет модель поведения и социальные взаимоотношения. Часто имеет место односторонняя амнезия: личность Б хорошо знает о личности А, но не наоборот.
  4. Деперсонализационное расстройство: периодическая или хроническая деперсонализация, мешающая нормальному функционированию пациента. Он ощущает себя «по-странному» и воспринимает окружающую действительность как необычную (дереализация).
  5. Эпидемическая истерия: это явление время от времени встречается, например, в школьном классе. Помимо необычного поведения могут также встречаться или симулироваться всевозможные соматические симптомы.
  6. Псевдоэпилептические припадки (синонимы: «истерические» или «психогенные приступы»). Дифференциальный диагноз с эпилепсией затруднен, тем более, что значительное количество пациентов с псевдоэпилептическими припадками страдают также и «подлинной» эпилепсией или страдали ею раньше (Lempp, 1980). Roy (1979) в своем исследовании называет цифру около 30%. В главе 13 данной книги рассматриваются наиболее важные отличия. Псевдоэпилептические припадки со спазмами или судорогами встречаются в настоящее время значительно реже, чем в прошлом; приступообразные расстройства сознания встречаются более часто. Теперь мы рассмотрим характерный пример.

Джону было 11 лет и 6 месяцев, когда его привели в детское отделение общей больницы и взяли под наблюдение невропатолога. В течение года он страдает от припадков, частота и тяжесть которых нарастают. У него диагностирована эпилепсия, и ему назначено антиэпилептическое медикаментозное лечение (дифентоин). Несмотря на лечение, припадки случаются до 20 раз в течение дня, и тогда принимается решение о госпитализации пациента. Неврологическое обследование ничего не выявляет, ЭЭГ показывает легкие отклонения, в т. ч. выраженность teta-ритма в левой височной области, компьютерная томография аномалий не показывает. Припадки в детском отделении имеют следующую картину: Джои внезапно прерывает свои занятия, широко раскрывает глаза с сильно расширенными зрачками. Он не реагирует на обращение к нему, покрывается испариной и издает невразумительные звуки. Иногда он только цепенеет, иногда следом за спазмами возникают некоординируемые движения рук и ног. Приступ длится от двух до пяти минут, после чего у мальчика некоторое время наблюдается спутанность, он жалуется на головную боль; не помнит, что с ним случилось. При ходьбе он больно падает. Приступы бывают и в постели, и тогда их замечают случайно, например, сосед по койке. Через неделю характер припадков меняется: больше нет некоординированных движений, но теперь он поднимается и уходит, как робот или сомнамбула. Если медицинский персонал пытается его остановить, он оказывает бешеное сопротивление; после настойчивых попыток добиться чего-то, он постепенно приходит в себя. Невропатолога начинает одолевать сильное сомнение в правильности диагноза эпилепсии, и он обращается за консультацией к детскому психиатру.
Анамнез пациента не дает ключей к пониманию проблемы: его отец — булочник, а мать по субботам помогает в магазине. В семье достаточно теплая и открытая атмосфера согласия; есть сестра — на два года моложе мальчика. Беременность и роды у матери протекали нормально, раннее развитие ребенка — без осложнений. У него никогда не было неконтролируемых аффективных вспышек, трудностей в поведении или детских невротических расстройств. У него не было каких-либо отклонений в детском саду и в начальной школе. По описанию родителей, Джон — очень ранимый и послушный ребенок, который верит всему, что ему говорят. У него проявляются физические признаки начала пубертата (рост и оволосение), но отсутствуют изменения в поведении, характерные для этого периода.
Джон легко вступает в контакт со мной, но выглядит несколько испуганным. Сознание в норме, пациент ориентирован, психические функции — без отклонений, настроение несколько тревожное, но не депрессивное. Он описывает припадки, как нечто неожиданное, и не имеет представления об их причине или поводе. Он очень хочет избавиться от них, так как дети в школе их боятся, и кроме того, ему не разрешают ездить на велосипеде и плавать, а именно эти два занятия он любит больше всего. Но, с другой стороны, он отмечает, что родители и педагоги уделяют ему значительно больше внимания.
Если мы пройдем через различные уровни (см. гл. 5, схема 5—2), то увидим следующее:
Уровень 1 — Ситуация за пределами семьи: недостаточно ключей для формирования гипотезы.
Уровень 2 — Ситуация в семье: недостаточно ключей для формирования гипотезы, за исключением факта некоторого способствования закреплению симптоматики.
Уровень 3 — Поведенческие аспекты: ключи отсутствуют.
Уровень 4 — Эмоциональные конфликты: у него присутствуют проявления тревоги, но он может сообщить удивительно немного относительно того, что происходит внутри. Возможно, он многое вытесняет.
Уровень 5 — Личностные аспекты: слабо выраженная способность к критике, высокая внушаемость. Ведет себя очень зависимо и инфантилен для своего возраста.
Уровень б — Физические аспекты: возможно наличие эпилепсии.
Собрав все вместе, мы получили лишь очень скудную рабочую гипотезу: «Кроме возможной эпилепсии, Джон также страдает диссоциативным расстройством с эпилептиформными и фугоподобными явлениями. Психодинамическая картина неясна. Лечение может пролить свет на проблему».
В связи со сходством приступообразных болезненных состояний, испытываемых Джоном, с гипнотическими явлениями, с учетом его личности с выраженной внушаемостью и очевидной расположенностью к спонтанным трансам, создавалось впечатление, что он хороший объект для гипноза. Тест Spiegel и Spiegel (1981) действительно дает высокие показатели (от 4 до 5, с так называемым «интактным профилем»). Гипноз мог помочь не только в диагностике, но и служить выполнению терапевтической задачи: установлению контроля над припадками. К сожалению, как бы красиво ни выглядели анамнез, планы исследования и лечения на бумаге, в жизни всегда все оказывается иначе, и часто — наоборот. То же было и с Джоном; он обучается эффективно контролировать свои приступы прежде, чем мы начинаем понимать, что за ними скрывается! В учебных целях я начну с диагностики.
Медицинский персонал детского отделения больницы несколько раз замечал, что перед началом припадка Джон испуганно не сводит глаз с циферблата часов. Когда я его об этом спросил, он сказал, что у них в школе висят такие же часы и что иногда у него были приступы, когда он проходил мимо них. Я ввел его в состояние гипноза и попросил спуститься вниз по лестнице (хорошо известный способ углубления гипнотического транса). У него быстро появляется образ часов, и он начинает испуганно бормотать: «Часы бьют двенадцать и предвещают беду... но все будет хорошо». В тот момент больше ничего не проявилось. После выведения мальчика из транса я ему рассказал, что произошло, но никакого объяснения он предложить не мог. И лишь после того, как я упомянул о суеверии, которое характерно для многих детей и согласно которому нельзя ходить в полночь на кладбище, ибо при последнем ударе часов могилы открываются и оттуда встают покойники, мальчик вдруг подпрыгивает на стуле и восклицает: «Теперь я знаю! — Эфтелинг* — дом призраков — бой часов — последний удар и могилы раскрылись! Потом он рассказывает всю историю целиком: ему было только шесть лет и, согласно правилам, его бы не пропустили в «дом призраков», но он был в парке аттракционов вместе со школьным классом. Мальчика охватила паника, но он не осмеливался показать свой испуг. От страха он даже намочил в штанишки, но потом постарался как можно быстрее избавиться от этого неприятного воспоминания и, по сути, вытеснил его. И только сейчас он это припомнил. По крайней мере, это дает объяснение чувству страха, которое он испытывает, увидев часы. После этого сеанса он всем желающим выслушать его рассказывает о своем открытии.

* Название детских аттракционов в Нидерландах.

Теперь рассмотрим другой аспект, контроль над припадками. Уже во время первого введения в транс Джон продемонстрировал выраженный переход в состояние, близкое к его припадкам. Разница заключалась лишь в возможности поддержания контакта с пациентом. Сейчас, при погружении в транс, он, по его словам, словно парит, он видит сильно искаженные образы, его мысли настолько размыты и непонятны, что он не может их выразить словами. Такое состояние легко прервать, применив простую методику выведения, например, счет в обратном порядке с десяти до единицы.
Итак, в состоянии гипноза я делаю ему терапевтическое внушение следующего содержания: «В любое время, находясь в трансе, ты можешь выйти из него, где бы ты ни был. Это — просто и легко: ты считаешь в обратном порядке: с десяти до единицы, на собственном дыхании». Такое простое вмешательство показалось нам достаточным для прерывания любого последующего приступа. Теперь медицинской сестре или кому-то из персонала лишь остается сказать мальчику, который в целом недоступен, что ему нужно считать в обратном порядке, и мальчик начинает бормотать цифры и приходит в себя. Несколько дней спустя он уже более не нуждался в этой инструкции и делал все самостоятельно. Еще через день или два припадки полностью прекратились. И тем не менее, в тот момент мы не знали, что скрывается за фасадом. Мы узнали об этом несколько позднее.
После того, как Джон научился таким образом контролировать свои припадки, невропатолог, по согласованию с детским психиатром, постепенно прекратил противоэпилептическое медикаментозное лечение; припадки уже более не возобновились.
Данная иллюстрация приводится здесь не с целью обсуждения всего процесса лечения, поэтому я не буду касаться вопросов направления деятельности медицинского персонала в данном конкретном случае, а также построения беседы с родителями и с семьей во время лечения и после него. Вместе с тем, эти элементы чрезвычайно важны. В данном случае дискуссия построена на теме оказания помощи Джону в переходной фазе пубертата, с характерным для нее поведением, т. е. проявлениями протеста и ощущением самоуверенности. Семья для этого открыта После выписки из больницы все личностное развитие мальчика было благоприятным.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »