Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Депрессии и суициды - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 12
Депрессия и суициды

ВСТУПЛЕНИЕ

Депрессии принадлежат к группе патологических нарушений настроения и появляются в любом возрасте и в самых разнообразных формах. Существует следующее подразделение депрессивных расстройств с учетом:

  1. возраста (например, депрессия в пубертате) или переходной фазы (например, климактерические депрессии);
  2. психотравмирующей ситуации (например, анаклитическая депрессия; тоска по дому);
  3. этиологии (например, эндогенная депрессия, реактивная депрессия) или патогенеза (соответственно первичная и вторичная депрессия);
  4. клинико-психопатологического синдрома (например, синдром витальной депрессии, дистимическое расстройство);
  5. течения (например, хроническая рецидивирующая депрессия);
  6. манифестации: а) отчетливые острые депрессивные синдромы; б) отчетливые хронические депрессивные синдромы; в) неотчетливые депрессивные синдромы;
  7. фармакотерапии : а) депрессии, которые предположительно хорошо реагируют на лечение антидепрессантами; б) депрессии, резистентные к применению антидепрессантов, или не дающие адекватного ответа на них.

Подлинные (большие) депрессии до пубертата описывались за последние двадцать лет лишь L. Hersov (1977), и в течение длительного времени эта тема остается предметом обсуждения. Здесь можно было бы сказать следующее:
Дети до пяти лет: процент неизвестен. По материалам Rosenthal & Rosenthal (1984) к данной возрастной группе неприменимы критерии DSM-III-R, и здесь следует использовать критерии Weinberg (1973). Исследование шестнадцати суицидальных случаев среди детей в возрасте от 2 до 5 лет показало, что ни в одном случае нельзя было поставить диагноз депрессивного расстройства по DSM-III-R, но девять пациентов соответствовали депрессивным критериям Weinberg.
Младший школьный возраст: Kashani & Simonds (1979) в выборочной группе американских детей обнаружили 1,9% депрессий. Kashani et al. (1983) в когорте девятилетних детей в провинции Отаго, Новая Зеландия, обнаружили 1,8% выраженных депрессий («большое депрессивное расстройство» по DSM-III-R; RDC’) и 2,5% более легких депрессий («малое депрессивное расстройство», RDC).
‘ RDC (Research Diagnostic Criteria) — исследовательские диагностические критерии, предполагающие использование полуструктурированного интервью для выявления нарушений настроения у детей (см. fuig-Antich)

Процент расстройств одинаков среди мальчиков и среди девочек. Авторы приводят аргументы в пользу того, что у детей депрессия развилась к возрасту шести-семи лет. Самым удивительным было то, что в половине случаев родители детей с депрессией за помощью не обращались.
Puig-Antich et al. (1978) с помощью RDC (Spitzcr et al., 1978) описали 13 детей с выраженной депрессией, три из которых были с депрессивным галлюцинозом (психотическая депрессия). Восемь из этих детей были успешно пролечены антидепрессантами. Исходя из клинической картины расстройства, семейного анамнеза и реакции на медикаментозную терапию, можно сделать вывод, что и у детей, и у взрослых мы имеем дело с одним и тем же заболеванием.
Подростковый возраст: имеется удивительно мало публикаций о депрессиях у подростков. Rutter et al. (1970) оценивают процент депрессий у подростков в три раза выше, чем процент депрессий у детей. Коль скоро такая цифра верна, в произвольной группе подростков 12% будут страдать депрессивными расстройствами (согласно RDC); мне эта цифра представляется несколько завышенной.
Взрослый возраст: Weissman & Myers (1978), оценивая распространенность депрессивных расстройств, указывают 4,3% выраженных и 2,5% более легких форм депрессий. Они подсчитали, что шансы на тяжелую депрессию в течение жизни составляют 20%, а шансы на более легкую депрессию — 9,2%. У женщин депрессии встречаются чаще, чем у мужчин (Weissman , 1977).

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА

Kovacs & Beck (1977) описывают следующие депрессивные симптомы, которые встречаются у детей и которые почти идентичны депрессивным симптомам в подростковом или взрослом возрасте:
а) дисфория: стойкое эмоциональное состояние, которое характеризуется подавленностью, вялостью, ощущением собственной неудачливости, усталостью или плохим настроением;
б) заниженная самооценка: чувство отчаяния, вины, суицидальные мысли или патологические идеи;
в) замедленная или застывшая психомоторика и социальная отстраненность;
г)  соматические жалобы, такие как утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и потеря веса.
Эти симптомы могут быть легко сформулированы в рамках общих опросников, предназначенных для детей, для родителей (или для преподавателей). К сожалению, они далеки от совершенства. Kashani et al. (1983) использовали один из таких опросников в Северо-Нидерландском исследовании; по данным этих опросников одна шестая детей в возрасте девяти лет страдают депрессивными расстройствами! Из этой так называемой «депрессивной» группы лишь у 11% детское психиатрическое исследование подтвердило диагноз депрессивного расстройства, а 80% дали ложно положительный результат. С другой стороны, среди детей, которым диагноз депрессивного расстройства был выставлен на основании RDC, эти опросники дали 20% ложно отрицательных оценок. Это означает ненадежность данных опросников.
Психиатрическое обследование ребенка по поводу депрессии разбивается на две части (Puig-Antich & Gittelman, 1982):
а) Беседа с родителями. Вначале родители приглашаются для беседы о возникновении и развитии различных жалоб и проблем. Далее доктор проводит полуструктурированные интервью с целью выявления у ребенка возможных психиатрических симптомов. Симптомы, которые отчетливо выявляются на этом этапе, ежедневно находятся под контролем, например, в отношении интенсивности за определенный период времени, допустим, одну неделю.
Беседа с родителями чрезвычайно важна для составления хронологической картины, так как лишь они могут рассказать, что они видели в ребенке (поведении ребенка) и что им говорил сам ребенок. Но в то же время, если дети держали свои мысли и чувства при себе (чем старше ребенок, тем больше на это шансов), то родители вряд ли могут много сказать.
б) Беседа с ребенком (можно в присутствии родителей, но не обязательно). Для выявления депрессивной симптоматики информация от самого ребенка просто необходима. Это важно потому, что мы большей частью имеем дело с субъективными симптомами: сниженное настроение, низкая самооценка, неадекватное чувство вины, навязчивые мысли и галлюцинации. Ряд исследователей отмечает, что дети в состоянии дать о себе точную информацию, но и исследователь должен быть опытным и квалифицированным.
Если в начале беседы с ребенком специалист положительно оценивает словарь ребенка и его способность к пониманию, видит, что пациент правильно реагирует на его вопросы, то он может в ходе беседы выявить все симптомы. Но и в этом случае рекомендуется начинать с неструктурированной беседы, а продолжать опрос с помощью полуструктурированного интервью. Это те же вопросы, что задавали и родителям, но с учетом когнитивного уровня ребенка. Жесткие опросники могут пройти мимо важной информации, т. к. не по всякому поводу можно поставить правильно сформулированный вопрос.
Puig-Antich отмечал, что многие опросники, предлагаемые родителям и педагогам, дают правдивую информацию о внешне наблюдаемом поведении, как, например, при синдроме нарушения внимания (см. главу 13) и нарушениях поведения, когда болезненные параметры проявляются с достаточно большой степенью надежности, в то время как при депрессивных расстройствах симптомами служат явления, сложные для внешнего наблюдения. В упомянутом Новозеландском исследовании развернутые опросники не помогли педагогам разграничить здоровых детей и детей с депрессивными расстройствами. Если бы предметом исследования был синдром нарушения внимания, то конечный результат был бы иным.
Разработаны и апробированы различные новые опросники, такие как «Поведенческий профиль ребенка» Ахенбаха («Child Behavior Profile» of Achen- bach), которые включают и депрессивную шкалу. Хотя можно ожидать, что использование опросников улучшит диагностику депрессий у детей, тем не менее они вряд ли могут представить собой адекватную замену детальной беседы с юным пациентом.
По мере улучшения диагностики депрессий в детском возрасте, более отчетливыми становятся и депрессивные синдромы и уменьшается необходимость в исследовании сомнительных терминов типа «маскированная депрессия» и «эквиваленты депрессий».

Здесь имеются в виду:

  1. проблемы поведения (варьируют в диапазоне от гиперактивного до агрессивного и делинквентного поведения); по терминологии Achenbach — экстериоризованное поведение;
  2. соматические жалобы (например, головная боль, боль в животе, энурез, энкопрез);
  3. неврозоподобные симптомы (например, тревога, фобии и обсессии); (симптомы, перечисленные в п.п. 2 и 3 относятся к интериоризованному поведению);
  4. трудности в школе (например, школьная фобия, отказ от посещения школы, прогулы, плохая успеваемость).

Эти опросники используются для описания 98% детей, направляемых для консультации; иначе говоря, эти симптомы абсолютно неспецифичны для депрессии. Лишь один исследователь сосредоточен на этом направлении, и время от времени среди детей, направленных к нему по разным поводам, он обнаруживает случаи «подлинной» депрессии. Значительно чаще он выявляет у своих юных пациентов депрессивные симптомы, которые не составляют полной картины депрессивного синдрома, в соответствии с имеющимися критериями. Большое лонгитудинальное исследование, проведенное в Новой Зеландии, дает интересные данные о взаимосвязи депрессии с различными жалобами и проблемами поведения.

  1. Балльная оценка поведения по пятнадцати параметрам (в том числе тревоге отделения, боязливости, доверию, устойчивости к фрустрациям, психологической зависимости, объему внимания, уровню активности, импульсивности, уверенности в себе и враждебности; см. American Collaborative Study, 1963) у детей в возрасте пяти, семи и девяти лет не позволяет дифференцировать детей, у которых к возрасту 9 лет имеются или уже ранее были депрессивных расстройства, от детей, не имеющих депрессивных симптомов.
  2. У детей с депрессиями не выявляется снижение показателей когнитивного функционирования (вербальный IQ и IQ в деятельности, понимание языка и его экспрессивных средств, чтение и называние по буквам), но у них было отрицательное мнение по поводу собственных успехов.
  3. Преподаватели, использующие опросники Rutter, свидетельствуют об отсутствии различий между детьми с депрессиями и без них.
  4. В настоящее время дети с депрессиями значительно чаще предъявляют жалобы на головную боль, а также, по сведениям родителей, чаще ввязываются в драки, чаще бывают раздражительны, непослушны и беспокойны, чем дети без депрессии. Что касается других характеристик, таких как боль в животе, энурез, вспышки гнева, отвлекаемость, грубость, нелюбовь других детей, впечатление несчастного или тревожного ребенка, то по этим параметрам отчетливых различий не выявляется. Лишь суммирование баллов по всем параметрам позволяет обнаружить отчетливые различия между упомянутыми тремя группами (соответственно больных в настоящее время, в прошлом, и недепрессивных) детей.
  5. Дети с депрессиями в возрасте семи лет чаще принимали участие в драках и спорах, чем недепрессивные дети; по другим параметрам различий не было.
  6. В возрасте пяти лет отсутствуют какие-либо различия между тремя группами по вышеупомянутым пятнадцати параметрам.
  7. В возрасте трех лет отсутствовали различия между тремя группами по реальным проблемам поведения или обучения, а также проблемам младшего детского возраста (один, два и три года).

Из вышеизложенного следует вывод, что употребление термина «эквивалент депрессии» подобно хождению по тонкому льду, т. к. проявления, которые вкладываются в этот термин (за исключением головной боли, беспокойства и капризного поведения), встречаются у детей с «подлинными» депрессивными расстройствами не чаще, чем у недепрессивных детей. В то же время разумно предположить, что вышеупомянутые симптомы и трудности поведения могут быть сигналом о наличии у ребенка каких-либо проблем или расстройств, свидетельствующих о необходимости тщательного исследования, и здесь следует избегать употребление термина «маскированная депрессия», ведь может получиться так, что либо снимается «маска» и выявляется депрессия, либо обнаруживается вовсе не депрессия, а какое-то другое заболевание.
Второй вывод, который можно сделать на основании данного исследования: лонгитудинальное изучение показывает, что дети младшего школьного возраста, страдающие (в соответствии со строгими критериями) депрессией, не отличались в возрасте трех и пяти лет ни по одному параметру от детей без депрессии, поэтому следует быть очень осторожными в попытках объяснить a posteriori депрессию с помощью общих теорий психологического развития.

Подтверждение гипотезы о биологически-генетической предопределенности депрессии, в том числе и у детей, можно найти в гормональных исследованиях. Puig-Antich (1979) показал в своем исследовании, что дети, у которых по оценкам RDC была депрессия, характеризовались повышенной секрецией кортизола. Этот факт является сильным аргументом в пользу первичной эндогенной депрессии во взрослом возрасте. Не так давно Puig-Antich et al. (1984) выявили характерные отклонения в экскреции гормона роста среди детей, страдающих депрессией по критериям RDC. Это также указывало на возможность первичной депрессии во взрослом возрасте. Выявленные гормональные отклонения сохранялись у детей и после клинического выздоровления от депрессии, и поэтому создается впечатление, что мы имеем дело с устойчивой биологической характеристикой индивидуума, не связанной с текущим клиническим синдромом.
Возвращаясь к вступительной части данной главы, можно утверждать, что распространенность явных (как острых, так и неострых) депрессивных синдромов у детей является установленным фактом. (Вопрос о «явных» депрессиях подросткового возраста никогда и не оспаривался).
Наибольшую сложность и сейчас представляет проблема «неявных» депрессивных синдромов. В новозеландском исследовании половина депрессий в когорте детей девяти лет оказались незамеченными родителями и педагогами. Эти депрессии можно назвать неявными, они были выявлены лишь при тщательном и специальном обследовании, нацеленном на выявление депрессии. Однако существует настоятельная потребность подтверждения или отрицания возможности наличия («неявной») депрессии с помощью исследования самого ребенка, если, конечно, есть подозрение на такую депрессию:
а)   депрессивные синдромы требуют специфической терапии; в большей или меньшей степени изолированно выступающие депрессивные симптомы также требуют соответствующего подхода;
б)  симптоматическое или ориентированное на жалобы пациента лечение может оказаться бесполезным или даже приносящим обратный эффект, если останется нераспознанной депрессия, лежащая в основе расстройства;
в)  многие дети с поведенческими расстройствами (по DSM-III-R) согласно критериям RDC страдают «подлинной» депрессией. В таких случаях применение антидепрессантов оказывает воздействие на депрессивные симптомы, но также и способствует редукции поведенческих проблем (Puig-Antich, 1982);
г)   депрессии часто несут с собой опасность суицида. Суицидальные мысли и намерения выявляются только в случае, если исследователь задает о них прямые вопросы. Сам пациент не начинает о них говорить, и часто его окружение не замечает угрожающей опасности. Тема суицида обсуждается в последней части данной главы.
Книга «Руководство по детской психиатрии» (Basic Handbook of Child Psychiatry) предлагает клиническое подразделение, которое соответствует нашим трем вариантам, а именно:

  1. острая депрессивная реакция;
  2. хроническая депрессивная реакция;
  3. маскированная депрессивная реакция.

Давайте рассмотрим их более подробно, а затем перейдем к обсуждению второго принципа дифференциации, т. е. первичных и вторичных расстройств настроения.
Острые депрессивные реакции у детей почти без исключения являются следствием легко устанавливаемой причины. Как правило (Cytryn & McKnew, 1979), причиной является внезапное отделение от любимого объекта, утрата интереса или утеря внимания со стороны родителя, большей частью в связи с болезнью, наличием личных проблем или появлением в семье младенца. При отсутствии у ребенка семейной патологии или психопатологии прогноз благоприятен; через несколько месяцев депрессия проходит без дальнейших неблагоприятных последствий.
Хронические депрессии у детей обычно связаны с депрессией одного из родителей. В принципе практически невозможно решить, является ли болезнь ребенка результатом воздействия наследственных факторов или же она — неизбежное следствие проживания совместно с больным родителем. Исследование усыновленных детей, рожденных от родителей, страдающих депрессией (Cadoret, 1978), показывает, что у этих детей высокий риск развития депрессивного синдрома, особенно, если у биологического родителя униполярная депрессия. Если же при депрессии родителя этим же расстройством страдает и воспитывающее лицо, то в некоторых случаях наследственные и средовые факторы наслаиваются друг на друга.
Прямую причину хронической депрессии у ребенка большей частью установить невозможно; анамнез показывает ряд травмирующих переживаний (отделение и повторные приступы депрессии у родителя), а также порочный круг из низкой самооценки и школьных неудач.
Неявные (маскированные) депрессии у детей также могут быть следствием внезапной утраты или разделения с любимым объектом. Интересно, что эти дети подвергались осуждению со стороны родителей и их окружения или отвергались ими. Некоторые родители не скрывают отрицательного отношения к своему ребенку, другие прикрывают его выражением недовольства, не думая о ребенке и не обеспечивая ему адекватного ухода. Бывает также, что родители скрывают свое (эмоциональное) отрицание под внешней гиперопекой.
На первый взгляд кажется, что у таких детей нет депрессии: у них не проявляется подавленность или плохое настроение, их депрессивные признаки не находят внешнего выражения (например, в признании собственного отчаяния, вины, ощущения никчемности). Наоборот, они гиперактивны или агрессивны, они совершают кражи или акты вандализма, они не успевают в школе или имеют психосоматические расстройства.
Читатель должен понимать, что защита болезненных или постыдных переживаний — явление для ребенка обычное, коль скоро его окружение не принимает или не допускает их проявления или обсуждения. Это — результат зависимого положения ребенка от родителей. В данный момент защитный механизм срабатывает так хорошо, что ребенок не ощущает своей печали или отчаяния. Hagemeijer (1981) ссылается на Bowlby, который в этой связи говорит об «аффективном бесстрастии». Ребенок принимает позу «мне никто не нужен» и стремится эмоционально ни к кому не привязываться. Не надо искать далеко, если имеющиеся симптомы на начальном этапе расстройства распознаются как сигнал (см. гл. 6), и на него следует адекватная реакция. Если же этого не происходит, то очень скоро симптоматическое поведение превращается в модель взаимодействия между ребенком и его непосредственным окружением и становится личностной особенностью подростка, т. е. в новых взаимоотношениях и ситуациях будет применяться одна и та же модель. Механизм, которому принадлежит большая роль в формировании такой модели, можно по праву назвать «порочным кругом»: ребенок провоцирует негативную реакцию путем совершения кражи или прогулов школьных занятий; вызванные реакции, в свою очередь, усиливают отрицательный образ самого себя, таким образом еще в большей степени снижая привлекательность для него положительного поведения и положительных взаимоотношений.
Когда же можно говорить о депрессии? Депрессия может проявляться трояко:
а)    в том, что видим в ребенке мы (подавленность);
б)   в том, что рассказывает ребенок (например, хочет смерти);
в)   в фантазиях ребенка. Фантазии могут выявляться в его сновидениях, при наблюдении за игрой ребенка или в определенных психологических тестах (например, ТАТ), а также в историях, рассказанных ребенком, и его рисунках (см. пример Фрица в гл. 6). К депрессивному спектру относятся темы жестокого обращения, оказания сопротивления, критики, смерти и суицида (Cytryn & McKnew, 1979).

В соответствии со вторым принципом классификации мы разделяем:

  1.  первичные нарушения настроения, в том числе первичные депрессии;
  2.  вторичные нарушения настроения, в том числе вторичные депрессии.

Вторичные депрессии встречаются при инфекционных и других соматических заболеваниях, и в таком случае они попадают в категорию «органических или эндогенных реакций». Вторичные депрессии бывают у детей, которые на более ранних стадиях страдали другими психическими расстройствами. Особенно часто это — синдром дефицита внимания (СДВ, см. гл. 13), асоциальное поведение и нарушения адаптации. Именно для этой категории детей чаще всего используется термин «маскированная депрессия», причем причиной направления к психиатру служит чаще всего не депрессия, а аномальное поведение (в широком смысле). Достаточно убедительные результаты по данному вопросу получены в исследовании Carlson & Cantwell (1979). Они всесторонне и систематически обследовали 102 ребенка, направленных в амбулаторную клинику, у 93 обследуемых был выставлен диагноз согласно DSM-III. Из упомянутых 93 детей у 28 пациентов, в соответствии с использованными диагностическими критериями, обнаружен депрессивный синдром. Авторы приходят к выводу, что на детей в возрасте старше семи лет распространяются те же критерии, что и на взрослых. Они также обнаружили, что в группе детей с диагностированной депрессией (с помощью традиционного исследования) они в 60% случаев не могут установить выставленного ранее диагноза. Такие данные перекликаются с результатами новозеландского исследования, в котором из 28 детей с депрессией у 16 был второй психиатрический диагноз, большей частью СДВ, стабильные нарушения поведения, нервная анорексия. В таком случае мы говорим о сочетанном заболевании. В упомянутой группе это были случаи вторичной депрессии; оставшиеся 12 случаев относились к первичным депрессиям (первичное большое депрессивное расстройство). Дети с вторичными депрессиями отличаются от детей с первичными депрессиями значительной выраженностью поведенческих проблем. Поведенческие отклонения у детей с первичными депрессиями развиваются после манифестации депрессивной симптоматики как обратное ей. Дети с вторичными депрессиями отличаются от недепрессивных детей поведенческими трудностями, связанными с депрессивными характеристиками, что может показать целенаправленное исследование. Недепрессивных пациентов с поведенческими нарушениями, направляемых к детскому психиатру, несколько больше, чем пациентов с вторичными депрессиями.
Можно также попытаться найти объяснение различиям в депрессивных проявлениях различного возраста с позиций перспективы психологического развития.
а)   У младенца очень велики шансы оказаться «захлестнутым» депрессивными эмоциями, перед которыми ребенок беззащитен и которые проявляются выраженным депрессивным синдромом. С другой стороны, младенец всегда легко справляется со своей депрессией в связи с интенсивностью процессов созревания и способностью принимать замену людей, находящихся в его окружении, в том числе тех, разлуку с которыми он/она переживали.
б)  У ребенка младшего возраста постепенно развивается способность все лучше и лучше выражать свои чувства словами, хотя пока и несовершенно. Ему на помощь приходят высокие темпы развития, возможность выражать эмоции действиями, постепенное развитие способности к защите, а также богатое воображение, хотя, с другой стороны, у него еще сохраняется  выраженная способность принятия замены значимого лица. В целом, депрессивный синдром в этой возрастной группе имеет черты «переходного», если, конечно, ребенок не живет в чрезвычайно патогенной среде.
в)  По мере взросления акцент перемещается на признание и способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение (Cytryn & McKnew, 1979). Это частично объясняет такую распространенную внезапную манифестацию депрессии в (пре)пубертате в полной форме.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »