Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение депрессий в детском возрасте - примеры - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Рассмотрим один из примеров кризиса; в возрасте 14 лет Мария направлена к психиатру по неотложным показаниям. Она прогуливает школу, конфликтует с другими членами семьи, угрожает убежать из дому, при неясных обстоятельствах она переносит легкое сотрясение мозга (?) и в конечном итоге принимает десять таблеток валиума, принадлежащего ее матери, и покату срочно попадает на консультацию к психиатру.
Анамнез «ясен» в своей краткости: беременность матери, роды, раннее развитие протекали хорошо, и до недавнего времени она была славной, милой, хорошо адаптированной девочкой. У нее есть старший брат, с которым она не ладит. Отец — служащий. Это замкнутый человек, максимально отстраненный от семьи. Мать — очень нервозная женщина, которая носится с детьми, как курица с цыплятами, контролируя каждый их шаг, что постепенно ведет к эмоциональным вспышкам, которые, тем не менее, не меняют позицию матери.
По окончании начальной школы Мария продолжает обучение в средней школе (промежуточный уровень) и в четырнадцать лет уже находится в третьем классе (что достаточно ранний возраст). В пубертате в школе она начинает «грезить наяву», у нее появляются трудности в поведении и она получает более низкие оценки за контрольные работы. В конечном итоге после рождественских каникул ее переводят в среднюю школу более низкого уровня, но безуспешно. Она не может наладить отношения с двумя педагогами и со всем классом и сначала украдкой пропускает занятия в школе, а затем наотрез отказывается ходить в нес. Дома ей все надоело, и лишь с одним своим приятелем она находит какое-то успокоение. Ночью она не может уснуть из-за наплыва тревожных фантазий и снов, в которых ее отец взрывается и угрожает ей. Не только родители не знают, что делать с дочерью, но и у самой Марии возникает ощущение, что она «сходит с ума», ей хочется уйти из дома и умереть.
Затем она встречает девочку с точно такими же проблемами, что и у нее, и они договариваются вместе убежать из дому. В последний момент другая девочка испугалась, вернулась назад и проглотила упаковку аспирина. Мария следует ее примеру и принимает таблетки валиума, правда, предварительно позаботившись о том, чтобы ее деяние не осталось нераскрытым.
Мы принимаем решение госпитализировать девочку и организовать «тайм аут» в текущих неблагоприятных процессах. Согласно данным наблюдения, у нее нет подлинной депрессии («большого депрессивного эпизода» по DSM-III-R), но у нес имеется ряд депрессивных симптомов. Ей помогают «выговаривать» свои переживания и проблемы, а также обдумывать ее положение и планы. К ней «возвращается перспектива». После нескольких семейных бесед улучшается коммуникация Марии с отцом, а мать искренне пытается несколько освободить дочь из-под своей опеки, впрочем вначале с очень скромными успехами. Через две недели ее уже можно было выписать из больницы и продолжать психотерапию в амбулаторных условиях. В ходе индивидуальной психотерапии проговариваются «эдиповы» проблемы девочки с отцом. Она чувствует, что они с отцом любят друг друга, но в то же время существуют некоторые трения. Терапевт ей объясняет, и это схематически представлено здесь, что:

  1. она превращается в женщину;
  2. дистанция в отношениях с отцом должна возрастать;
  3. она будет искать близости со своими приятелями;
  4. в связи с этим ее отец может проявлять ревность, но в целом его отношение доброжелательно.

По мере снижения давления дома, несколько улучшается положение дел в школе и исчезает мотивация к дальнейшим беседам с терапевтом, поэтому продолжать встречи с пациенткой становится невозможным. Лечение заканчивается в фазе «открытой двери», т. е. пациент волен обратиться к специалисту за помощью, как только у него появится потребность в ней, то же относится и к семейному врачу, и родителям пациента. О таком исходе можно только пожалеть, принимая во внимание, что нарастающий узел проблем пациентки невозможно разрешить за шесть недель. Кроме того, следует исходить из более оптимистической позиции, согласно которой многие проблемы начинают разрешаться после преодоления определенного препятствия. У наших пациентов есть свои мотивы, и последнее слово также остается за ними...

Следующий пример иллюстрирует депрессивный синдром, развившийся в пубертате и осложненный (вторичной) анорексией.

Мики тринадцать лет, она ученица первого класса средней школы. Во время летних каникул между начальной и средней школами девочка стала беспокойной и молчаливой, она замкнулась в себе и часто сидит, уставившись в одну точку. Она — старший ребенок в семье, имеющей четырех детей. Отец девочки — каменщик, которого с раннего утра до позднего вечера дома не бывает, но, тем не менее, создастся впечатление, что он больше привязан к своей старшей дочери и другим детям, чем мать; в беседе с врачом, главным образом, участвует он и т. д.
Анамнез Мики также «ясен»: в ее развитии не происходило никаких особенных событий; она выросла в серьезную и старательную девочку, которая несколько изолирована от других детей. Когда другие дети живо бегают на улице, она предпочитает оставаться в своей комнате и читать книгу.
Родители считают, что причиной ее депрессивных симптомов являются только что начавшиеся менструации, и они проявляют больше внимания к девочке, но ее это не беспокоит. В конце августа Мики начинает посещать среднюю школу, и она изо всех сил старается получить хорошие оценки, в то время как другим детям не приходится так много работать. Примерно через три месяца родителям становится ясно, что девочка мало ест и худеет. Семейный врач подозревает легкую анемию, и девочка получает железосодержащие препараты, но, тем не менее, ее состояние ухудшается. Несмотря на это, в течение нескольких месяцев она продолжает посещать школу до тех пор, когда это становится невозможным по причине усталости; кроме того, появляются жалобы на боли в области живота. Мики проходит обследование в больнице, и ее вес оказывается ниже показателя ее роста (97% девочек ее роста имеют больший вес, чем Мики), у нее запоры. Других физических отклонений нет. Все более отчетливо проявляется аноректический синдром: находясь в детском отделении, она почти ничего не ест. Проводится консультация у детского психиатра, а также установочная беседа с семьей, в ходе которых выявляется депрессия, лежащая в основе расстройства. Принимается решение о стационировании девочки в детскую психиатрическую больницу. В данном случае можно рассматривать анорексию как осложнение депрессии (о чем свидетельствуют данные анамнеза) или, наоборот, рассматривать депрессию как расстройство, сопутствующее нервной анорексии, причем последнее сочетание получит отражение и в лечебном плане. С точки зрения соматического состояния желательно скорейшее восстановление нормального пищевого поведения, поэтому необходима строгая программа поведенческой терапии. В то же время, с учетом депрессии, следует позаботиться о том, чтобы состояние Мики не ухудшилось в результате неизбежных фрустраций, возникающих в ходе терапии. Такое лечение требует многого от самой девочки, от родителей, от медицинского персонала и от самого терапевта (более подробно о терапии нервной анорексии см. главу 11).



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »