Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Конверсии у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Конверсии имитируют соматические заболевания. Мы имеем дело с функциональными синдромами (см. главы 10 и 11), при которых нарушен контроль за работой поперечнополосатых мышц или нарушены функции органов чувств.
Конверсии основываются на диссоциациях: пациент не может осознанно контролировать вышеупомянутые функции, но в другом состоянии «я» и по другую сторону диссоциационного барьера (см. главу 15) он имеет власть над ними. Примерами тому служат паралич рук или ног (абазия/дисбазия; астазия/ дистазия, т. е. неспособность двигаться или стоять на ногах или трудная осуществимость этих действий), а также псевдоэпилептические припадки, истерическая афония и мутизм, психогенная глухота/слепота. По нашему опыту, средняя по размерам детская и подростковая психиатрическая поликлиника ежегодно принимает не менее десятка детей и подростков с симптомами конверсии, что составляет от 3 до 5%.
Подростки с симптомами конверсии сначала провоцируют недовольство и неприятие со стороны врачей и медицинского персонала, имеющих с ними дело, которые чувствуют себя несколько не в своей тарелке или раздражены мыслью о том, что «на самом деле с пациентом ничего серьезного, а потому не надо считать нас за дураков и не надо обманывать себя». Если врач принимает заболевание как реальный факт, он, тем не менее, часто стремится полностью идентифицировать себя со взглядами пациента. Он уже более не учитывает того, что затронутый орган или часть тела в принципе не болен и что в принципе возможно достижение контроля.
Ситуация представляется абсолютно неоднозначной:
а)          пациент с конверсией не может контролировать диссоциированную(ые) функцию(ии);
б)         он носит при себе ключ к диссоциации, но ведет себя так, как будто об этом не ведает;
в)         если терапевт отрицает пункт (а), то лечение невозможно, но если он признает (а) и отрицает (б), он так же беспомощен, как и пациент;
г)          лечебный план также не может быть однозначным, и он должен предлагать пациенту элегантный выход из его проблем. Его неспособность контролировать конкретный орган признается вслух, но его власть над диссоциацией, которую он может убрать, не звучит открыто, и потому проводятся ритуалы, позволяющие пациенту выздороветь, не пострадав при этом морально. Параллельно этому могут подвергаться лечению другие специфические расстройства.
Для иллюстрации сказанного мы рассмотрим клинический пример: молодого человека с мутизмом как основной жалобой. Существуют разнообразные синдромы, объединенные общим недугом: нарушением языковой и речевой коммуникации при практическом отсутствии патологии со стороны органов слуха и понимании воспринимаемого материала:

  1. Экспрессивная (или моторная) афазия — частичная или полная неспособность словарного оформления мысли вследствие органического поражения доминантных височных зон (нижняя лобная извилина, зона 44 Бродмана). Пациент может нормально двигать языком и губами, но не может с их помощью построить свою речь. (При дизартрии зона поражения находится в кортико-бульбарной области, а расстройство представлено дефектами самой речи. При рецептивной или сенсорной афазии пациент неспособен понять воспринимаемую речь, не страдая при этом нарушениями слуха. Сочетание экспрессивной афазии с рецептивной — это тотальная афазия).
  2. Мутизм — функциональное молчание («немота»):

а)   (первичный) мутизм — полная немота, особенно у аутичных пациентов и при олигофрении. Мутизм может быть постоянным или преходящим. В связи с тем, что аутизм нельзя рассматривать как чисто функциональное расстройство, весьма сомнительно, что мутизм при аутизме — это чисто функциональное явление. В последующем развитии аутичного ребенка ясно просматриваются характерные языковые и речевые нарушения (см. гл. 14).
б)  вторичный мутизм — полная немота на основе глухоты (дефект слуха или афазия) или при психических заболеваниях, таких как шизофрения и истерическая афония (Laybourne, 1979). Как правило, раньше индивидуум говорил.
в)  элективный мутизм (термин введен в 1934 г. Tramer; изначальное название aphasia voluntaria' предложено Kussmaul). Имеются в виду дети, которые хранят молчание при всех социальных контактах и говорят только в семейном кругу или с одним определенным приятелем. Данный синдром может начаться в раннем детском возрасте. Многие дети, начав посещать детский сад, первые несколько дней из робости не говорят, но есть и другие, которые молчат месяцами или годами, даже в начальной школе. Reed (1963) выделил два фактора, лежащие предположительно в основе этого синдрома:
—усвоенное поведение, которое можно расценить как требование внимания к себе;
— усвоенное поведение, которое можно расценить как избегание тревоги.
В таких случаях логично применение поведенческой психотерапии (Hoogduin & De Haan, 1984). Kaplan & Escoll (1973) описали двух девочек с мутизмом во всех социальных ситуациях, у которых были и другие нарушения: симптомы конверсии, суицидальные попытки и кражи. Гипотеза авторов заключается в том, что мутизм в данном случае — это один из симптомов более глобального расстройства и, следовательно, это иной синдром, с иной динамикой, по сравнению с элективным мутизмом у детей младшего возраста. В личной практике у меня была пациентка с мутизмом, девушка 15 лет, у которой периоды полного мутизма перемежались с периодами конверсионной глухоты, иногда одновременно присутствовали оба симптома. У нее также были периоды подавленного настроения и одна суицидальная попытка. Основным фактором здесь была сложная и невыносимая семейная ситуация.

  1. Истерическая афония — конверсионный паралич голосовых связок, результатом которых является шепот. *

*добровольная афазия (прим, перев.)

Схема 9—2
Пример заполнения формы диагностики и оценки


Диагностика и оценка

Ф. И. О.
Йорис ван Хоуэлинген

Пол
Ж

Год
рожд.
1964

Возраст
16

Дата заполнения 10.9.1979

 

Клинический диагноз

 

Классификация

 

Клинический синдром

истерическая афония и вторичный мутизм с двух лет множественные функциональные соматические жалобы + ипохондрия в течение многих лет

(DSM-III-R)
300.11 (конверсия)
300.81 (синдром соматизации)

устойчивые
характеристики

избегание у инфантильного мальчика

313.21 (избегание)

 

соматические
расстройства

отсутствие каких-либо конкретных заболеваний, очень худой, бледный, сутулый, с впалой грудью

313.23 (атипичный элективный мутизм)

 

Анамнез (исключительно релевантные данные)

 

 

родители

Отец — владелец небольшого кафе; мать — уборщица; сестра 22 лет, проживает дома, незамужем, работает в конторе.

беременность + роды

Протекали нормально.

 

 

 

 

 

0—5 лет

По сведениям родителей, развитие ребенка в раннем детском возрасте протекало нормально; всегда наблюдались реакции тревоги на незнакомых людей.

6—12 лет

В третьем классе начальной школы был тестирован психологом по причине плохой успеваемости; переведен в специальную школу для детей с интеллектуальным недоразвитием.
Часто пропускал занятия в школе; мать легко оставляла его дома, например, если он жаловался на боли в области живота.

12-15 лет

Переход в специальную профессиональную, среднюю школу оказался вначале сложным; он не мог подружиться с другими подростками, часто было нежелание идти в школу.

последние данные

Улучшились результаты в школе. Появилось желание ее посещать. Начали появляться друзья. Мутизм не является препятствием для новых знакомств.

 

Психические функции: отрицательные аспекты

Психические функции: положительные аспекты

 

интеллект

Страх неудачи на уроках арифметики или языка, быстро бросает заниматься, если не может понять материала.

Повторное тестирование показывает нормальный интеллектуальный уровень; ему нравится учиться и он любит читать.

творчество и фантазия

При занятиях ручным трудом творчества не проявляет.

У него достаточно много фантазий.

социальные
возможности

По отношению к взрослым его поведение инфантильно и направлено на привлечение их внимания; избегает многих ситуаций, которые вызывают у него тревогу.

Он подвижен и активен в ситуациях, с которыми хорошо справляется; может вызывать к себе симпатию.

Диагностика и оценка

Ф. И. О.
Йорис ван Хоуэлинген

Пол
Ж

Год
рожд.
1964

Возраст
16

Дата заполнения 10.9.1979

уровень развития

По многим аспектам находится на доподростковом уровне.

Искусен в жестикуляции и мимике. Был бы очень хорош в пантомиме!

защитный механизм

Упрям («анальный» вариант) в том, что хочет продемонстрировать или скрыть.

 

контроль над собой

Не имеет осознанной власти над своей речью.

психотические
характеристики

Отсутствуют.

депрессивные
характеристики

Отсутствие внимания к нему и нарцисстическая фрустрация приводят к снижению настроения, появлению соматических жалоб, длительному пребыванию в постели.

невротические
проявления

Внешнее отреагирование.

 

Среда — патогенные аспекты

Среда — положительные аспекты

общая ситуация

Проживает в неблагоприятной
социальной среде;
живет в очень маленьком домике;
Йорис спит в одной спальне с
родителями.

 

семья

У отца хроническая депрессия; мать предъявляет множество жалоб на соматическое состояние; выражены супружеские проблемы и между ними попадает Йорис; старшая сестра выполняет в семье роль строгого отца.

Семейная психотерапия позволила в некоторой степени улучшить взаимоотношения между супругами, домашняя атмосфера стала менее напряженной;
сестра оказывает помощь Йорису в выполнении домашней работы и стимулирует его к учебе.

отдаленные
родственники

Мало контактов.

 

школа/работа

Специальная школа для детей со сниженным интеллектом мало помогла, т. к. мальчик был там одним из самых толковых учеников.

Школа, которую он посещает в настоящее время, действительно стимулирует его и в соответствующее время у него начнется практика в типографии.

активность
контакты

Очень незначительны и очень ограничены для его возраста.

В последнее время иногда выходит на улицу и ищет приятелей для рыбалки.

 

© DNO, 1983

 



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »