Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение депрессий в детском возрасте - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

После того, как диагноз депрессии поставлен, открывается ряд возможностей. Основная, в большей части случаев необходимая, стратегия ориентирована на семью, т. е. на уровень 2 (см. гл. 6). При острых депрессивных реакциях ведется поиск пути к хорошей компенсации. При хронических и неявных депрессиях главная цель терапии — способствовать формированию положительного отношения к ребенку и обеспечению адекватного уровня внимания к нему, не относиться больше к ребенку как к «козлу отпущения». Для детей более младшего возраста (учащихся вторых-третьих классов начальной школы, т. е. восьми-девяти лет) часто оказывается достаточным после фазы обследования провести беседу с родителями. Улучшение, достигнутое таким образом в семейном окружении, обычно прекращает депрессию у ребенка. У ребенка более старшего возраста или в случаях более длительного проявления данной симптоматики следует начинать исцеление семьи в присутствии ребенка. Следует подумать о возможных вариантах трансактных, директивных или поведенчески-ориентированных методик или о применении более опосредованных или психодинамических подходов. Если один из родителей страдает депрессией, то эту депрессию следует лечить; само собой разумеется, что это в равной степени важно как для родителя, так и для ребенка.
В случаях, если ребенок, несмотря на адекватную работу с семьей, не показывает удовлетворительного выхода из депрессии, следует рассмотреть иные возможности терапии, в этот раз сосредоточенные на самом ребенке.
Пока ребенок сохраняет более или менее адекватную способность к функционированию в семье и в школе, при отсутствии реальной угрозы суицида, можно рекомендовать психотерапию в амбулаторных условиях, конечно, параллельно с проведением бесед с родителями и семьей. Если же развитие ребенка заблокировано «на всех фронтах», то есть в семье, в школе, среди друзей, в его клубе и т. д., то это является показанием к стационарному лечению. Но вместе с тем не следует ждать, пока пациент окажется полностью заблокирован, т. к. стационарное лечение приносит более быстрые и эффективные результаты при недавних и (под)острых состояниях, чем при хронических расстройствах. Когда фундамент семейной работы становится достаточно надежным, можно рассмотреть возможность продолжения лечения в дневном стационаре. Любая форма психотерапии с ребенком будет нацелена на повышение его уровня самооценки, чувства собственной значимости, усиление доверия к себе и взрослым, а также на обучение самовыражению и расширение возможностей идентификации. Терапия самого ребенка может быть сосредоточена на двух уровнях (см. гл. 5), например, с одной стороны, на эмоциональных, внутрипсихических конфликтах (уровень 4) и, с другой стороны, — на более специфических проблемах поведения, таких как недостаточная уверенность в себе, или на конкретных симптомах, таких как энурез или нарушения сна (уровень 3). При такой комбинации положительные результаты на одном уровне благотворно влияют на другой уровень. Само собой разумеется, что работа с родителями или с семьей должна продолжаться и в период пребывания ребенка в стационаре, и во время посещения им дневного стационара с тем, чтобы достигнутый эффект находил правильный отклик в семейном кругу.

Что касается назначения психофармакологического лечения антидепрессантами, то по этому поводу имеются публикации (методологически не всегда выдержанные), указывающие на успешное применение антидепрессантов в 75% случаев и более у детей с разнородной группой депрессий. Puig-Antich ct al. (1979) в хорошо разработанном исследовании на тридцати детях показывают, что эффективность применения имипрамина (тофранила) при средней дозе 100 мг в день не превышает 50%. Оптимальный эффект наблюдался, если концентрация препарата в плазме крови превышала 200 ng/ml. Среди наиболее серьезных побочных эффектов отмечается сердечно-сосудистая токсичность (в связи с этим необходим контроль с помощью ЭКГ). В более поздней публикации (1982) Puig-Antich сообщает о хороших результатах, полученных при лечении депрессивных подростков с поведенческими расстройствами имипрамином.
Депрессии у младших подростков очень трудно отдифференцировать от общеизвестных дисфорий пубертата. У мальчиков и девочек в этом возрасте могут возникнуть трудности, вызванные их упрямством и неприступностью, а также эмоциональной незрелостью, которая часто оказывается на уровне маленького ребенка. Наиболее важный «позитив» у тринадцати-четырнадцатилетних, по сравнению с младшими детьми, это большие когнитивные и моторные возможности внешнего проявления, которых не имеют дети младшего возраста.
Конфликты могут перерастать в острый кризис (побег из дому, нанесение самоповреждений, суицидальные действия), в котором не только сам подросток теряет контроль над собой, но и его родители, и более широкое окружение не может уже ослабить этот шторм и эффективно повлиять на ситуацию. При ближайшем рассмотрении у некоторых из таких подростков в период кризиса просматривается депрессивная симптоматика.
Значительно чаще развитие детей в пубертате оказывается менее впечатляющим событием, хотя забот в связи с этим не уменьшается. Для многих младших подростков этот неприятный период связан с проявлением следующих депрессивных симптомов в более легкой или тяжелой степени:

  1. проблемы в школе и в учебе, трудности концентрации внимания, длительное сидение «уставившись» в одну точку,
  2. вялость, пассивность, скука;
  3. реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать;
  4. капризы, отстраненность, слезы тайком;
  5. легко возникающие переживания отверженности;
  6. неясное желание умереть.

Когда же мы имеем дело с (иногда заострившимися) проблемами фазы и когда мы вступаем в область подлинной депрессии? Формальные критерии здесь имеют относительную ценность. Самым надежным способом в обследовании ребенка и его семьи является индивидуальный подход к каждому случаю, внимательное наблюдение и серьезное отношение к проблемам пациента, а не применение клише типа «это нормально для пубертата» и «это само пройдет». Даже если это действительно «нормально для пубертата», тем не менее подростка такая формулировка задевает. Он хочет, чтобы его признали как личность и чтобы серьезно принимали именно его. Здесь камнем преткновения является его самооценка, которая одновременно имеет и сильные, и слабые стороны. Завышенная самооценка, самоуверенность усиливают стремление к дальнейшему повышению самооценки, которое подросток строит на определенной манере поведения (например, оппозиционное поведение), но в то же время такая конструкция очень неустойчива и ее надо все время охранять. Оппозиционное и отстраненное поведение скрывают конфликт зависимости: с одной стороны, существует сильная потребность в психологической зависимости, но, с другой стороны, ей оказывается сопротивление в битве за собственную идентичность и автономию.

Данный конфликт придает поведению подростков двойственный характер, вызывающий трудности в их окружении. Эта тема уже обсуждалась в главе 7.
Упомянутый конфликт не только проявляется в системе младшего подростка, т. е. с уровня 1 по уровень 4 (личностная система), но также напрямую в ходе обследования и терапии.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »