Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Множественные жалобы и ипохондрия у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЖАЛОБЫ И ИПОХОНДРИЯ

Ахмеду было шестнадцать-семнадцать лет*, когда он был направлен к психиатру по поводу предъявляемых жалоб на сильные головные боли, боли в горле и боли в области груди, которые вызывают у него сильную обеспокоенность. Жалобы появились три года назад, в Марокко, где его обследовали в современной больнице, сделали тонзиллэктомию, но впоследствии его жалобы лишь усилились.

*В марокканских горах не ведется книг учета дат рождения, поэтому в паспортах многих марокканцев в качестве дня рождения проставлена дата 1 января. Отец Ахмеда также очевидно ошибается в отношении года рождения сына: официально Ахмеду 20 лет, хотя сам юноша уверен, что ему 16.

Отец мальчика работает в Нидерландах уже двенадцатый год, но мать и шестеро детей лишь год назад получили разрешение на въезд в страну. Ахмед говорит, разумеется, на марокканском, арабском, но так же свободно и на французском языке; в течение полугода он хорошо освоил нидерландский. Его уже обследовали отоларинголог, невропатолог и кардиолог, но им не удалось обнаружить причину предъявляемых жалоб. Он принимал различные лекарства, полоскания горла, анксиолитик сереста, но безрезультатно.
Анамнез: Ахмед — второй из пяти детей в семье, родом из деревни вблизи Фреза, где несколько лет он посещал сельскую школу, а затем французскую школу достаточно высокого уровня обучения. Отец строго придерживается традиционных мусульманских взглядов, мать — безграмотная, не говорит ни слова по-нидерландски и редко показывается из дома Родители довольно часто ссорятся. Отца, со слов Ахмеда, интересуют только деньги; хорошее образование для детей он не считает необходимым — предпочтительнее, чтобы они как можно раньше начали работать. Но Ахмед в школе производит впечатление очень способного ученика, и он бы предпочел продолжать учебу, что вызывает ссоры с отцом. Он вспоминает, что с раннего детства он всегда был нервным и запуганным, но не может объяснить почему. (Только год спустя этот вопрос несколько прояснился с помощью метода гипнотической регрессии: тогда в возрасте девяти лет Ахмед заново переживает смерть своего друга, который утонул, и вспоминает, как вскоре после этого при несчастном случае погибает его маленький двоюродный брат. Тогда он серьезно заболел и, по свидетельству матери, они потеряли всякую надежду на выздоровление. В конечном счете, понятен ипохондрический страх смерти у Ахмеда!)
Гипотезы: На уровне 1 мы видим, как Ахмед жадно стремится влиться в нидерландский образ жизни, но его положение очень ненадежно, так как неясно, разрешат ли им здесь остаться и сможет ли он посещать нужную ему школу, поскольку по паспорту ему уже двадцать лет.
На уровне 2 мы видим, что он вступает в конфликт со своими родителями, особенно отцом, не получая при этом поддержки других детей в семье. Он также не согласен с подчиненным положением женщины в семье, он религиозен и соблюдает пост в Рамадан, несмотря на то, что находится на грани обморока.

На уровне 3 мы видим, что он обладает высоким интеллектом, быстро осваивает язык и обычаи другой страны, имеет положительные жизненные ориентиры. Мы также должны констатировать, что он быстро дает реакцию страха и уделяет аномально много внимания соматическим сигналам; и хотя он умом это понимает, тем не менее, ему трудно перемениться.
На уровне 4 можно расценить страх как признак неосознанного конфликта, но в то же время причиной его страха смерти может служить травмирующий опыт прошлого. У Ахмеда выявляются признаки актуального конфликта между психологической зависимостью и стремлением к автономии, который обостряется противоречиями между двумя культурами. Вначале это в основном не осознано, но впоследствии он начинает это все больше осознавать. Еще нельзя установить, насколько глубоко уходит чувство вины. Было бы оправдано говорить в данном случае о конфликте лояльности.
На уровне 5 мы видим модель ипохондрии, а также с нашей северо-восточной точки зрения находим некоторые характерные черты театрального поведения; совершенно ясно, что подросток легко впадает в тревогу и начинает метаться в поисках помощи.
На уровне 6 нет ничего, указывающего на наличие болезни, но свою роль играет гипервентиляция.
Цель терапии для начала двоякая:

  1. облегчение симптоматики и преодоление загруженности соматическими сигналами;
  2. посильная помощь в разрешении существующего конфликта.

Неблагоприятное обстоятельство заключается в том, что родители не желают прийти на беседу с психиатром и потому всегда приходится действовать через Ахмеда
Характерной особенностью лечения больных с соматическими синдромами является двусторонний подход. В конечном итоге внимание уделяется и симптому, и проблеме. Наш опыт показывает, что чисто симптоматическое лечение может закончиться разочарованием, так как после быстрого выздоровления легко возникают рецидивы. С другой стороны, лечение, направленное исключительно на проблему, лежащую в основе данного «расстройства», также оказывается неэффективным в отношении существующих симптомов, в том числе и потому, что пациент всегда заговаривает о своих жалобах. Вряд ли оправданно объяснять это лишь «сопротивлением» пациента: пациент чувствует свои симптомы и хочет вылечиться.
Процесс лечения: Первое занятие посвящается релаксации и дыхательному тренингу, а также гимнастическим упражнениям; у пациента к этому хорошая предрасположенность. Ему удается хорошо контролировать свое дыхание, и гипервентиляция более не повторяется. Совершено ясно, что Ахмед в плохих отношениях со своим организмом: он ему не подвластен, он его боится и он должен о нем постоянно беспокоиться. Задача лечения — создать новую структуру взаимоотношений между самим Ахмедом и его организмом (Spiegel & Spiegel, 1981). Это было сделано как прямо, так и в переносном смысле — на уровне метафоры. Прямо: (а) ты не достаточно уверен в себе; (б) ты не друг, а враг собственного организма; (в) тебе надо заботиться о своем организме: давать ему хорошую пищу, упражнения и отдых; (г) тогда твой организм станет твоим союзником и будет с тобой сотрудничать. На проработку данной темы потребовалось три занятия. На третьем занятии с помощью гипноза я дал ему почувствовать, как он может контролировать собственное сердцебиение. Он научится изменять наполнение пульса, а также на 20% изменять его частоту в обе стороны (см. главу 17 — показания и практика применения гипноза).
На уровне метафоры: у Ахмеда в состоянии гипноза использовался вариант фрейдовской метафоры всадника/лошади и мотоциклиста (Oudshoom, 1992). В направляемой фантазии дальнего путешествия он попадает куда-то, где существует лишь три цвета: оранжевый, желтый и коричневый — совершенно очевидно, что мы находимся на Африканском континенте. Я задаю мальчику вопрос: «Знаешь ли ты, кто такой укротитель?» — Он кивает головой. — «У укротителя есть лев, сильный лев, потому что ему нечего делать со слабым львом». — Он отрицательно качает головой. — «Хорошо. Укротитель и лев доверяют друг другу, они хорошо относятся друг к другу и верят друг в друга. Иногда лев рычит, но укротитель не пугается, потому что когда он просит льва успокоиться, тот успокаивается и повинуется ему — ложится и засыпает».
Ахмеда, находящегося в глубоком трансе, очень позабавил этот сюжет, и он продолжает и продолжает фантазировать и не хочет выходить из транса Он идентифицирует себя со львом и ходит кругами, крадется по комнате, и совершенно ясно, что в этот момент терапевт выступает в роли укротителя, а Ахмед воспроизводит яркий и уверенный в себе образ. Когда я его спрашиваю: «Как долго ты позволишь льву так разгуливать?», — я даю направление Ахмеду, который улыбается и говорит: «Еще пять минут». Я просто ожидаю, когда он усядется и выйдет из гипноза. Он все еще пребывает в каком-то зачарованном состоянии, он — такой, каким я никогда его раньше не видел. Тема взаимоотношений Ахмеда с его организмом лейтмотивом проходит через весь процесс терапии.
Итак, вторая цель лечения — помочь выбраться из реальных и эмоциональных конфликтов, в которых «застрял» пациент: между патриархальным домом и кажущимся открытым, но тем не менее очень трудно дающимся иностранцу, нидерландским обществом. Он стремится ассимилироваться в нем и подняться по социальной лестнице. У него есть способности, но на своем пути он сталкивается с серьезными препятствиями. Возникает повторный стресс, который приводит к обострению функционального расстройства; двусторонний подход подтверждает свою необходимость.
По истечении времени и после, многочисленных бесед на различные темы можно пожинать плоды: молодой человек перестает быть таким пугливым и в целом обретает более крепкое чувство уверенности в себе. Периоды отсутствия симптомов постепенно удлиняются. В заключительной фазе лечения необходимо ослабить терапевтическую связь с психотерапевтом и обеспечить условия для автономии пациента.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »