Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Бронхиальная астма у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Это заболевание довольно часто встречается у детей: по данным Kavanaugh & Mattson (1979) по меньшей мере в 2%. Оно выражается в очевидно затрудненном выдыхании воздуха вследствие отека слизистой оболочки бронхов и их закупорки вязким отделяемым, а также в связи со спазмом мускулатуры бронхов. Острым, угрожающим жизни состоянием является астматический статус.
В рамках астматической популяции выделяются разные группы пациентов, но ни одна классификация на сегодняшний день удовлетворения не приносит. Так, существуют различия в предрасположенности к аллергии (на шерсть домашних животных, домашнюю пыль и т. д.), которую можно выявить с помощью «Шкалы потенциальной аллергии» (Block et al., 1964). Если причиной астматических приступов является аллергический фактор, то часто используется термин «астма, обусловленная внешним фактором», если же причиной является инфекция или иные факторы, то мы говорим об «астме, обусловленной внутренним фактором».
Практический вариант подразделения пациентов принадлежит Purcell et aL (1961):

  1. быстро выздоравливающие: дети, освобождающиеся от своих симптомов вскоре после госпитализации;
  2. стероидо-зависимые: дети, нуждающиеся в кортикостероидах после шестимесячной госпитализации.

McNicol & Williams (1973) делят популяцию пациентов на четыре группы с учетом возраста, начала заболевания, частоты приступов, степени закупорки бронхов и т. д.
Совершенно очевидно, что для данной книги особое значение имеет вопрос о месте психических и психосоциальных факторов в астме. В ряде случаев такие факторы линейно предшествуют появлению астмы, в других случаях психические факторы проявляются после появления астмы, кроме того, иногда и то, и другое появляется одновременно, подчас закрепляя астму. Это, пожалуй, единственное, что можно в целом сказать. Но если мы не станем искать одну-единственную причину заболевания и обратимся к замкнутой модели (схема 10-1), то мы сможем как-то упорядочить представления о роли различных факторов.
Уровень 6: Гиперреакция бронхов на аллерген и/или инфекцию и/или эмоциональный фактор возникает за счет разбалансировки автономной нервной системы: ортосимпатические (бета-адренергические) рецепторы сравнительно нечувствительны, поэтому доминируют парасимпатические (холинергические) влияния с бронхосужающим рефлексом на различные стимулы. Таким образом, аллергический, инфекционный или иной стимул вызывает гиперреакцию, в то время как обратные, симпатические, воздействия проявляются неадекватно. Можно предположить, что стресс приводит к возбуждению автономной нервной системы, а у астматичных детей по упомянутой выше причине вызывает приступы астмы. Исследования показывают, что различные эмоции, как приятные, так и неприятные (большей частью возбуждение, гнев, страх, горе) могут спровоцировать приступ.

Эти дети в большинстве случаев не аллергики и не зависимы от кортикостероидов; у них астма, обусловленная внутренним фактором, это быстро выздоравливающие дети с низкими показателями по Шкале потенциальной аллергии (Meijer, 1984).
Уровень 5: Различные публикации показывают, что нет оснований для выделения особого астматического характера. Личностные особенности, поведенческие расстройства и проблемы слишком разнообразны, чтобы говорить об астматическом характере. У детей младшего возраста с астмой практически не выявляется никаких расстройств, хотя у астматических детей более старшего возраста они обнаруживаются; можно предположить, что длительная и мучительная болезнь накладывает свой отпечаток на психосоциальное и эмоциональное развитие. У быстро выздоравливающих детей с низкими показателями Шкалы потенциальной аллергии, а также у детей с длительными и мучительными формами астмы на первый план выступают тревога, депрессия и агрессия. Можно предположить, что в той же группе часть детей использует симптомы астмы в качестве защитного механизма и/или игры в болезнь (Meijer, 1984). Purcell et al. (1963) пришли к выводу, что около половины детей с астмой, как быстро выздоравливающих, так и стероидозависимых, способны произвольно вызвать у себя приступ астмы (через напряжение, изменение дыхания и т. д.), и потому вероятность того, что ребенок манипулирует ситуацией с помощью своих приступов, не представляется надуманной.
Не следует недооценивать влияния возобновляющихся эпизодов тревожной удушливости, горя, раздражения, неуверенности в будущем, повторных госпитализаций на развертывание ситуации в семье, в школе (где ребенок чувствует себя «чужим»). Таким образом, оказавшись в порочном круге, ребенок все больше и больше замыкается в себе, со временем становится более тревожным и ранимым, если только его приступы астмы не будут купированы.
Уровень 4: Можно предположить, что астматичным детям труднее, чем здоровым, преодолевать конфликт между психологической зависимостью и автономией и что сложность этого процесса пропорциональна выраженности астмы; в этом плане большую роль играет тревога отделения. Здесь проявляются половые различия: астматические мальчики явно оказываются в большей психологической зависимости (по сравнению с мальчиками без астмы); у девочек таких расхождений не отмечается. Данные были получены на основании опросников, заполненных матерями. Возможно, это в некоторой степени снижает ценность полученной информации; хорошо известно, что зависимое поведение, в частности, выражается в жалобах, высказываемых родителями, хотя такое же поведение у дочери считается «нормальным». В тоже время существуют такие астматические дети с малой психологической зависимостью, которые воспринимаются как более враждебные, чем такие же девочки. По сравнению с не астматическими мальчиками с низкой психологической зависимостью они чаще оказываются депрессивными и враждебно настроенными; более депрессивными оказываются и их матери.
Уровень 3: По данным литературы важную роль в появлении астмы играет классический и оперантный условные рефлексы. В основе механизма классического условного рефлекса лежат трудности дыхания (связанные с аллергией или являющиеся следствием инфекции), обычно сопровождаемые другими (неаллергическими и неинфекционными) стимулами, то есть «условнорефлекторными стимулами», вследствие чего проводящие пути становятся более чувствительными.
Об оперантном условном рефлексе мы говорим тогда, когда ребенок «обучается» удовлетворять свои потребности в психологической зависимости и снижать тревогу отделения с помощью приступа заболевания. Оба пути формирования условного рефлекса зависят от качества условно рефлекторных (эмоциональных) стимулов и возраста появления астмы, а также, конечно, от реакции родителей на приступы. Как бы ни было, всегда следует поискать, какие эмоциональные стимулы предшествуют приступу и каковы его прямые последствия (имеется в виду закрепление). Такое исследование позволит определить стратегию изменений поведения.

Второе, что следует сделать, это, возможно, обучить поведенческим методам преодоления сложных ситуаций, например, хорошим методам релаксации и дыхательным методикам, иногда с помощью самогипноза. Трудно предсказать, насколько эффективными в конечном итоге окажутся эти методы в отношении приступов, но тем не менее достигается по меньшей мере одна цель — ребенок понимает, что он может сделать что-то сам, что делает его менее уязвимым.
Уровень 2: Многие семьи адекватно реагируют на астматичного ребенка, ноте из них, которые попадают в сферу деятельности психиатра или психолога, являют собой действительно отборную группу. Многие астматичные дети пользуются чрезмерным вниманием и инфантилизирующим уходом, несмотря на то, что приступов может и не быть. В нашем исследовании мы указывали, что такие дети характеризуются тревожностью и психологической зависимостью, при значительном дефиците уверенности в себе и недостатке в друзьях и приятелях. Rees (1963) указывает, что 40% родителей ведут себя подобным образом, но мне кажется, что эта цифра завышена или же исследование было выполнено в селективной группе.
Еще один тип реагирования, распространенный среди родителей астматичных детей, хотя и встречается не так часто, как предыдущий (10% по данным Rees), выражается в отвержении, гневливости и игнорировании ребенка. В некоторых случаях эти характеристики проявляются еще до появления астмы, в других — родители сначала чрезвычайно озабочены появлением астматических приступов у маленького ребенка, но некоторое время спустя все заканчивается отвержением ребенка (Jones, 1976).
Как и при любом симптоматическом поведении, при астме большое значение может иметь игра в болезнь (повышенное внимание, возможность избежать скучных занятий). Можно почувствовать, как астматичный ребенок манипулирует ситуацией. Чувствуется, что ребенок в большей или меньшей степени может спровоцировать приступ, и это вызывает раздражение, а иногда отвержение. Было бы неправильно думать, что ребенок поступает осознанно, даже в сомнительных случаях следует пояснять родителям, что такие механизмы действуют бессознательно. Такой подход способствует взаимному сотрудничеству как с родителями ребенка, так и с ним самим. Изложенная выше позиция представляется нам оправданной и с научной точки зрения, так как осознается глубина способности к диссоциации у индивидуума, прибегающего к симптоматической коммуникации.
Будучи учеником начальной школы, я часто бывал дома у моего приятеля, чей старший брат страдал астмой. Хотя я тогда еще был ребенком, тем не менее, я заметил амбивалентность в отношении к этой загадочной болезни, существовавшую в семье; это была смесь интенсивной тревоги и раздражения, причем первая больше выражена у матери, а второе — у отца. Мне тоже становилось как-то душновато в том доме. Однажды во время грозы я должен был провести ночь в этом доме, и мы одетые просидели на кухне — и это в доме, находящемся в центре города, в котором мы не подвергались никакой опасности. Тогда же я узнал, какое благотворное влияние при приступах астмы оказывает нахождение вне дома (это «объясняет» предписание типа: «дети с астмой, живущие в лесу, должны находиться около моря»... и наоборот) и как быстро приступы возобновляются по возвращении ребенка домой.
Уровень 1: Как уже ранее упоминалось, астматичный ребенок в школе может попасть в положение «чужого» в связи с вызываемой им негативной реакцией класса. Периоды болезни, сознание болезни, тревога и реакция внешнего окружения вовлечены в порочный круг.
Как только ребенок оказывается госпитализированным в Центр астмы, он начинает воспринимать себя как существо более исключительное: он живет в двух мирах, причем одному из них он принадлежит полностью. Различия между этими двумя мирами до боли очевидны: они часто вызывают у всех трех сторон — ребенка, родителей и руководителя группы в центре — значительный стресс, что в свою очередь приводит в данной системе к типичным реакциям, часто с астматическим приступом как наиболее приемлемым выходом. Вторая особенность, часто отмечаемая Центром астмы, заключается в том, что родители часто не оказывают содействия в лечении, препятствуют лечению или даже, в нарушение рекомендаций врача, забирают ребенка домой.

С помощью психосоматической замкнутой модели (схема 10-1) читатель может рассмотреть различные внешние воздействия (уровни 1,2: психосоциальные; уровень 6: инфекционные и аллергические) и изучить воздействие стресса, спровоцированного перечисленными факторами, на другие уровни. Нельзя ограничиваться одним уровнем — следует задавать себе вопросы на каждом уровне в поиске ответа на вопрос, что следует изменить, чтобы здоровье заменило болезнь, чтобы семья могла функционировать нормально (и уделять внимание своим основным жизненным задачам), а сам ребенок мог достигнуть оптимального уровня психологического и психосоциального развития, чтобы он мог лучше справляться с различными негативными влияниями и чтобы семья была удовлетворена своим ребенком. Читатель видит: здесь нет ни начала, ни конца; круг замкнут.
Психиатр или психолог редко бывает основной фигурой в лечении астматического ребенка, но он может внести весомый вклад в общий лечебный план. Иногда это можно сделать непосредственно, обеспечив свою долю терапевтического воздействия, а иногда — в форме консультации, через лечащего врача. Существует три показания к параллельному применению психотерапии:

  1. если эмоциональные факторы провоцируют или усиливают приступ;
  2. если хроническая астма ведет к нежелательной модели адаптации, как на индивидуальном, так и на семейном уровне;
  3. если налицо явные поведенческие проблемы, которые, на первый взгляд, не имеют непосредственного отношения к астме (Kavanaugh & Mattson, 1979).

ЛИТЕРАТУРА

Оудсхоорн Д. Н.//Соц. и клин, психиатр. — 1992. — Т. 2., вып. 3. — С. 78—84.
Anders ТЪ. F., Freeman Е D.//Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. by J. D. Noshpitr. — VoL П. — New York, 1979.
Anthony E J., Gilpin D. G Three Further Clinical Faces of Childhood. — Lancaster: MTP Press, 1981.
Azrin N. H., Sneed T. J., Foxx R. M.//Behav. Res. Ther. - 1974. - Vol. 12. - P. 147-156.
Bateson G. Steps to an Ecology of the Mind. — Paladin, 1973.
Block J. E. et al. (1984). Цит. no: Meijcr (1984).
Evans J.//Evans J. Adolescent and Preadolescent Psychiatry. — London, 1982.
Graham (1972). Цит. no: Vroon (1975).
*HoogduinK., de Haan E Directieve Therapie bij kindcren en adolescenten. — Deventer: Van Loghum Slaterus, 1984.
Jonge G. A., de. Kinderen met enuresis. — Assen: Van Gorcum, 1969.
Kavanaugh J. G., Mattson A.//Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. П. — New York, 1979.
Meijer A. M.//Tijdschr. v. Psychiat. - 1984. - Vol. 26. - P. 83-103.
McNicol К N.. Williams Η. E (1973). Цит. no: Meijer (1984).
Oudshoom D. N. Hardnekkige enuresis noctuma : Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor. — Utrecht, 1992.- 109 p.
Popper К R., Eccles J. G The Self and its Brain: An Argument for Interactionism. — Berlin : Springer Intern., 1981.
Purcell К (1963). Цит. no: Meijer (1984).
Rees L.//J. Psychosom. Res. — 1963. — Vol. 7. — P. 181.
Russelman G. Η. E Van James Watt tot Sigmund Freud. — Deventer: Van Loghum Slaterus, 1983.
Rutter M. Developmental Psychiatry. — London : Heinemann, 1980.
Vroon P. A.//Tijdschr. v. Psychother. — 1975. — Vol. 1. — P. 195.
*Теоретические положения главы



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »