Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Психосексуальные расстройства у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Неискушенный читатель может заподозрить, что психосексуальные расстройства у подростков — явление достаточно распространенное, и что на эту тему имеется множество публикаций. На самом деле всё наоборот. Evans (1984) указывал лишь на 12 таких случаев из 208 пациентов, проконсультированных им за год, что составляет 5,8%; к этому количеству еще можно прибавить 5 гомосексуалов и 4 юношей с промискуитетом. Из 268 молодых людей, которых лично я сам обследовал в течение 2,5 лет, у 15 были сексуальные расстройства, то есть у 5,7%; кроме этого, было 3 подростка с гомосексуализмом. Другое дело — это проблемы сексуальности, которые отмечаются у многих подростков, такие как неуверенность или застенчивость при сближении и попытке вступления в контакт, обеспокоенность по поводу мастурбирования или идентификационная путаница с гомо- и гетерофильными импульсами. Однако эти жалобы практически никогда не бывают первичной причиной направления к подростковому психиатру, что связано с чувством стыда. Если же юный пациент появляется по другому поводу, то эти проблемы могут переместиться на передний план, если, конечно, исследователь не забудет задать соответствующие вопросы. Упомянутые сексуальные проблемы могут встречаться сами по себе, как «проблемы фазы», или «невротический конфликт», но они могут быть частью и более развернутых невротических расстройств, и в этом случае они будут на заднем плане.
У подростков с серьезными психическими расстройствами, такими как пограничное личностное расстройство или психозы, обычно также имеются и нарушения психосексуального развития, а проявления сексуальности и эротики у них часто находятся на «прегенитальном» уровне. Рассмотрение этих случаев не входит в наши задачи.
Под сексуальными расстройствами у подростков понимаются следующие отклонения: эксгибиционизм (1 случай, направлен через подростковый суд), фетишизм, педофилия (3), нападение по сексуальным мотивам (направлены через подростковый суд), устойчивая навязчивая загруженность проблемой мастурбации с опасностью кастрации (3, в том числе один случай с крайне нарушенной личностной структурой + транссексуальными фантазиями), устойчивые нарушения потенции (4). В этот перечень не включены несколько девочек с вагинизмом, т. к. с ними работал другой специалист терапевтической бригады — женщина; но эта проблема встречается у подростков также редко, хотя она и становится частой причиной направления к врачу среди взрослых женщин молодого возраста. Здесь дело, вероятно, в том, что заимев постоянного партнера, девушка уже больше не может уходить от своей проблемы. Говоря о вышеупомянутых расстройствах, Evans (1984) писал, что их следует рассматривать как «отставание в развитии». Но это вовсе не означает, что данное расстройство всегда является перманентным; по опыту, а также на основании собственного личного опыта я знаю, что сам факт выявления нарушения и направления к специалисту часто сам по себе уже излечивает пациента.
Эксгибиционизм у юношей (никогда не встречается у девочек или женщин) проявляется в неожиданном обнажении своих половых органов перед девушкой или женщиной.
Вуайеризм — это подглядывание за процессом раздевания или половым актом. Оба нарушения завершаются направлением к специалисту только в случае поимки виновного на «месте преступления» или по приговору судебных органов. В большинстве случаев это оказываются застенчивые молодые люди с психосексуальным поведением, не соответствующим их возрасту, которые ищут социального сближения с девушками.

 Традиционно эксгибиционизм рассматривается как отработанная «тревога кастрации». Lowenstein (1973) выражает иную точку зрения: он отдает предпочтение интерпретации с позиций теории обучения: эксгибиционизм — это вопрос дезадаптивного поведения (имеется в виду обученное поведение). Однако, мнения специалистов сходятся в одном: все юные эксгибиционисты чрезвычайно робки и застенчивы и характеризуются низким уровнем самооценки. Во время беседы они очень немногословны. Lowenstein наставляет своих юных пациентов- эксгибиционистов на путь сексуальных моделей, нормальных для его возраста, т. е. мастурбации с гетеросексуальными (не эксгибиционистскими) фантазиями. Одно это в чистом виде очевидно недостаточно; следует уделять внимание робости пациента в контактах с лицами другого пола, а также назначению свиданий с девушками. Указанные две линии психосексуального развития могут какое-то время идти порознь, но в конечном счете они должны сойтись вместе, как дорожки «молнии». Для преодоления социальной застенчивости перед девушками существует ряд возможностей: уроки танцев, спортивные клубы, но в случаях изначально высокой сопротивляемости возможно и проведение психотерапии в смешанной подростковой группе. При рецидивах Evans (1984) рекомендует использовать сеансы семейной психотерапии и указывает следующие ее преимущества: а) молодой человек более не может отрицать свою проблему; б) родители могут ввести свой гнев в рамки контроля; в) в семье — часто впервые за все время ее существования — начинается намеренный разговор на различные сексуальные темы.
Тот же автор отмечает, что в этих семьях доминируют матери, в то время как отцы находятся на заднем плане, они либо не подходят на роль фигуры для идентификации, либо они попросту недоступны. Вместе с тем, если бы все подростки с такими родителями были бы эксгибиционистами, то проблема стала бы слишком обычной для подростковых служб.

ГОМОСЕКСУАЛИЗМ

Гомосексуализм имеет много общего с леворукостью:

  1. оба эти явления «аномальны», в связи с тем, что большая часть населения, по определению, «нормальна»;
  2. общество не придает большого значения леворуким и открыто или более завуалированно покровительствует «нормальным»;
  3. 100% гомосексуализм, точно так же, как и 100% леворукость — явления достаточно редкие; чаще речь идет соответственно о бисексуальности и амбидекстрии;
  4. от обоих «расстройств» — в отдельных случаях — пациенты могут быть «отучены».

Тем не менее, кто обнаруживает у себя гомосексуальные тенденции (большей частью это — подростки), временно сталкивается с множеством проблем. Несмотря на то, что в определенных кругах Нидерландского общества с легкостью произносят: «Гомосексуализм — это совершенно нормально!», тем не менее, социальная дискриминация также является фактом, и ее последствия огромны и в конечном итоге являются основой фундаментальных различий в собственной идентичности: индивидуум рассматривает самого себя и свое отношение к внешнему миру как гомосексуал и ведет себя соответствующим образом. Поэтому понятно, что многих отпугивают последствия, и они направляют свою энергию на подавление гомосексуальных импульсов. При успешном завершении этой «операции» появляется ощущение счастья, но, если в результате следует превращение в несчастного невротизированного гетеросексуала, то индивидуум попадает из огня да в полымя. Такие случаи называют «латентной гомофилией», но, следуя терминологии «модели жестких рамок» (гл. 2), правильнее было бы говорить о «диссоциированной гомосексуальности»; некоторые в таких случаях даже ведут двойную жизнь.

Другие совсем не обязательно будут диссоциированы; здесь мы имеем дело с разными состояниями «я», чтобы обнажить возможные невротические корни гомосексуализма. Нет необходимости обсуждать все течение психосексуального развития с детского до взрослого возраста. По этому предмету существует достаточно большая литература, хотя мнения авторов расходятся. Основной вопрос здесь: «Является ли гомосексуализм сам по себе расстройством?». Автор данной книги считает, что гомосексуализм — это вариант нормы и, подобно гетеросексуальности, он может проявляться в незрелой и зрелой формах. Нет, здесь дело в том, что у подростков с гомосексуальными тенденциями могут быть какие-то проблемы, с которыми они обращаются за помощью к специалистам. Как должен действовать терапевт? Ответственность, лежащая на нем, велика, и он не может небрежно бросить пациенту. Вам следует это принять и с этим жить», учитывая при этом, что подросток, которого эта проблема действительно беспокоит, на самом деле станет гомосексуалистом. Нет таких индикаторов, которые бы со 100%уверенностью могли предсказать исход в таких случаях. Первое, что должен сделать специалист, оказывающий помощь — это собрать расширенный и детальный анамнез, включающий:

  1. сведения о половом воспитании и источниках информации, как официальных, так и неофициальных, характере и содержании фантазий;
  2. историю собственных сексуальных чувств, переживаний и поведения пациента, насколько он их может вспомнить, с детского возраста по настоящее время. Сведения о снах сексуального содержания; о снах, завершающихся семяизвержением; о сексуальных фантазиях и дневных мечтаниях; о мастурбации и сопровождающих ее фантазиях; о сексуальных контактах с участием рук и последующим коитусом; о взаимной мастурбации. Кроме того, информация о возрасте, частоте сексуальных проявлений, количестве различных лиц, вовлеченных в сексуальные контакты;
  3. исследование сопутствующих проявлений беспокойства, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на желаемое половое поведение;
  4. что представляет собой самая серьезная проблема подростка и в чем заключается его вопрос:

(а)   имеем ли мы дело в данном случае с нарушенной идентичностью: возможно, подросток обнаружил в себе как гомо-, так и гетерофильные импульсы, и теперь не знает, что ему с этим делать?
(б)  является ли он/она действительно гомосексуалом и есть ли желание избавиться от этого?
(в)  является ли он/она в действительности гомосексуалом и, если это так, обратился ли пациент к врачу с целью избавиться от гомофильных тенденций?
Комментарий к (a): Daher (1977) описал метод самоисследования, который поможет самому подростку свободно исследовать свои чувства и фантазии и обсудить их, с тем, чтобы было легче сделать выбор и начать эксперименты в одном или другом направлении.
Комментарий к (б): в случаях, в которых подростка можно охарактеризовать как гомосексуала, особенно, если у него уже было несколько гомосексуальных контактов, это дает возможность развить себя в гетеросексуальном направлении, но только при наличии сильной мотивации. Уверенности здесь нет, но есть большие шансы, особенно при применении поведенческих методов терапии. Поведенческая психотерапия при гомосексуальности должна сосредоточиваться в основном на трех аспектах:

  1. Избавление от полового возбуждения при мыслях, взгляде или встрече с лицом того же пола (Canton-Dutari, 1974; Callahan & Leitenberg, 1973).
  2. Снижении уровня тревоги, связанной с другим полом. Huff (1970) описал классическую методику релаксации-десензитизации подростков с целью систематического снижения тревоги по отношению к девушкам и женщинам.
  3. Обучении социальным навыкам и адекватному ролевому поведению при контактах с другим полом. В первой фазе лечения много внимания уделяется обсуждению различных аспектов гетеросексуального поведения (в самом широком понимании) и проводится тренинг; во второй фазе это реализуется на практике (Bentler, 1968). Stein & Kent Davis (1982) относятся достаточно сдержанно к поведенческой терапии гомосексуальности, и я с ними согласен. В упомянутых публикациях описываются гетеросексуальные фантазии и контакты после лечения, но в них отсутствуют данные об общем функционировании пациента, и лишь в статье Canton-Dutari приводятся данные отдаленного катамнеза.

Комментарий к (в): в этом случае часто хватает ограниченного количества бесед с тем, чтобы передать пациенту достаточно сил для разговора с родителями и более широким окружением. Если возникают какие-либо осложнения, то проводится несколько сеансов семейной психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

Abze D. W.//J. Operat. Psychiat. - 1974. - Vol. 6. - Р. 31-42.
Bender Р. M.//J. Child Psychol. Psychiat. - 1968. - Vol. 9. - P. 125-129.
Berrington W. P. et al.//J. Ment Sci. - 1956. - Vol. 102. - P. 280-286.
Callahan E. J., Leitenberg H.//J. Abnom. Psychol. — 1973. — Vol. 81. — P. 60—73.
Campbell M. et al.//Arch. Gen. Psychiat. - 1984. - Vol. 41. - P. 650-656.
Canton-Dutari A.//Arch. Sex. Behav. - 1974. - Vol. 3. - P. 367-371.
Coppolillo Η. P.//Three Further Clinical Faces of Childhood/Ed. by E. J. Anthony, D. G Gilpin. — Lancaster, 1981.
Coster W. de, Vcrhofstadt-Deneve L. Handboek voor ontwikkelingspsychologie — Dl. I.: grondslagen en theoriccn. — Deventer Van Loghum Slaterus, 1983.
Daher D.//Psychotherapy. Theory, Research and Practice. — 1977. — Vol. 14. — P. 12—17.
Easson W. M. The Severely Disturbed Adolescent. — Int. Univ. Press, 1969.
Erikson E. H. Identity, Youth and Crisis. — New York: Norton, 1968.
Evans J. Adolescent and Preadolescent Psychiatry. — London: Grune & Stratton, 1982.
Gilpin D. G//Three Further Clinical Faces of Childhood/Ed. by E. J. Anthony, D. G Gilpin. — Lancaster, 1981.
Haley J. Strategies of Psychotherapy. — New York: Grune & Stratton, 1963.
Heiner J. et al.//Adolescent en Psychiatrie/Red. van M. J. Eijer et al. — Deventer, 1982.
Hoogduin K., de Haan E. (ed.) Directieve therapie bij kinderen en adolescenten. — Deventer, 1984.
Huff F. W.//Behav. Res. Therapy. - 1970. — Vol. 8. - P. 99—102.
Janet P. The Mental State of Hystericals. — New York: Putnam, 1901.
Kaplan S. I., Escoll P.//J. Am. Acad. Child Psychiat. - 1973. - Vol. 12. - P. 59-71.
Kashani J. H. et al.//Brit. J. Psychiat. - 1984. - Vol. 144. - P. 155-160.
Layboume P. G//Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. II. — New York, 1979. Lempp K//Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugend-psychiatrie/H. Harbauer et al. — Berlin, 1980. — S. 424.
Lcvita D. J. de.//Adolescent en Psychiatrie/Red. van M. J. Eijer. — Deventer, 1982.
Lowenstein L. F.//Adolescence. - 1973. - Vol. 8. - P. 213-218.
Meeks J. E The Fragile Alliance. — New York: Krieger, 1971.
Offer D., Offer J. B. From Teenage to Young Manhood: A Psychological Study. — New York: Basic Books, 1975.
Oudshoom D. N.//Psychotherapie met kinderen en jeugdigen/Red. van GA.M. Wit. — Leuven, 1983. — P. 289-304.
Piaget J., Inhelder B. De la logique de 1‘adolescent — Paris, 1970.
Reed G F.//J. Child. Psychol Psychiat. - 1963. - Vol. 4. — P. 99-107.
Robins L.//Dcviant Children Grown Up. — Baltimore: Williams & Williams, 1966.
Rutter Μ. P. et al.//J. Child Psychol. Psychiat. - 1976. — Vol. 17. — P. 35-56.
Schilder P.//Am. J. Psychiat - 1939. - Vol. 95. - P. 1389-1413.
Sperling M.//Am. PsychoanaL Assoc. — 1973. — Vol. 21. — P. 745—771.
Stein M. D., Kent Davis J. (ed.) Therapies for Adolescents. — San Francisco: Jossey-Bass, 1982.
Tramer M.//Ztschr. Kinderpsychiat. — 1934. — Bd. 1. — S. 30—35.
Watzlawick P. et al. Pragmatics of Human Communication. — Nederi. vert — Deventer Van Loghum Slaterus, 1970.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »