Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Стратегия лечения нервной анорексии у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Первым лицом, к которому обратится обеспокоенный родитель, будет семейный врач. Он сам может во многом помочь следующим образом — обычно после обследования у педиатра или интерниста (Snaith, 1981).

  1. Если это ранний и легкий случай НА, необходимо успокоить родителей, которые прочли тревожные статьи об этом заболевании, объяснив им, что прочитанное относится к самым серьезным случаям заболевания. Врач говорит, что он будет наблюдать их дочь, и предупреждает родителей, что излишнее внимание и принуждение вызовут обратный эффект в отношении пищевого поведения. Обычно достаточно легко можно преодолеть тонкий слой тревоги и в результате добраться до раздражения, вызываемого дочерью, и разочарования в ней со стороны родителей. Отец предпочитает занимать позицию «меня это не касается» (но за этим могут скрываться переживания в связи с тем, что его маленькая дочь отвер1гулась от него), мать же в большинстве случаев впадает в отчаяние. Следует ли ей принять то, что дочь выпроваживает ее с кухни и придерживается ненормальной диеты? Обсуждение таких точек напряжения и достижение понимания сторон может способствовать разрешению проблемы и может помочь процессу выздоровления.
  2. Семейный врач назначает девочке прием раз в месяц (или чаще) и поручает ей записывать следующее: что она ест, как часто у нее бывает рвота, как часто она применяет слабительное, когда у нее бывает чрезмерно высокая активность, график менструаций. Семейный врач ведет учет изменениям веса.
  3. Он дает девочке рекомендации по режиму питания, обсуждает ее страхи поправиться и проблемы, которые могут возникнуть у нее в семье или во внешнем окружении.
  4. Выделяются следующие основания для обращения к специалисту:

а)       снижение веса на 15% по отношению к норме, определяемой, исходя из данных о росте и возрасте;
б)           постоянная рвота или прием слабительных средств с опасностью гипокальциемии;
в)       напряженность взаимоотношений и скандалы в семье;
г)       отчетливые признаки психического расстройства, например, депрессия;
д)       обращение самого пациента.
Обращение к педиатру или интернисту показано при удовлетворении пунктов (а) и (б); консультация и сопутствующее лечение у психиатра, психолога или социального работника-психотерапевта желательно, но не общепринято. Применив традиционный метод: уложив девочку в постель и прописав здоровое питание, — педиатр или интернист могут достигнуть поставленной цели и добиться увеличения веса, но к сожалению, эффект бывает временным.
Когда серьезный случай нервной анорексии попадает к психиатру или психологу, им, разумеется, приходится исследовать его, прибегнув к излагаемой нами теории. В таком случае встают следующие вопросы:
(а)       Необходимо ли стационарное лечение или можно ограничиться амбулаторным лечением?
(б)      Какую программу стационарного лечения следует предложить?
(в)       Какую программу амбулаторного лечения следует предложить?
И опять-таки мнения в литературе расходятся. Выбор, который делаю я, возможно, не находит одобрения у всех специалистов, но он основывается на широко распространенном мнении среди профессионалов.

а)  Выбор между стационарным и амбулаторным лечением. Существуют более серьезные и менее серьезные основания для госпитализации. Очень серьезным основанием является критическое соматическое состояние пациента в связи с тем, что вес тела ниже установленного предела (который устанавливается при консультации со специалистом в области соматики), или, например, в связи с пневмонией. Менее экстремальные, но тем не менее серьезные потери веса ставят перед специалистом дилемму; следует ли вмешиваться, даже при отказе пациента, таким образом поощряя силовую борьбу, или же лучше подождать и избежать конфликтов в связи с потерей веса и сопутствующим ему риском? Selvini-Palazzoli четко занимает последнюю позицию, но Hilde Bruch (1978) придерживается противоположной точки зрения. Он указывает, что полноценная терапия истощенного пациента невозможна. Другие авторы указывают на отрицательное воздействие голодания на психические функции, как прямое, так и опосредованное — через реакцию окружения на «ходячий скелет». Еще одним показанием к госпитализации являются неблагоприятные формы семейных взаимоотношений, не поддающиеся изменению. Кроме того, серьезным основанием для госпитализации является наличие психических расстройств (делириозный синдром, депрессивный синдром и бредовая анозогнозия).
б)  Выбор лечебной программы в стационаре зависит от ближайших и отдаленных целей. Сначала приоритет отдается плохому физическому состоянию, связанному с недостаточным питанием или, допустим, инфекционным заболеванием, и, конечно же, следует немедленно приступить к тщательному физическому обследованию с тем, чтобы начать адекватную терапию. Если шансы на обеспечение питанием обычным способом невелики, то можно предусмотреть питание через зонд, но это питание дается помимо другого питания, иначе трудно обеспечить необходимое количество калорий. При калорийности питания 2000—2500 калорий в день можно в результате добиться еженедельного увеличения в весе от 1 до 1,5 килограммов (насильственное наращивание веса не рекомендуется по физиологическим и психологическим причинам). Для достижения поставленной цели необходимо создание поведенческого терапевтического режима, основанного на принципах оперантного условного рефлекса. Желательное поведение — увеличение веса — вознаграждается и закрепляется определенным образом. Можно начать строгую, регламентированную программу, но в начале госпитализации условия для такой программы не очень благоприятны (серьезная депривация, в связи с необходимостью оставаться в постели, невозможность принимать посетителей и т. д.), а ответственность пациента минимальна. По нашему опыту, такие жесткие программы дают изумительные навыки манипулирования и «обучают» прекрасно прятать еду в лампу или под ворох грязной одежды, незаметно вызывать рвоту и даже пользоваться услугами других пациентов и помощью даже своей семьи (!) — применение силовых методов здесь сомнительно. Что же касается увеличения веса, то в таких случаях результат почти всегда отрицательный.
Исходя из негативного опыта, приобретенного в нашей клинике, мы не отказались от принципа оперантного условного рефлекса, но мы оставляем за девочками ответственность за собственное поведение и ограничиваемся контролем веса пациента один-два раза в неделю, и на этом основании меняем режим питания и систему закрепления. Если пациент оказывает содействие, особенно на когнитивном уровне, тогда на основе здравого смысла формируется терапевтический союз, и начинается совместное наступление на нервную анорексию. Причем в такой ситуации шансы на победу значительно возрастают по сравнению с другой ситуацией, когда пациента заставляют что-либо делать, что вызывает раздражение, гнев, недоверие выливается в саботаж, и кроме того, если к нему относятся как к маленькому ребенку, то он и ведет себя соответствующим образом.

Если в отказе от еды несомненную роль играет тревога, можно рассмотреть возможность применения фокусированной поведенческой терапии (например: систематическое снижение), но она может применяться очень ограниченно — в случаях недавнего начала болезни. Долговременные цели лучше всего достигаются в ходе стационарного лечения, когда девочки с НА имеют возможность участвовать в групповой психотерапии (особенно в ролевых играх, выработке социальных навыков, обучении уверенности в себе), психомоторной терапии и физиотерапии и т. д., разумеется, с момента, когда они физически на это способны. Эти пациенты склонны рассматривать себя как «особые случаи» и искать контакта с другими аноректическими пациентами, и персонал не должен с таким положением мириться.
Рекомендуется психотерапия с частотой сеансов один раз в неделю. Bruch предупреждает об опасности инсайт-ориентированной терапии (терапии, направленной на лучшее понимание себя), которая может лишь усилить у девочек чувство никчемности, кроме того, она усиливает тревогу. Когда психотерапевт психодинамического направления предполагает, что в основе НА лежат сексуальные проблемы (а такое предположение большей частью ошибочно) и направляет обсуждение в этом направлении, то он, конечно, может интерпретировать любое поведение со своих позиций как «сопротивление», но в результате достигает одного — пациентка полностью теряет доверие к психотерапии.
Тем не менее, существует достаточно тем для психотерапии, например, исследование фобической тревоги, связанной с травмирующим опытом, или стресс во взаимоотношениях с окружением пациента, выслушивание часто патологических фантазий о жизни, что обеспечит возможности для обсуждения и последующих советов. Индивидуальная психотерапия должна проводиться очень осторожно — терапевт не должен объединяться с пациентом в «очернении» родителей.
При стационарном лечении можно подождать с «семейными обсуждениями» — пока благополучно не минует первая фаза с ее краткосрочными целями, когда психологически подросток более готов к обсуждению взаимоотношений в семье и т. д. Семейная психотерапия необходима и в последней фазе стационарного лечения, когда разрабатываются рекомендации на постгоспитальный период.
в)  Выбор лечебной программы в амбулаторных условиях осуществляется по той же схеме, что и в стационаре, если амбулаторному лечению предшествовала госпитализация. Для первичных пациентов в первую очередь проводится тщательное исследование и оценка. Если госпитализация не является необходимостью, следует установить, имеются ли показания для:

  1. индивидуальных контактов с пациентом по вопросам (контроля) веса и диеты;
  2. индивидуальной психотерапии;
  3. бесед с родителями или с семьей, в основном нацеленных на поведенческий уровень;
  4. семейной психотерапии в чистом виде.

Далее встает вопрос: сосредоточить ли всё лечение в одних руках или нет. В Дордрехтской больнице есть больничный диетолог, к которому мы можем направлять наших пациентов, таким образом не связывая себя вопросами обсуждения диеты. Мы никогда не проводим индивидуальной психотерапии без предварительных контактов с родителями или семьей пациента. Вокруг пациентов с НА существуют стереотипные модели закрепления, которые обусловливают необходимость таких контактов.
Ближе всего к лечебной философии, кратко изложенной выше, стоят различные школы семейно-терапевтического направления, разработанные на основе концепции Minuchin. Этот автор также выделяет ближние цели (разрешение ситуаций, представляющих угрозу для жизни пациента) и дальние.

Под последними он имеет в виду «настоящую» терапию (типично психотерапевтическая позиция!).
Семейный психотерапевт должен обладать умением создать атмосферу доверия, но твердо сохранять свои позиции. Он вступает в борьбу с реалиями семейной системы, сначала вставая на сторону родителей и предлагая им заняться своим взбунтовавшимся подростком (а не беспомощной и больной дочерью). Терапевт серьезно относится к каждому члену семьи и пытается несколько спровоцировать пациентку. Он делает следующее:

  1. Пытается ослабить сильные узы психологической зависимости,

(а)   предоставив пациенту большее индивидуальное пространство,
(б)  сохранив неприкосновенность границ подсистем (различных поколений),
(в)   развивая семейную иерархию. Терапевт должен последовательно двигаться в разделении подсистем: между индивидуумом и всей остальной семьей; между родителями и детьми.

  1. Оказывает сопротивление гиперпротекции и аномально большому вниманию к ребенку, приводя много примеров.
  2. Опровергает тактику избегания конфликтов — терапевт должен сделать акцент на этом моменте, так как семья, как правило, упорно отрицает и замалчивает семейный разлад. Если это так и есть, то семья пытается поставить терапевта в положение арбитра, чему он не должен подчиниться, иначе семья не научится эффективно разрешать свои конфликты.
  3. Борется с ригидностью семейной системы. «Аноректическая семья» пытается заверить терапевта, что она делает все возможное, но ничего изменить нельзя. Если терапевт принимает такой образ семьи и взваливает груз ответственности на свои плечи, то он попадает в положение родителей по отношению к своей дочери с анорексией, и лечение заканчивается неудачей. Семья занимает настолько жесткую позицию, что тонкие подходы и мягкие меры не дают никакого результата; необходимо, чтобы все, что говорит и делает терапевт, обладало достаточной интенсивностью и часто повторялось — тогда послание доходит до цели. Одних слов здесь недостаточно; Minuchin в этом плане выступает убежденным сторонником конкретных и четких шагов.

Индивидуальная амбулаторная психотерапия имеет смысл в приложении к беседам с семьей; она подчеркивает индивидуальность девочки и границы отношений с родителями. Терапевт, который проводит индивидуальную психотерапию, может выступать в качестве второго терапевта на сеансах семейной психотерапии, или же это может быть другой коллега, который имеет достаточно частые контакты с пациентом. Наравне с перечисленным, возможно также применение гипнотерапии.
Лис шестнадцать лет, она учится в гимназии. Была направлена в подростковую психиатрическую поликлинику после того, как в течение полугода потеряла 45 кг из 62 кг веса. Это более 25%. Менструации прекратились. Жалобы начались с рвоты и уменьшения количества потребляемой пищи.
Обсуждаются три фактора, которые могут совпадать во времени с появлением жалоб.
а)    Собственное предприятие отца после периода финансовых затруднений обанкротилось; родители, насколько это было возможным, скрывали эту проблему от детей.
б)   У Лис с появлением симптомов заболевания резко ухудшилась успеваемость, и она еле-еле перешла в следующий класс.
в)   Одна из одноклассниц заболела нервной анорексией и была по этому поводу госпитализирована.
Семья описывает себя как гармоничную, тесно связанную друг с другом, с хорошими взаимоотношениями, без серьезных конфликтов или проблем до появления болезненных проявлений у дочери. (Пожалуй, нет более стереотипных семей, чем семьи, имеющие подростка с нервной анорексией.) После появления у Лис симптомов болезни взаимоотношения Лис с отцом, которые были исключительно хорошими, полностью расстроились: она отвергает его обеспокоенность и его помощь. Напряжение в семье сильно возрастает.

Лис активно сопротивляется лечению, она явно не хочет ничего есть и набирать вес; еженедельно она теряет килограмм веса. Ее поведение характеризуется апатией и уходом в себя; она ходит в школу, но жалуется на холод и усталость. Она еще сильнее сопротивляется госпитализации. Принимается решение о лечении девочки в амбулаторных условиях до тех пор, пока она сохраняет контроль над своим весом. Обговаривается следующий план лечения.

  1. Лис обсуждает свою диету с диетологом, регулярно еженедельно взвешивается в больнице с тем, чтобы можно было внести изменения в диету.
  2. Родители следят за тем, чтобы девочка дома соблюдала установленную диету.
  3. Семья получает семейную психотерапию, в которой участвует и Лис.
  4. Лис получает сеансы индивидуальной гипнотерапии (проводимой терапевтом, который не участвует в работе с семьей).

Выбор гипнотерапии определяется в данном случае тем, что и родители, и Лис больше всего ожидали эффекта от гипнотерапии, и сами ее предложили. Мы исходили из того, что, помимо реально возможного эффекта, гипнотерапия может «прикрыть» стратегическую линию выведения подростка из силовой борьбы со своими родителями.
Что касается симптомов, то во время бесед с семьей максимально ограничивается обращение к теме диеты и веса (это — дело диетолога), но объясняется, почему важно научиться контролировать рвоту, так как это связано с электролитными потерями для организма; на это уходит три месяца, по истечении которых она гордо заявляет о своей способности контролировать рвоту — и это действительно так.
В первую очередь внимание уделялось моментам, выделенным Minuchin (см. выше). Это означает терапевтическую борьбу, переломный момент которой наступает через три месяца.
Между тем, гипнотерапия была нацелена на три темы:

  1. Автономию: «Ты можешь говорить, что хочешь; ты — хозяин своего рассудка, своих мыслей, чувств, поведения. Ты — хозяин своего тела».
  2. Взаимоотношения Лис с организмом: «Заботься о своем организме, давай ему то, в чем он нуждается; он принимает только то, что ты ему разрешаешь; то, что ты бессознательно запрещаешь своему организму, он вернет». «Ты должна заботиться о своем теле, как хорошая мать печется о своем ребенке».
  3. Образ тела: Мы обсуждаем тревожные фантазии Ганса и Гретель; ее страх, что ее поймает какой-то мужчина, как только она обретет женские формы. Мы обсуждаем возможность постепенного ее превращения в женщину, а между тем она должна заботиться о себе и думать о том, чтобы с ней ничего не случилось.

Конечно, это нс ведет к заметной редукции симптоматики, но у пациентки улучшается настроение. Когда мы повторно используем сравнение: «Ты должна заботиться о своем теле, как мать о ребенке», — появляется некоторая тревога, и у нас есть хорошая причина заглянуть глубже. Она не может сразу сказать ничего определенного, и я задаю себе вопрос о возможных переживаниях в раннем детском возрасте. Я принимаю решение о применении метода гипнотической регрессии. Она попадает в ситуацию, когда в пятилетием возрасте она одна находится дома и не знает, когда мать придет домой. Она играет с куклой; раздевает ее, моет, укладывает ее спать, но не считает необходимым ее кормить... Она расстроена. Я настаиваю на том, чтобы она дала своей кукле попить; когда она это делает, возвращается мать и приносит с собой вкусное печенье. Затем тема: «Хорошо смотри за своей куклой, заботься о ней, как твоя мать заботится о тебе и как ты будешь заботиться о своем ребенке», — ее можно обсудить и повторно в следующий раз, а сейчас она воспринимает ее со счастливой улыбкой на лице.
Когда она появляется месяц спустя, у нее нет никаких признаков депрессии, она во всех смыслах хорошо себя чувствует. С этого времени она в желательном для нее темпе набирает вес, примерно килограмм в неделю (это я узнаю от своих коллег), мне же пациентка всем своим видом показывает, что довольна Кроме того, она слышит положительные отзывы о себе в школе от сверстников, и теперь у нее нет чувства, что она толстеет. Ее особенно радует то, что у нее нет бывшей усталости и подавленности. Она теперь активно работает в школьном совете и собирается к своему дню рождения испечь торт. Через год после завершения терапии все идет хорошо.
По литературным данным, чтобы убедиться в эффекте лечения, необходим четырехлетний катамнез. Следует следить за пятью параметрами: питание, менструации, психическое состояние, сексуальная адаптация и социо-экономический статус. Оказывается, что в 40—50% случаев прогноз благоприятен, примерно в 30% — средний и в 20—30% — плохой; 2—5% умирают.

Прогностически неблагоприятными факторами являются большая длительность заболевания, более позднее начало болезни, личностные проблемы в преморбиде и нарушенные взаимоотношения в семье. У многих пациентов после болезни сохраняется чрезмерная озабоченность по поводу своего веса, и примерно у половины впоследствии возникают нарушения настроения или обсессивно-компульсивные расстройства (Snaith, 1981). Поэтому можно сделать вывод о том, что нервная анорексия является серьезным заболеванием.

ЛИТЕРАТУРА

Bruch Н. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa. — London: Open Books, 1978.
Dally P. J.//Proc. Roy. Soc. Med. - 1977. - Vol. 70. - P. 470-474.
Feighner J. P. et al.// Arch. Gen. Psychiat. — 1972. — Vol. 26. — P. 57—63.
Meer Ph. J. van der.//Medisch Contact. - 1977. - Vol. 32. - P. 503.
Minuchin S. et al. Psychosom arise he ziekten in het gezin. — Deventer. Van Loghum Slaterus, 1983. Oudshoom D. N. et al.//Directieve Therapie-2/Red. van K. van der Velden. — Deventer, 1980. Oudshoom D. N.//Kwartaalschrift voor directieve therapie cn hypnose. — 1982. — Vol. 2. — P. 152—161. Russell G. F. M.//Modem Trends in Psychological Medicine/Ed. by J. H. Price. — London, 1970. Russell G. F. M.//Psychol. Med. - 1977. - Vol. 7. - P. 363-368.
Selvini-Palazzoli M. et al.//Tijdschr. v. Psychother. — 1976. — Vol. 2. — P. 53—61.
Snaith P. Ginical Neurosis. — New York: Oxford Univ. Press, 1981.
Spiegel H., Spiegel D. Therapie en Trance: Stafleu's wctensch. uitg. maatschappij, Alphen a. d. Rijn. - Brussel, 1981.
Vandereyckcn W.//Anorexia Nervosa/Red. van Van de Loo et al. — Nijmegen, 1981.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »