Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Функциональные и психосоматические синдромы у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 10
Функциональные и психосоматические синдромы у детей

  1. ВСТУПЛЕНИЕ

Болезнь можно определить как аномальный биологический процесс с определенными патолого-анатомическими, физиологическими и биохимическими расстройствами, а также определенными причинами, течением и терапией. Болезненный процесс может какое-то время оставаться незамеченным, но рано или поздно появятся симптомы, свидетельствующие об имеющихся отклонениях, причем во многих случаях представляется невозможным установить какие-либо патологоанатомические процессы, лежащие в основе расстройства. В таких случаях мы говорим о функциональных расстройствах или синдромах, таких, например, как функциональные боли в области живота, синдром гипервентиляции и энурез.
Существуют болезни, которые можно лучше понять, исходя из жизненной ситуации и образа жизни, чем опираясь только на биологические факторы. Группа таких болезней носит название «психосоматозов»: это заболевания, имеющие патологоанатомические аномалии, такие, например, как язва желудка и астма. Следует отметить, что упомянутое название несколько устарело, так как мы уже больше не верим в существование прямых причинных связей («психогенный фактор» как причина «соматического страдания»), тем не менее принято оправдывать использование данного термина. В диагностике и лечении таких заболеваний сводятся воедино усилия домашних врачей, педиатров, детских психиатров, психологов и социальных работников. Теперь мы перейдем к рассмотрению модели болезни, которая может послужить отправной точкой в мультимодальной диагностике и терапии.
Шесть уровней системной модели (см. главу 5) проходят красной нитью через эту книгу, они же определяют клиническое мышление и терапевтические подходы. Это не догма, но модель, применяемая на практике, которая предлагает варианты ответов в различных случаях. На схеме 10—1 представлены шесть уровней так называемой психосоматической системой модели. Прежде всего, это открытая системная модель (Bateson, 1973; Kavanaugh & Mattson, 1979), основой которой являются саморегулируемые контуры, которые переносят и трансформируют информацию на шести уровнях, обеспечивая таким образом здоровое функционирование системы (отмечено обычными стрелками). «Здоровое» в данном случае означает не только отсутствие «болезни», но и то, что система может хорошо сама себя поддерживать и способна адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам. На любом уровне может возникнуть стресс, который может распространиться на другие уровни (на схеме 10-1 отмечено волнистой стрелкой). Если таким образом достигается закрепление, то мы называем это положительной обратной связью, что означает в данном случае усиление отклонения (в американской литературе это явление также называют «обратной связью, усиливающей отклонение»). Если же стресс редуцируется/нейтрализуется, то мы говорим об отрицательной обратной связи. На схеме эти явления отмечены плюсами и минусами; каждый кружок сам по себе является «усилителем» — таким образом, существует шесть подобных «выключателей», которые не только пропускают необходимую информацию, но могут ее усиливать/редуцировать, причем это относится как к обычной, так и вредящей информации (= стрессу). Мы видим на схеме, как больной ребенок оказывается как бы узником стресса, путы которого не могут быть соответствующим образом нейтрализованы. Совершенно иная картина отмечается у здорового ребенка, который умеет по-разному преодолевать неизбежные жизненные стрессы, не погружаясь в них.

Схема 10-1
Психосоматическая системная модель
Психосоматическая системная модель

Теперь давайте рассмотрим уровни:
Уровень 1. Социальный стресс может быть существенным фактором, воздействующим на уровень 2, т. е. он может стать причиной семейного стресса или способствовать его усилению; через уровень 3 он также может воздействовать на все другие расположенные ниже уровни и приводить к соматическим жалобам и расстройствам. Говоря о «социальном стрессе», в голову приходят напряженные взаимоотношения с соседями, безработица отца и старших детей в семье, потеря перспективы, проблемы в школе, опасность для ребенка на улице и т. д.
Уровень 2 — это семейный уровень. Мы уже ранее упоминали, что семейный стресс может развиться из социального стресса, если семья не обладает эффективными средствами его преодоления.

Другим источником семейного стресса является больной ребенок. При трудностях дыхания у астматичного ребенка «идеальная» семья реагирует спокойно и адекватно, что создает оптимальные условия для редукции симптома. Другие семьи дают реакции гипертревоги и паники. Есть и такие семьи, у которых данный симптом ребенка вызывает неприкрытое раздражение, гнев, и ребенок может мучиться «до посинения». В таких случаях эмоциональное давление усиливается, а симптомы у ребенка скорее закрепляются, чем редуцируются. Кроме того, если у астматического ребенка отсутствуют какие-либо симптомы, то гипертревожные семьи проявляют склонность к излишней опеке, что тормозит нормальное развитие ребенка и вводит его в соблазн в критических ситуациях реагировать определенными симптомами (чтобы привлечь к себе внимание или добиться от взрослых разрешения на что-либо).

В некоторых семьях все внимание семьи сосредоточено на болезни ребенка или на болезнях всех детей. Как только ребенок начинает это понимать, он может даже (сознательно или бессознательно) начать испытывать ответственность за благополучие своей семьи. Ребенок начинает использовать свои симптомы в качестве регулирующего механизма, позволяющего в какой-то степени уменьшить беды и несчастья данной семьи; в этом случае ему приходится мириться с неудобствами, которые несут с собой симптомы (здесь я хотел бы сразу отметить, что ни один человек в такой системе не осознает происходящего, единственное, что ощущается, это боль и обеспокоенность, связанные с заболеванием; в то время как любые «инсинуации» о существовании механизмов, подобных вышеописанным, встречаются «в штыки», наличие таких механизмов может быть очевидно для исследователя).
И, наконец, существуют аномальные семьи, характеризующиеся ригидным гомеостазом, которые не допускают никаких изменений. Даже приятели и подружки детей для такой семьи являются «обузой» и вызывают напряжение в семье. При проявлении признаков пубертата у ребенка напряжение в такой семье начинает нарастать, что тяжелым грузом ложится на подростка. Ребенок может найти выход для себя где-то вне семьи или же пропустить свой стресс через более глубокие уровни, с высокой вероятностью появления соматических симптомов; вероятность последнего возрастает, если реакция семьи в свою очередь закрепляет симптомы.
Непросто представить вышеописанное в виде замкнутого процесса, при котором возникающие нарушения «ходят по кругу», а различные факторы взаимодействуют между собой, но тем не менее, читателю следует обратить внимание на эту неотъемлемую черту процесса. Что касается индивидуального психологического уровня, то ребенок каким-то образом обучается достаточно хорошо справляться со стрессом.
На уровне 3 мы оцениваем то, что в аналитической терминологии называется «функциями «я», или, пользуясь другой терминологией—«механизмами преодоления». Этот уровень соединяет внешний и внутренний мир. Он использует ощущения и моторику + речь, при сохранении режиссуры когнитивных и эмоциональных процессов.
В соответствии с одной из признанных теорий (Graham, 1972), дети с психосоматическими расстройствами не могут на когнитивном/эмоциональном уровне справиться с различными социальными ситуациями, и для них соматические симптомы становятся средством коммуникации. Вместе с тем, мы сталкиваемся здесь не только с замещением нормальных, более дифференцированных вербальных и психомоторных возможностей выражения «телесной» (=«симптоматической») коммуникацией, но также со смещением центра внимания с внешнего мира на собственный телесный мир. Если окружающая среда реагирует на такую симптоматическую коммуникацию (и, соответственно, закрепляет ее), вместо того, чтобы задать себе вопрос: «Какой же психологический башмак жмет?», то порочный круг замыкается. Какой фактор здесь играет решающую роль: неспособность ребенка к адекватной вербальной коммуникации со своей средой и реальностью (и в таком случае он обречен на психосоматическую «карьеру») или недостаточная поддержка семьи, которая обладает слабыми экспрессивными возможностями и недостаточным потенциалом для разрешения существующих проблем, — часто этот вопрос носит академический характер. Но рано или поздно ребенок вынужден столкнуться лицом к лицу с требованиями внешнего мира, и тогда выясняется, как плохо он подготовлен к этой встрече (Vroon, 1975). Ребенок неспособен ответить на вызов, который ему бросает школа, соответствующими навыками, что приводит к нарастанию чувствительности к стрессу и негативным последствиям на всех уровнях. Если эти изменения своевременно не замечаются (например, преподавателем, школьным врачом или педиатром, которые могут немедленно направить ребенка и его родителей за помощью в соответствующие учреждения), ребенок подвергается риску развития определенных негативных моделей реакции, причем риск настолько серьезен, что впоследствии может понадобиться применение экстенсивного лечебного плана с целью изменить состояние ребенка.

С другой стороны, исследователю/терапевту приходится принимать во внимание, что юные индивидуумы даже в условиях сильного стресса, исходящего из их окружения, способны научиться эффективным «механизмам преодоления» на уровне 3, например, с помощью усиления чувства уверенности в себе, отработки возможностей самовыражения в мыслях, потребностях и эмоциях, с тем, чтобы лучше преодолеть стресс.
На уровне 4 мы с психодинамических позиций рассматриваем конфликты с их осознанными и бессознательными аспектами, в соответствии с «моделью невроза», а также теорией объектных взаимоотношений (см. главу 2).
С точки зрения «модели невроза» каждый симптом — это компромисс между побуждением и защитой. Ребенок сознательно не позволяет себе определенных нежелательных чувств или мыслей (например, досады, гнева или определенных мыслей или побуждений, вызывающих страх), и по ночам мочит постель или имеет иной «выход». Такие предположения основываются на модели парового котла, которую в свое время разработал Фрейд, по аналогии с паровой машиной, изобретенной Джеймсом Уаттом: с тех пор эта модель занимает центральное место в психоаналитическом мышлении, а также в других психодинамических направлениях (Russelman, 1973). Существует некое предполагаемое количество энергии, которое остается невысвобожденным. Если это количество возрастает, то соответственно усиливается и «напряжение» или «давление». Для психосоматики особое значение имеет «агрессия»: если индивидуум не находит для нее хорошего выхода, то он/она становится «эксплозивным» или направляет агрессию на себя (укоры и упреки в свой адрес, подавленность, аутоагрессивное поведение) и/или находит выход в соматических симптомах.
В век электроники мы ищем компьютерных аналогий и пользуемся понятиями «информационная переработка» и «обратная связь» и пытаемся найти объяснение не столько в количестве, сколько в качестве информационных процессов. С этой точки зрения может пригодиться модель внутрипсихического конфликта, которая может помочь найти ответ на вопрос: что происходит у ребенка с противоречивой информацией, как он справляется со своими мыслями и чувствами, которые слишком опасно показывать окружающим; какие подсознательные и бессознательные процессы информационной переработки участвуют в этом.
С позиций теории объектных взаимоотношений ребенок уже в раннем возрасте узнает, что мама сердится и называет его «озорным», если он проявляет упрямство или поступает наоборот, и что он «хороший» тогда, когда послушен, и еще он знает, что к нему проявляется внимание, если у него болит живот. Ключевой конфликт, особенно у пациентов с функциональными или психосоматическими синдромами, выглядит, похоже, следующим образом: фрустрация родителей (не имеет значения, неизбежная или поверхностная) вызывает гнев ребенка; гнев, направленный против родителей, представляет опасность для жизни ребенка и вызывает страх и тревогу; гнев против родителей — это плохо, а потому ребенок также испытывает чувство вины; но если ты виноват, то заслуживаешь наказания; если ты заболеваешь, то не несешь заслуженного наказания. Лишь у очень немногих людей этот конфликт проявляется на сознательном уровне, но существует много случаев, в которых имеются достаточные аргументы в пользу существования действительного и активного конфликта на подсознательном или бессознательном уровнях (полученные в том числе с помощью гипноза). У взрослых пациентов также может активную роль играть конфликт раннего детского возраста.
Уровень 5 предлагает рассмотрение устойчивых, длительно существующих моделей, частично определяемых генетическими и конституциональными факторами, а также характеристик темперамента и личностного развития. Ребенок развивается в рамках существующих взаимоотношений, он имеет дело лишь с бесконечными и разнообразными процессами настройки (например, адаптация к смене дня и ночи, модели кормления и т. д.). Эти процессы с самого начала сопровождаются как удовлетворительным, так и фрустрирующим опытом. В соответствии с теорией объектных взаимоотношений одна из поздних стадий характеризуется четким разграничением «хороших» и «плохих» объектных взаимоотношений (см. схему 2—7). Состояние «я» при этих двух вариантах объектных взаимоотношений соответственно можно охарактеризовать как «состояние комфорта» и «состояние дискомфорта».
Можно предположить, что маленький ребенок (довербальный) плачет не потому, что чем-то недоволен, а потому, что он не может разграничить то, что мы позже называем «соматическими» и «психическими» ощущениями или эмоциями. Можно также предположить, что даже несмотря на последующее приобретение навыков дифференциации, тем не менее сохраняются определенные ассоциации между болью и гневом (или наоборот), между голодом и печалью, между физическим насыщением и чувством удовлетворенности и т. д. Возможно, что подобные ассоциации у психосоматических индивидуумов всегда действуют в направлении соматических симптомов.
При обсуждении высших уровней мы уже могли убедиться в том, какие факторы способствуют усилению этого процесса, но в то же время не следует исключать и роль конституционального фактора. Так, существует синдром «алекситимии», при котором пациент не способен выразить в словах свои психические переживания, он также не может их осознать, и единственное, что ему остается, это испытывать соматические переживания. У таких пациентов часто выявляются функциональные и психосоматические синдромы. Разнообразные формы неудовлетворенности попадают в шлюз соматического канала.

Уровень 6 — это уровень соматической структуры и функции. Взаимное влияние психического и соматического — одна из самых старых и интригующих тем обсуждения; являет ли собой психика особый аспект функционирующей ЦНС или же «психика» представляет собой иную субстанцию, и существует ли дуалистическая связь между тем и другим? Обе модели имеют свои преимущества и с научной точки зрения не уступают друг другу (Popper & Eccles, 1981). Изложенного достаточно, чтобы установить, что эмоциональные процессы через лимбическую систему, гипоталамус и гипофиз воздействуют на организм, и для этого существуют, в принципе, три пути (Kavanaugh & Mattson, 1979):

  1. Церебральный кортекс, лимбическая система, гипоталамус, автономная нервная система (АНС).
  2. Кора, (лимбическая система), скелетные мышцы.
  3. Кора, лимбическая система, гипоталамус, гипофиз, эндокринная система.

Мы опять сталкиваемся с замкнутым процессом, в связи с тем, что информация постоянно идет «снизу вверх». Давайте, например, возьмет за отправную точку социальный и/или семейный стресс, который в случае неспособности «преодоления» отражается на уровне 3, на уровнях 4 и 5 возможны эмоции тревоги и гнева, а иногда на уровне 6 проявляется в возбуждении части нервной системы, вызванном стрессом. Автономная нервная система активируется через первый «основной маршрут», она состоит из двух частей: (орто) симпатической и парасимпатической. Симпатическая нервная система отвечает за подготовку тела к действию (агрессия или бегство в опасной ситуации); парасимпатическая система отвечает за покой и восстановление (питание, расслабление, сон и т. д.). В состоянии тревоги часто одновременно активируются обе системы (Anthony, 1981), в связи с чем некоторые органы (например, сердце) могут получать противоречивые команды и путаются в них. При острой тревоге иногда доминирует парасимпатическая система, следствием чего является потеря сознания и непроизвольное мочеиспускание. Симпатическая система в тревожных состояниях отвечает за потоотделение и усиление притока крови к скелетной мускулатуре. Пока она доминирует, тревожный индивидуум беспокоен и гиперактивен, у него проявляются разнообразные реакции тревоги и гнева. Если же доминирует парасимпатическая система, то индивидуум недостаточно активен и испытывает ощущение дискомфорта.
Свой вклад в состояние возбуждения, вызванное стрессом, вносит и эндокринная система. Предполагается, что при выраженной тревоге и дискомфорте выделяется большое количество адреналина; если же преобладают гнев и агрессивность, то выбрасывается сравнительно большее количество норадреналина. Конечно, свою роль играют и другие гормоны, но мы воздержимся от детального обсуждения этой темы.
Кроме того, возбуждение распространяется на произвольные мышцы — не только в целенаправленной деятельности, но также в форме (часто нецелесообразной) повышенного мышечного напряжения.
Возбуждение оказывает влияние на входящий информационный поток, то есть на чувствительность и сенсорные функции, а также на функцию внимания. Центральная нервная система не просто бомбардируется различными информационными потоками, обычно она проявляет исключительную способность к отбору и направлению этих потоков; эти механизмы могут сильно пострадать.
Биологический уровень 6 находится также под воздействием экзогенных влияний, вносящих дезорганизацию в его функционирование, таких как инфекция и травмы. В таком случае мы имеем дело с двусторонним процессом; состояние системы частично определяет степень уязвимости в отношении таких внешних воздействий, но с другой стороны, такие вредные воздействия убавляют защитные силы организма; упомянутые факторы оказывают влияние на указанные выше уровни.
На схеме 10-2 представлены основные факторы на всех шести уровнях.
Схема 10-2
Патогенные факторы психосоматической модели


1. Среда
Социальный стресс
  1. напряженные отношения с соседями
  2. безработица
  3. ощущение опасности
  4. трудности в школе

4. Психодинамика Внутрипсихический конфликт

  1. защита нежелательных мыслей, чувств и порывов
  2. выход для агрессии, подавленности, тревоги
  3. наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям

2. Семья
Семейный стресс

  1. недостаточная устойчивость к социальному стрессу
  2. больной ребенок
  3. семейная патология Закрепление

5. Личность
Дефекты

  1. неадекватная выразительность эмоций
  2. связь соматических ощущений и психических переживаний
  3. наследственные и конституциональные факторы
  4. нарушения темперамента и личностные расстройства

3.«Я»
Недостаточная устойчивость

  1. к социальному стрессу
  2. к семейному стрессу
  3. к собственному заболеванию
  4. телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения
  5. недостаточное чувство уверенности в себе
  6. негативный образ самого себя
  7. низкая самооценка

6. Тело
Чрезмерное возбуждение

  1. через лимбическую систему, гипоталамус, автономную нервную систему, органы
  2. через пирамидный путь, скелетные мышцы
  3. через гипоталамус, гипофиз, гормоны, органы
  4. ведет к расстройствам, заболеванию Аномальный отбор
  5. поступающая информация Экзогенные вредные воздействия

Данная книга является учебным пособием, предназначенным для системного изучения проблем детской и подростковой психиатрии, а вовсе не служит энциклопедией, которая содержит краткие описания всех перечисленных симптомов и расстройств. Поэтому мы сделаем свой выбор в многообразии функциональных расстройств и, в качестве примера, рассмотрим ночной энурез. Читатель может использовать ту же модель применительно к другим функциональным расстройствам. В качестве примера психосоматического заболевания мы рассмотрим в заключительной части этой главы бронхиальную астму.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »