Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Ночной энурез у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ

Ночной энурез — это широко распространенная жалоба (см. табл. 10-3), которая обычно сама по себе является симптомом — непроизвольное мочеиспускание во сне — у нормальных детей в нормальных семьях. Энурез в целом является признаком задержки нейрофизиологического созревания и, по определению, не является детским психиатрическим расстройством. Обратимся к цифрам, позаимствованным у De Jonge, 1969; Rutter, 1980; Oudshoorn, 1992; Оудсхоорн, 1992. Оптимальный период для обучения контролю за мочеиспусканием во время ночного сна — до достижения возраста 3,5 лет. Если ребенок в возрасте четырех или пяти лет этого не усвоил, то его шансы на спонтанное исчезновение энуреза в течение года снижаются до соотношения 1:4, поэтому в этом случае оправдано обращение в консультативное медицинское бюро*.

Таблица 10-3
Распространенность ночного энуреза


Возраст

Энурез
в %

Вероятность спонтанного прекращения энуреза в течение года

Рекомендации

1

100

1:5

консультация в медицинском бюро + совет

2

80

1:2

родителям не слишком «допекать» ребенка

3

40

1:2

 

4-5

20

1:2

 

7-9

10

(7 - 12 лет) 1: 8

обращение к семейному врачу; применение метода «звонок-прокладка», иногда направление к педиатру

12

2

(12 - 18 лет) 1: 10

направление в отдел детской помощи R1AGG, поведенческая терапия, использование метода «звонок-прокладка», иногда направление к детскому психиатру (мультимодальное исследование)

18

1

1:20?

 

*Практически — к педиатру.

В возрасте старше шести лет вероятность спонтанного прекращения ночного энуреза будет примерно 1:6, поэтому семейному врачу следует подумать о направлении ребенка к педиатру с тем, чтобы исключить органическую патологию. Вероятность наличия такой патологии при ночном энурезе оценивается в 2%, в то время как шансы на наличие органического фактора, «ответственного» за ночной энурез, значительно выше при наличии дневного энуреза. Семейный врач или педиатр могут назначить, например, имипрамин (тофранил) или применение метода «звонок- прокладка».
Если указанные методы не помогут, рекомендуется обращение в RIAGG или детскую психиатрическую поликлинику и проведение мультимодального исследования, охватывающего все шесть уровней системы. Энурез иногда отмечается у детей с другими расстройствами, такими как остановка эмоционального развития или (маскированная) депрессия, синдром дефицита внимания (см. главу 13) и специфические аномалии развития. Иногда свою роль играет эпилепсия, хотя нельзя исключить, что она является осложнением при лечении энуреза, а не его причиной. Возможно участие других соматических факторов: неврологических, урологических, эндокринных расстройств, что свидетельствует о необходимости общего медицинского обследования.

Несмотря на то, что анатомически объем мочевого пузыря ребенка с энурезом может не отличаться от объема мочевого пузыря ребенка, не страдающего энурезом, было неоднократно продемонстрировано, что энуретики в среднем характеризуются меньшей функциональной способностью мочевого пузыря. У них частота мочеиспусканий во многих случаях оказывается значительно большей (но, тем не менее, не во всех случаях, а лишь в 25%). Bates (cм. Rutter, 1980, с. 131) ввел в употребление термин «нестабильный мочевой пузырь», имея в виду быстрое нарастание давления, а также более сильное его сокращение при мочеиспускании по сравнению с нормальным мочевым пузырем. Возможно, упомянутая «нестабильность» является скорее следствием энуреза, чем его причиной, но тем не менее, это дает нам некую отправную точку в плане лечения, направленном на увеличение функционального объема (задерживая мочеиспускание в течение дня, а также потребляя большее количество жидкости), т. к. было показано, что при большем наполнении мочевого пузыря сила его сокращения уменьшается. Результаты некоторых исследований свидетельствуют также о слабости мышц вокруг шейки мочевого пузыря, там, где пузырь переходит в уретру, причем это чаще отмечалось у энуретиков, чем у детей, не страдающих данным расстройством. Здесь мог бы помочь дополнительный целевой тренинг (например, «позитивный тренинг» по Azrin).
Чтобы проиллюстрировать ход рассуждений на шести уровнях при энурезе, давайте рассмотрим следующий клинический пример.

Карелу было девять лет, когда семейный врач направил его на консультацию к педиатру в связи с увеличением частоты проявлений ночного энуреза. Мальчик был тщательно обследован, но никаких явных отклонений у него установлено не было. Педиатр назначил мальчику имипрамин (тофранил), который на первых порах помог, но затем восстановилась прежняя картина Впоследствии ребенок направлен в детскую психиатрическую поликлинику.
Анамнез: мальчик — младший из трех детей в семье. Беременность матери и роды протекали без особенностей; развитие в раннем детском возрасте было нормальным. В возрасте двух лет он уже «сухой» и днем и ночью (что достаточно рано), что же касается дефекации, то этот акт начинает контролироваться ребенком еще через полгода Из детских болезней у него были свинка и краснуха Он обладает благоприятными характеристиками темперамента; иногда он вспыльчив, но не дает неконтролируемых аффективных вспышек. У него не отмечалось детских невротических признаков (например, сосание пальцев, кусание ногтей, снохождение, яктация и т. д.).
После своего четвертого дня рождения он опять начинает мочиться во сне. Единственное объяснение, предлагаемое родителями — это трудности, связанные с посещением детского сада* (иногда случается, что дети типа Карела опять начинают мочиться во сне в возрасте четырех или пяти лет после какого-либо травмирующего события, как, например, развод или разделение родителей, болезнь или смерть в своей семье или среди близких родственников, расставание с семьей в связи с госпитализацией или помещением в замещающую семью (Douglas, 1973). Статистически риск ночного энуреза в таком случае в два раза выше, чем в норме).
Действительная ситуация в момент обращения: дома Карел дружелюбен и весел, но вне дома он робок, боится ребят более старшего возраста и взрослых. У него есть близкие друзья, и он среди них лидирует, что у него самого впоследствии вызывает досаду. В школе он не проявляет любознательности и недолюбливает арифметику. Он ходит на футбол только в сопровождении отца. Отец страдает хроническим неспецифическим респираторным расстройством, и у него напряженное дыхание. Он чрезвычайно привязан к Карелу, и мать практически не может вмешаться в их взаимоотношения.

*В Нидерландах посещение детского сада разрешается начиная с возраста 4-х лет (прим. автора).

Родители отмечают, что Карел становится тревожным уже тогда, когда приходит время ложиться спать. Вся семья считает, что именно эта тревога является причиной ночного энуреза После тщательного расспроса о деталях выясняется, что предметом беспокойства является боязнь грабителей (поэтому ребенок не осмеливается ночью пройти в туалет, кроме того, грабителей он часто видит во сне). Он также боится, что во время его сна родители могут куда-то уйти (хотя этого никогда не случалось).
Следуя схеме шести уровней, мы можем сделать следующие выводы:
Уровень 1. Среда: страх перед мальчиками более старшего возраста и взрослыми на улице и в школе; боязнь крикливых и драчливых людей.
Уровень 2. Семья: хронически напряженный и чувствительный к стрессу отец, приятный, но излишне привязанный к сыну. Свидетельств, указывающих на наличие семейных проблем, не обнаружено. Энурез не закрепляется действиями родителей.
Уровень 3.«Я»: у Карела теплые и дружественные отношения с людьми, которые ему известны; он представляет собой ребенка, функционирующего на достаточно хорошем уровне, который даст реакции тревоги и страха на незнакомых детей и взрослых. Он недостаточно уверен в себе и ему часто приходится себя подбадривать. Ему стыдно за энурез, он не может приглашать в свою комнату друзей, он избегает вечеров с ночевкой вне дома, а также выездов в шкальный лагерь.
Уровень 4. Психодинамика: чрезмерно тесная и амбивалентная связь с отцом (с одной стороны — выраженная идентификация-идеализация, с другой стороны — страх, перешедший в боязнь грабителей, а также тревога отъединения).
Уровень 5. Личность: благоприятные в своей основе характеристики темперамента при отсутствии специфических расстройств и дефектов. С четырех лету него чаще и выраженнее проявляется тревога.
Уровень 6. Тело: отсутствие анатомических отклонений мочевыводящих путей; его энурез — функциональный. Родители говорят, что Карел спит «слишком крепко», но это можно услышать практически от всех родителей, дети которых страдают энурезом. Имеющаяся литература не дает ясного ответа по этому вопросу: Rutter (1980) не придает этому значения, Anders & Freeman (1979), а также некоторые немецкие авторы предполагают, что существует тип энуреза, который имеет место при переходе из 4-й NREM-стадии сна в его парадоксальную REM-фазу. Четвертая стадия сна достигается через полчаса-час после засыпания, и она циклично повторяется один или два раза в течение первой половины ночи. Такая форма энуреза часто наблюдается у мальчиков в возрасте от трех до девяти лет, у отцов этих мальчиков также часто был энурез. При таком типе расстройств предпочтительно применение имипрамина. (В последнее время исследователи все больше приходят к мнению, что энурез в глубоких стадиях сна бывает лишь у детей младшего возраста (до 7 лет). У детей более старшего возраста и у подростков ночной энурез никогда не отмечается в глубоких стадиях сна — он всегда бывает в стадии, близкой к пробуждению. У подростков и юношей ЭЭГ в процессе ночного энуреза регистрирует альфа-волны, что с электрофизиологической точки зрения означает, что данный индивидуум находится в состоянии бодрствования с закрытыми глазами!).
При регистрации ночных эпизодов энуреза выявилось, что они имели место по утрам. Была предпринята попытка использования имипрамина, однако его эффект оказался временным.
Следующая фаза — это формулирование рабочей гипотезы (см. главу 5):
а)   Энурез Карела является функциональным расстройством; он не имеет соматической основы.
б)   Он «оставляет все, как есть» и не пытается адекватно контролировать свое расстройство.
в)   Его энурез не связан с задержкой созревания и является симптомом регрессии, в которой важную роль играют эмоциональные факторы, в частности, тревога.
г)   Данный симптом не имеет морфостатической функции в семье и не находит закрепления со стороны родителей.
Лечебный план в первую очередь ориентирован на уровни 3 и 4:
Уровень 3: регистрация эпизодов ночного энуреза; «тренировка» мочевого пузыря и «позитивный тренинг мочеиспускания»; самогипноз (см. далее), направленный на достижение ночного контроля.
Уровень 4: гипнотерапия с целью преодоления тревоги.
Ход лечения: В начале, в соответствии с программой, была осуществлена регистрация эпизодов ночного энуреза и было проведено обучение самогипнозу, но это не дало заметного положительного эффекта частота эпизодов ночного энуреза остается той же — 3 «мокрых» ночи в неделю. С подключением «позитивного тренинга» (индивидуальная форма), сопротивление лечению в целом становится столь сильным, что терапевт предпочитает на некоторое время приостановить эту часть лечебного плана и сосредоточить все внимание на данном этапе на страхах и тревоге пациента. Аргументом в пользу такого решения стала уверенность родителей и самого мальчика в том, что энурез пройдет, как только Карел избавится от своих страхов. Прежде чем перейти к обсуждению этой части лечения, мы бы хотели предложить краткое описание вышеупомянутых методик.

Тренировка мочевого пузыря означает, что в течение дня пациент один или два раза полностью прерывает процесс мочеиспускания. Кроме того, он должен употреблять много жидкости (по вечерам не вводится никаких ограничений на питье, так как быстро наполняющийся мочевой пузырь дает больше сигналов в ЦНС) и по появлении позывов к мочеиспусканию должен потерпеть по меньшей мере 15 мин., но предпочтительнее — полчаса. В данном методе совмещаются физиологические и психологические основания.

Позитивный тренинг мочеиспускания предложен Azrin et al. (1974). Это тренировка мочеиспускания, которая проводится сразу же по пробуждении пациента в «мокрой» постели. Пациент должен оставаться в постели и считать до двадцати, затем пойти в туалет, помочиться там, выпить стакан воды, вернуться и лечь в мокрую постель, затем посчитать до двадцати и т. д. Вся описанная процедура повторяется от 10 до 20 раз. В конечном итоге ребенку разрешается привести в порядок свою постель, он может лечь в нее и продолжать спать.

Самогипноз предполагает вызывание ребенком у себя гипнотического состояния (см. главу 17) и позитивную суггестию задержки мочеиспускания; применяется перед засыпанием.

Тревога отделения лечится у Карела с помощью ряда сеансов, использующих направляемые фантазии о путешествиях, сначала в восточную провинцию нашей страны, затем в Испанию и Австралию. Во время таких «путешествий» Карел чувствует себя сильным, он может без страха думать о своих родителях, оставшихся дома. В состоянии гипноза было предпринято несколько путешествий в будущее, чтобы посмотреть, что там происходит, и чтобы взглянуть из будущего на Карела сегодняшнего, а также, чтобы исследовать ожидания в отношении различий между «сегодня» и отдаленным завтра, чтобы узнать, как он себя чувствует и что может сорокалетний Карел сказать Карелу девятилетнему. Такие путешествия в будущее приносят обнадеживающие результаты. Однажды во время гипноза он спонтанно оказывается в детском саду и страшно пугается, увидев «ядовито зеленые глаза» воспитательницы; тогда он сказал, что с этого момента у него начался ночной энурез. Мы также встречались с преподавателем гимнастики первого класса начальной школы, который выставлял его на смех перед классом, что дало нам ключ к переживаниям ребенка: следует быть очень осторожными со взрослыми, так как они хотят тебя унизить. Терапевт внушает мальчику, что это действительно могло у него вызвать страх тогда, потому что «тогда ты не мог справиться с такими людьми, но сейчас ты значительно лучше можешь постоять за себя при встречах с такими людьми»...
В гипнозе Карел часто ощущает себя лежащим в постели в своей комнате. Одеяло и шкаф «черные и совсем другие», что вызывает у него испуг. Одной из положительных сторон данной методики является то, что она дает возможность непосредственного воздействия, сказав мальчику следующее: «Если ты хорошо присмотришься и если ты хорошо это обдумаешь, то убедишься, что никаких отличий на самом деле нет, и эти предметы только кажутся другими». Это очень помогает. В состоянии гипноза он также «ходит в туалет» и чувствует себя в этом плане абсолютно спокойно; но это все в воображении пациента и при коррекции его тревоги. (Данная методика в поведенческой терапии называется «экспозиция in vitro», что подразумевает столкновение в воображении с угрожающим или опасным стимулом). Он также боится заснуть, так как опасается, что родители украдкой выберутся из дому, хотя они искренне заверили его, что этого не сделают. Поэтому я позволил ему в трансе создать электронный «аппарат», который обезопасит входную дверь в дом, то есть будет немедленно давать Карелу сигнал о том, что кто-то собирается покинуть дом. «Аппарат» работает очень эффективно, и спустя год мальчик уверен, что его родители никогда тайком из дома не уходили.
Позже на передний план перемещается страх перед более старшими мальчиками на улице, и здесь приходит на помощь фантазия о «секретном оружии», которое делает его очень сильным по сравнению с другими ребятами, и ему уже не надо их бояться. Разумеется, это очень конкретный символ «уверенности в себе», который, тем не менее, хорошо действует, так как Карел впоследствии без страха ходит по улицам.
Результат: курс лечения состоял из пятнадцати сеансов, на которые потребовалось более года, причем более 10 месяцев сохранялась та же частота эпизодов энуреза — 3/7, но тревога постоянно снижалась. Когда она полностью пропала, эпизоды энуреза стали спорадическими (1/14); затем у Карела появилась новая постель, и с этого времени он окончательно и определенно избавляется от своего недуга.

Представленная вниманию читателя история болезни не отражает типовых методов лечения ночного энуреза в целом. Основная рекомендуемая стратегия, по моему мнению, это процедура самоконтроля, в которой родителям иногда отводится активная роль, но чаще они остаются в тени, и тогда пациенту приходится самому много работать, чтобы добиться контроля над симптомом.
Здесь нет стандартного решения, применяемого в любом случае; каждый случай отличается своеобразием. Поэтому, если использованный метод лечения (простой поведенческий метод или метод «звонок-прокладка») не дает удовлетворительных результатов, то целесообразно просмотреть все возможные подходы к проблеме на всех шести уровнях. Само по себе это не сложно, но если терапевт идет путем проб и ошибок, пациент и его родители теряют надежду и доверие к врачу.
Несмотря на то, что энурез редко оказывается невротическим симптомом и значительно чаще оказывается связанным с задержкой созревания, тем не менее невротические механизмы, часто вторичные, являются препятствием в осуществлении программы прямого тренинга. Сдерживание агрессии, самонаказание и другие регрессивные страхи (как, например, в случае с Карелом) нарастают по мере усиления чувства собственной «никчемности». В таких ситуациях показан мультимодальный подход, т. е. лечение на двух или трех уровнях, и если этого не сделано, то терапевтическое воздействие на один уровень будет нейтрализовано другими уровнями — такова логика системной теории.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »