Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Описание истории подростка с мутизмом - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. ОПИСАНИЕ ИСТОРИИ ПОДРОСТКА С МУТИЗМОМ. РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ

Йорис (схема приводится выше) потерял голос в возрасте 14 лет: сначала в течение небольшого промежутка времени он мог говорить только шепотом (афония), а затем полностью замолчал. Двухлетняя семейная психотерапия не оказала прямого воздействия на симптомы, и поэтому было принято решение направить мальчика на стационарное лечение, предполагая, что индивидуальные сеансы психотерапии вне семьи вызовут положительный перелом в течении болезни.
Данные о ребенке достаточно сложны, и поэтому представляется оправданным их систематическая разработка в соответствии с исследовательской схемой, приведенной в главе 4, и стратегической моделью, описанной в главе 5 (три фазы).
Фаза 1. Основные данные о пациенте представлены на схеме 9-2. Они датированы двумя неделями позже поступления мальчика в психиатрический стационар. Они взяты из материалов направления, представленных амбулаторной психиатрической службой, а также из данных наблюдения за пациентом в клинике. Йорис принадлежит к тем подросткам, которые были описаны Kaplan & Escoil, то есть пациентам со сложной психопатологической картиной.
Фаза 2. В процессе формулирования подходящих гипотез на всех шести уровнях формируется рабочая гипотеза и намечается цель лечения. (Частичные) гипотезы выглядят следующим образом:
Уровень 1: Депривационная среда и местная спецшкола с недоброй репутацией не позволили Йорису в полной степени осознать собственные идеалы в приложении к собственным возможностям. В школе отставание в этом относится за счет интеллектуального дефекта, вместо того, чтобы подумать о депрессивном фоне и задержке эмоционального развития. Потому, в конечном итоге, его направляют в школу для интеллектуально недоразвитых детей, вместо того, чтобы направить в соответствующую службу, которая может обеспечить мальчику необходимую помощь.
Уровень 2: Семья имеет множество проблем: материальные, эмоциональные, с минимальной способностью к их разрешению и парализующим чувством беспомощности. Соматические жалобы всегда получали закрепление со стороны матери. Единственный авторитет в доме — это дочь, которая считается гением. Она держится в стороне (как будто она выше их) от супружеских проблем своих родителей, в которые оказывается вовлечен Йорис. Его упорное молчание может рассматриваться как протест и инструмент, используемый для того, чтобы заставить родителей обратиться за помощью в разрешении своих внутренних проблем и выходу из создавшегося тупика. Амбулаторная семейная психотерапия оказалась недостаточной. Его упреки в большей степени адресованы к отцу, чем к матери, с которой у него, похоже, тайная коалиция.
Уровень 3: Он не может осознанно контролировать свою речь и предпочитает коммуникацию в виде оживленной и экспрессивной жестикуляции и мимики, с помощью которых ему удается добиться симпатии и снисходительного внимания от своего окружения в условиях клиники. Это является мощным закреплением его молчаливого поведения. У него достаточно возможностей для разрешения собственных проблем этого возраста, но он легко переходит на инфантильные модели поведения, например, капризно и настойчиво требует что-либо или постоянно хнычет, пытаясь добиться своего. Судя по всему, такая манера поведения всегда его выручала дома, но оказалась бесполезной в группе. Ему не хватает знаний о том, как следует себя вести в его возрасте. Когнитивные факторы (негативный образ самого себя и образ будущего) затрудняют для него отказ от симптомов.
Уровень 4: Рассыпались его фантазии величия (эта гипотеза впоследствии подтвердилась в ходе терапии), и он упрекает своих родителей за то, что оказался в такой безнадежной ситуации, но если он выскажет свои упреки вслух, то он проявит нелояльность и причинит им боль. Тогда он направляет свой гнев и свое горе против себя самого. Кроме того, в действительности, у мальчика депрессия.
Уровень 5: Что касается темперамента, то имеются данные, что с раннего детства у Йориса была тенденция тянуть назад, что он очень сильно реагировал на незнакомых ему людей и его настроение сильно колебалось. Его адаптационные возможности были недостаточны, что отчетливо проявилось в детском саду. Такие отрицательные характеристики темперамента, хотя сами по себе и не играют решающей роли, но тем не менее могут сделать свой «вклад» при неблагоприятной семейной или социальной ситуации. В связи с годичной депривацией его эмоциональное развитие «застряло» на более ранней стадии, и теперь имеет место отставание в психосоциальном и психосексуальном развитии в диапазоне от одного года до пяти лет. Если наш план лечения окажется эффективным, то подростковый возраст даст мальчику второй шанс.
Уровень 6: Обоснованной гипотезы на этом уровне нет. (Нет данных, указывающих на органическое поражение головного мозга или на соматическое заболевание; его голосовые связки функционируют нормально, и отоларинголог не обнаружил какой-либо патологии со стороны уха, горла, носа.) Кроме того, нет симптомов, указывающих на витальную депрессию (син. — меланхолию, психотическую депрессию, большую депрессию) — см. главу 12. Он стыдится своего тела, особенно своей впалой груди, что усиливает его отрицательный образ самого себя.
Гипотезы, помогающие лечебному плану, были сведены в рабочую гипотезу. С одной стороны, рабочая гипотеза должна предложить приемлемое объяснение тому, что проявилось в ходе исследования (она ни в коем случае не может соответствовать или даже противоречить данным исследования!), а с другой стороны, практическим выходом должен стать реальный план лечения. В ходе лечения неизбежно появятся новые данные, которые могут подтвердить, дополнить или опровергнуть проверяемую гипотезу. При необходимости соответствующим образом меняется и терапевтическая стратегия. В случае с Йорисом мы сейчас рассмотрим ряд гипотез, пытаясь установить области терапевтического воздействия.
Уровень 1. Многие из сформулированных здесь проблем уже не актуальны. Уже больше нет ограничений со стороны школы, и она, в свою очередь, поддерживает тесный контакт с лечебным учреждением. Срочно решается вопрос с новым домом, и теперь Йорис может спать в собственной спальне, и границы различных поколений обозначены более четко.
Уровень 2. Едва ли следует ожидать значительного успеха от систематического применения семейной психотерапии: результат для семейных взаимоотношений будет или очень слабый, или никакого — в плане улучшения состояния Йориса; после двух лет семейной психотерапии это будет «примерно то же самое». Изменения последуют в первую очередь за переменами на других уровнях, но мы должны внимательно следить за реакцией семьи на происходящие изменения. Необходимы регулярные, но нс очень частые встречи с семьей.
Уровень 3. Здесь есть различные возможности.
а)   Следует максимально прекратить закреплять молчаливое поведение мальчика и его забавную пантомиму, с одной стороны, и усиливать мотивацию к речи — с другой.
б)   Применять ступенчатую логопедическую программу, начиная с громкого дыхания, вздохов и выдохов, затем перейти к артикуляции глухих согласных и гласных, с последующим их озвучанием и, в конечном счете, к произнесению слов и нормальной фразовой речи (Oosterbaan, 1984). Такая программа основывается на двух предположениях: 1. Если орган или функция не используется в течение какого-то времени, это может привести к функциональным и анатомическим изменениям, при которых функция, в случае внезапного прекращения диссоциации, не может быть за один-два дня восстановлена на прежнем уровне; 2. Эта программа, если она, конечно, приемлема для пациента и для терапевтической бригады, выполняет роль ритуала, позволяющего избавиться от симптомов конверсии без моральных потерь.
в)   После восстановления у Йориса достаточной способности говорить, он может присоединиться к групповой психотерапии (к чему он стремится), в ходе которой, в том числе в ролевой игре, он может приобрести необходимые социальные навыки с тем, чтобы его уровень социального функционирования был адекватен его возрасту и чтобы он мог преодолеть «тревогу социальных неудач».
г)   Он считает себя никчемным человеком. Индивидуальная и групповая психотерапия могут помочь ему выработать позитивный образ самого себя и более сильную идентичность.
д)   Мы можем организовать для него курс изучения английского языка с тем, чтобы он мог ежедневно заниматься в своей палате, т. к. одним из самых серьезных недостатков его школы, по его мнению, была невозможность изучать там английский язык, в то время как для него язык был символом полноценности.
Уровень 4. Также предлагает ряд возможностей.
а)   Поиск травмирующих моментов, лежащих в основе отставания в развитии, депрессивного фона и, в конечном итоге, синдрома мутизма, может выявить эмоции, которые, возможно, являются причиной данного состояния.
б)    Разрешение конфликтов между:
пребыванием в детстве — взрослением,
молчанием — прерыванием молчания,
желанием оставаться больным и несчастным — желанием стать сильным и критичным.
Мы считаем, что за этим конфликтом скрывается конфликт лояльности по отношению к своим родителям и тревога по поводу соответственной агрессии. Мы предполагаем, что по разрешении этого конфликта Йорис сможет продолжать свое развитие и преодолеть отставание в развитии.
в)   После усиления функции «я» появится возможность приблизиться к его идеалам и осознанным нормам (инфантильное/абсолютное/насильственное), то есть обсудить их и способствовать их дальнейшему развитию и преобразованию во взрослые, более гибкие нормы.
Уровень 5. Не дает конкретных точек приложения, но такое признание означает, что терапевт должен терпеливо ждать и наблюдать. Изменения в повседневном поведении Йориса и в его реакциях в конечном итоге станут доказательством правильности избранной терапии.

Уровень 6. Одна из возможностей — с помощью отделения физиотерапии сосредоточиться на программе физического совершенствования с целью улучшить осанку мальчика, развить его мышечную систему и грудную клетку с тем, чтобы укрепить в нем чувство собственного достоинства. Когда Йорис вдруг в ходе терапии становится ‹‹на голову выше», это свидетельствует о том, что задержка развития преодолена, потому что такие задержки чаще всего имеют не только психосоциальные, но и физические аспекты.

Схема 9—3
Пример заполнения формы ‹‹гипотеза — цель» (схема 5—2)


Рабочая гипотеза и цель лечения

Ф. И. О. Возраст Пол Йорис ван Хоуэлинген 16 лет М/Ж

1) Ситуационные проблемы:
а.  Его среда мало стимулирует к развитию.
б. Теснота в доме и отсутствие комнаты ограничивают для Йориса возможности автономного раскрытия.
в.     Улучшение жилищных условий может помочь семье и Йорису выйти из тупика (в сочетании
с другими вариантами интервенции).

4) Эмоциональные расстройства
(психодинамика):
а Неотработанные психотравмирующие ситуации могут быть скрытой причиной депрессивного самоощущения.
б.  Конфликт между: инфантилизмом, взрослением, зависимостью и автономией подразумевает конфликты между болезненным и пассивным — непокорным, а также молчанием — укором.
в. Автономные действия могут переживаться как проявление нелояльности к своим родителям (обеим сторонам).
г.  Его совесть инфантильна/настойчива, его идеи нереальны. Эти факторы продлевают его страдание.

2) Проблемы в семье:
а.      Йорис вырос в семье со слабой способностью разрешения проблем и хроническим чувством беспомощности.
б.  Он застрял между беспомощным отцом
и хронически причитающей матерью и, похоже, он предназначен для разрядки напряжения в семье. Различные симптомы могут быть использованы как инструмент, с одной стороны, для разрядки напряжения и, с другой стороны, для обеспечения помощи себе.
в. Директивная семейная психотерапия
в настоящее время не имеет смысла; но в то же время, важно заручиться содействием семьи в организации индивидуальной психотерапии Йориса

5) Нарушения развития.
Личностные расстройства (устойчивые модели):
а.  Сильные аргументы в пользу отставания/ остановки развития.
б.  Симптоматическое поведение (жалобы на физическое состояние + мутизм). Тревога и избегание могут стать его судьбой.
в. Эта опасность оправдывает интенсивность и длительное лечение сначала в стационаре (с обязательным ослаблением контактов пациента
с семьей) с последующим его продолжением в амбулаторных условиях.

3) Проблемы когнитивного и поведенческого уровня:
а.      Его симптомы — классический пример условно-рефлекторной цепи
(стимул—тревога—избегание) с оперантным закреплением (повышенное внимание и т. д.)
б.     Комбинации логопедической, а также индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на обработку навыков преодоления препятствий и отчуждения, представляется логическим способом для улучшения состояния пациента

6) Биологические расстройства:
Йорис не преуспевает, приостановлено его физическое развитие. Физические упражнения могут улучшить его осанку и состояние, стимулировать его рост и укрепить чувство уверенности в себе.

Рабочая гипотеза: мультимодальная программа лечения, с началом — в стационарных и продолжением — в амбулаторных условиях, нацеленная в первую очередь на уровни 3 и 4, может повысить уровень уверенности в себе и укрепить чувство собственного достоинства пациента, а также устранить препятствия на пути к восстановлению нормальной речи. Если пациент изменится и разовьет собственную идентичность, то семья сможет ощутить позитивный эффект от этого и тогда мы сможем рассчитывать на се содействие в осуществлении лечебного плана и достижении поставленной цели.

Цели лечения:

Уровень:

Уровень 1: улучшение жилищных условий; отдельная комната для Йориса

в основном 3 и 4

Уровень 2: семья принимает изменения (включая значительную автономию для Йориса)

 

Уровень 3: более положительный образ самого себя и чувство собственной значимости (идентичность) возвращают речь и способность высказать свое мнение

Длительность:
3 мес. в стационаре 1 год в амбулаторных

Уровень 4: поиск эмоциональных препятствий, их преодоление и лечение, а также обучение обретению правильных и адекватных норм и идеалов

условиях (поликлиника) Терапевт + групповой психотерапевт

Уровень 5: профилактика остановки развития, профилактика развития хронической симптоматики и моделей избегания

 

Уровень 6: стимулирование физического развития и функций

 

Таблица не содержит никаких показаний к фармакотерапии. Она заполнена согласно схеме 5—2 в главе 5
Предварительный контракт о лечении содержит следующие разделы:

  1. Уровень (уровни) (в какой степени вся семья, подсистема и сам пациент вовлечены в лечение).
  2. Цель (цели).
  3. Предполагаемая длительность лечения.
  4. Место проведения лечения (в данном случае: психиатрическое отделение общей больницы)

Для описания содержания терапии мы добавили еще три параметра.

  1. Трансакция между пациентом и терапевтом.
  2. Центр(ы) внимания.

7 Форма(ы) коммуникации.

Краткое описание лечения Йориса проиллюстрирует перечисленные разделы.
В первой фазе стационарного лечения Йорису оказывалась индивидуальная социотерапевтическая помощь, стимулирующая его деятельность; при необходимости его вытаскивали из постели, обучали стилю взаимодействия с другими людьми; он также много общался с пациентами отделения. Вначале ему позволяли прибегать к мимике и жестам, но впоследствии со всеми было согласовано, что если Йорис хочет сказать что-то или задать вопрос, он должен это написать.

В ходе индивидуальной психотерапии, при тщательной проработке анамнеза пациента, мы обнаруживаем сильные нарцисстические переживания, сосредоточенные вокруг направления его в спецшколу для детей с интеллектуальной недостаточностью, когда он мог достаточно хорошо справляться с учебой в третьем классе обычной начальной школы. С тех пор у него появилось ощущение, что все смотрят на него как на дебила. Прорабатывая это, он проявляет много эмоций. Это важно, но, тем не менее, это не дает ответа на вопрос, почему мальчик функционировал настолько ниже своих возможностей (наличие у пациента нормального интеллектуального уровня подтверждается результатами психологического исследования).

Есть основания для предположений о значительном влиянии тревоги, но Йорис не может поведать о каких-либо осознанных воспоминаниях. Следя за его мимикой, я могу сделать вывод о том, что он испытывает чувство стыда, из чего можно предположить, что, согласно психодинамике, оно залегает не слишком «глубоко». Представляется целесообразным на этом этапе уважать его сопротивление в данном вопросе до тех пор, пока он не окрепнет.
Другой важный момент в его жизни — это потеря голоса, происшедшая за 2,5 года до госпитализации. По этому вопросу он также сообщает очень немногое. Я спрашиваю Йориса, считает ли он необходимым выяснить причины своей болезни и готов ли он мне в этом содействовать. В ответ на мой вопрос он пишет, что находится в клинике, чтобы восстановить свою речь, и что он готов к совместной работе, но он действительно ничего не знает — при этом он патетически смотрит на меня. Я предлагаю постепенно, шаг за шагом вернуться к этому моменту и высказываю предположение, что Йорис может вспомнить очень многое, если он этого пожелает. Хронологически следуя в обратном направлении, мы видим следующее:

  1. 1 год (год назад): тревожный период, связанный с семейной психотерапией;
  2. 2 года: не было ничего особенного;
  3. 2,5 года (начало потери речи): ничего, но — 3 года назад: выраженная тревога + сильное чувство стыда за столь выраженную тревогу («боятся только маленькие дети»). Предмет тревога: желание смерти, фантазии убийств, большие пауки до тридцати сантиметров в диаметре на потолке, которые могут схватить тебя — таковы детские страхи, которые, насколько он помнит, всегда у него были и которых он очень стыдился и по поводу которых пролил много слез. Он также пишет, что до достижения им возраста 13 лет его матери приходилось ожидать за дверями туалета, чтобы впоследствии, по завершении процесса опорожнения, подтереть его. Он немедленно вычеркивает только что написанное им.

В течение нескольких встреч мы обсуждаем его тревогу, на которых я также подчеркиваю, что тревога сама по себе — это не только «детское» явление, но, становясь взрослее и сильнее, люди учатся ее преодолевать. В этот момент, как мне показалось, он был очень близок к тому, чтобы высказаться, но этого не произошло. Это хороший момент для программы речевого тренинга. Тем не менее, дела идут вначале не очень хорошо: пациент проявляет пассивное сопротивление, но от лечения не уходит
Тем временем, в отделении физиотерапии запускается программа физического развития, и это ему очень по вкусу. Он, по его выражению, «растет быстро, как капуста», он становится спокойнее, его настроение улучшается, спустя восемь недель он уже показывает иной уровень уверенности в себе. Теперь он начинает более остро ощущать необходимость восстановления речи, и он начинает прилагать к этому все усилия. За короткое время он обучается произношению взрывных, а также большинства горловых согласных. Внутри отделения и в терапевтическом контакте он становится более свободным, спонтанным и самонадеянным, и практически никак себя не проявляют старые тревоги и пассивный поведенческий репертуар. На ежемесячно проводимых занятиях семейной психотерапии уменьшается количество его жалоб при общении с семьей (по выходным дням), и в конечном итоге у всех появляется разумный оптимизм. Настоящий момент подходит для выписки пациента и перемещения его в амбулаторную сеть. Йорис возобновляет занятия в школе и начинает проходить профессиональную стажировку.
В амбулаторном лечении выявились две трудные фазы: первая — вскоре после выписки из стационара (что обычно для большинства больных). Но у Йориса быстро наступает улучшение, он активно продолжает работать над речевыми упражнениями и через 6 месяцев после выписки из больницы он выходит на уровень хорошо понятного шепота.
На третьем месяце поликлинического наблюдении он начинает время от времени забывать о назначенной дате посещения врача, и мне приходится писать ему письма; кроме того, иногда у него хорошее настроение, иногда — сниженное. Из школы поступают сигналы, что Йорис не очень-то «выкладывается» на профессиональной практике. Однажды все проясняется: в это время у матери серьезно ухудшилось самочувствие, и врачи поставили ей диагноз «рак», по поводу которого она должна оперироваться. У Йориса также нарастает уровень тревоги, который отбрасывает его в лечении назад, в опасности его достигнутые речевые успехи. В этой фазе его тревога проговариваются и связываются с объектом тревоги («понятно, что ты обеспокоен болезнью матери»). Операция проходит успешно, мать выздоравливает, но речь не восстанавливается. В этот момент терапевт решается на радикальное вмешательство.

Он предъявляет пациенту следующие претензии:

  1. «Ты не хочешь говорить и ты недостаточно работаешь над своим выздоровлением».
  2. «Ясно, что ты считаешь себя человеком никчемным, но у меня на этот счет совершенно иное мнение!».
  3. «Ты ведешь себя как дебил, и, возможно, другие тебя за него и принимают, но ты и я знаем то лучше!».

Йорис уходит домой возмущенным, по дороге хлюпая носом. Спустя неделю к нему полностью возвращается голос. По телефону (!) он с триумфом говорит мне: «Доктор, Вы говорите с Йорисом, я опять могу говорить, и я добился этого сам!». Я, разумеется, поздравил его с выздоровлением.

В течение четырнадцатимесячного катамнестического наблюдения после выписки из стационара выявилось следующее:

  1. пациент говорит басом;
  2. он не так тревожен и застенчив, как ранее;
  3. он закончил школу и занимается поиском работы через бюро по трудоустройству (горькая реальность 80-х);
  4. он читает книги на английском языке, у него есть пара близких друзей, и он не скучает,
  5. ситуация в семье значительно улучшилась, в том числе в результате положительного развития Йориса. Нельзя также исключать, что поведение матери сейчас, когда у нее «настоящая болезнь», нормализовалось, а ее реакции стали более адекватными.

Обсуждение: Технические аспекты подростковой психотерапии будут рассматриваться в главах 17 и 18. Что касается лечения Йориса, то я бы хотел отметить следующее:
Говоря о трансакции, мы в главе 5 упомянули следующее: наблюдение, информирование пациентов, подготовка рекомендаций для них, тренинг, выступление терапевта в роли идентификационной фигуры, сопереживание с его стороны, интерпретация и конфронтация.
Что использовалось в лечении Йориса?

  1. В стационаре Йорис видит различные новые варианты социального поведения, что для него полезно, его психосоциальное поведение развивается, и он превращается в приятного и внимательного молодого человека, правда, довольно застенчивого, а иногда «сходящего с дистанции».
  2. Некоторые социотерапевты становятся на какое-то время для него фигурами идентификации.
  3. Он получает рекомендации и тренинг в сфере общего поведения и форм обращения, речевой тренинг, домашние задания и уроки английского языка, программу физического развития.
  4. Во время психотерапии большое значение имеют различные трансакции, такие как сопереживание со стороны психотерапевта, конечно же не без «оговорок» и критики (так как обычно от обоих участников требуется здравый смысл), но подразумевается, что терапевт должен быть настроен благожелательно и стараться как можно лучше понять переживания мальчика, будучи при этом терпеливым. Так как мальчику очень трудно говорить, терапевт должен показать ему, что все, что он хочет сообщить доктору, достойно обсуждения.
  5. Йориса также стимулировали к поиску эмоциональных проблем в себе самом и в своей жизни и выдвижению их на первый план. Эти эмоциональные моменты (сочетающиеся с тревогой и чувством стыда) были проработаны с отходом от традиций классической психодинамики. (Пользуясь психоаналитической терминологией, Йориса можно отнести к группе «атипичных случаев», которые требуют очень осторожной интерпретации, так как она может привести к дальнейшей декомпенсации или регрессии. В подобных случаях следует прибегать к «я», усиливающему интервенции, или позитивному маркированию).
  6. Помимо «подлинных» взаимоотношений с терапевтом развиваются отношения переноса (трансферные отношения), при которых сначала проявляются только положительные чувства и мысли, но впоследствии появляются и менее положительно окрашенные аспекты (гнев и тревога). Кроме желания быть зависимым от терапевта, мы видим также и сопротивление, помимо сотрудничества существует также и противодействие, рядом с пассивными желаниями стоят также активные устремления.
  7. Пока пациент излишне раним, я воздерживаюсь от интерпретации явлений переноса и не использую болезненную процедуру конфронтации. В заключительной фазе стационарного лечения и, даже в большей степени, в фазе амбулаторного лечения негативное поведение, а также негативные мотивы были четко раскрыты перед Йорисом, и один из примеров описан в ранее приведенной клинической иллюстрации.

Основное внимание в лечении было сосредоточено на следующих вопросах:

  1. различных психических функциях («я»-функциях), таких как:
  2. осознание собственных переживаний и их выведение вовне;
  3. самостоятельность в действиях, отход от полной зависимости от других;
  4. развитие чувства реальности, например, преодоление тревоги, чувства стыда или вины, не имеющих реальной основы; более четкое отделение собственных мыслей, чувств от чувств/мыслей других;
  5. совершенствование своего тела;
  6. установление более зрелых взаимоотношений с другими и формирование идеалов, характерных для шестнадцатилетних подростков.

В ряде моментов внимание в значительной степени было сосредоточено на вытесненных эмоциональных воспоминаниях пациента с целью их осознания и последующего обсуждения.
В ходе лечения в нескольких случаях мы прибегали к помощи гипноза, но мы не использовали его, чтобы обойти сопротивление Йориса к речи; мы также не использовали его, чтобы позволить мальчику высказаться в ином диссоциативном состоянии, так как Йорис не мог бы с этим справиться. Такой подход показан в случаях, когда наряду с психопатологией имеются и положительные стороны, и когда это позволяет терапевтический союз с пациентом, характеризуемый разумной основой, наблюдательностью и пониманием.
Последний параметр психотерапии в схеме 5—1 касается форм коммуникации. Имеются в виду конгруэнтные, парадоксальные, косвенные, т. е. метафорические формы передачи информации. Эти понятия, к сожалению, часто порождают недоразумения и недопонимание. Получается, что «парадоксальное» в одной модели может быть «конгруэнтным» в другой, и наоборот. Это четко просматривается в случае с Йорисом: в соответствии с топографической личностной моделью его речевая способность находится за барьером диссоциации; исходя из этого, нельзя подозревать мальчика в неискренности, когда он утверждает, что не может контролировать собственную речь. Но если взглянуть на мутизм Йориса с позиций теории коммуникации, то этот случай будет примером «симптоматической коммуникации». И в этом случае симптом очевидно парадоксален; если он действительно не сможет заговорить, то данный симптом не является формой передачи информации; а если он в принципе может говорить, то это уже не симптом, а вопрос сознательного обмана. Поэтому взятые в отдельности утверждение «Он может говорить», равно как и утверждение «Он не может заговорить» не являются истинными, но если их сложить вместе, то они вступают в противоречие. Ответ на эту загадку дал в начале этого века Russell (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967): оба высказывания верны, но они относятся к разным уровням абстракции. Отношение терапевта к такой симптоматической=парадоксальной коммуникации также должно быть двойственным (Haley, 1963). Это означает, что терапевт реагирует на послание: «Я не могу говорить», но параллельно терапевтически реагирует и на послание «Я хочу тебе сказать тем, что не могу говорить». Содержание последнего послания раскрывает очень немногое... С этой позиции коммуникация между Йорисом и терапевтической бригадой (включая психотерапевта) может быть названа парадоксальной. С другой стороны, по ряду частных проблем коммуникация между пациентом и терапевтом была конгруэнтной.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »