Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Депрессии у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Депрессии у (старших) подростков

Только в последнее десятилетие в разумных пределах стала находить своих сторонников точка зрения, что депрессии бывают и в пубертате, хотя в принципе никогда не оспаривалась возможность депрессий у подростков старше пятнадцати лет. Evans & Acton (1972) обнаружили депрессивные симптомы у 64% стационированных подростков; в 20% случаев (причем у девочек в два раза чаще, чем у мальчиков) можно было говорить о явной депрессии. Основной вопрос, на который следует ответить, встречаясь с депрессивным подростком, это: «Страдает ли данный подросток кризисом идентичности с (вторичными) депрессивными симптомами, или он страдает (первичной) депрессией?». На практике решающую роль играет, за отсутствием объективных критериев, «идеология» исследователя/терапевта (Evans, 1982). Аналогичный вопрос при депрессии у взрослых обычно традиционен: «Страдает ли пациент «эндогенной» или «невротической» («психогенной») депрессией?» В пользу первого говорит семейная отягощенность и определенные нейробиологические аномалии (например, уровень кортизола в крови). Van Praag (1976) предлагает другую формулировку основного вопроса, делая его более практически ориентированным: «Страдает ли пациент «витальным» депрессивным синдромом или же у него «персональный» депрессивный синдром?». «Витальный синдром» может быть как первичным, так и вторичным. Он имеет следующие характеристики:

  1. необъяснимая подавленность;
  2. заторможенность или ажитация и тревога;
  3. «гипестезия» (вялость): ослабление реакции на стимул;
  4. соматические жалобы: нарушения сна, в частности, частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания; утомляемость и потеря аппетита;
  5. изменения настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается.

У «персонального» депрессивного синдрома следующие характеристики:

  1. объяснимое сниженное настроение;
  2. редко заторможенность, чаще тревожность;
  3. отсутствие гипестезии, трудности засыпания, сердцебиение;
  4. отсутствие колебаний настроения в течение дня, изменения настроения связаны с реальными ситуациями.

В дополнение к первому критерию, эти особенности достаточно легко объективно установить. Данное разделение полезно также для применения у детей и подростков. «Витальный синдром» обычно реагирует достаточно хорошо на психофармакотерапию антидепрессантами (в то время как «психотическая депрессия», то есть витальный синдром с депрессивным бредом или галлюцинациями, большей частью хорошо отвечает на комбинированное применение антидепрессантов и нейролептиков). Хотя индивидуальная и семейная психотерапия также входят в план лечения депрессивного подростка, тем не менее, в определенных серьезных случаях следует подождать с применением психотерапии до появления эффекта медикаментозного лечения.
Для обозначения персонального депрессивного синдрома у подростков лучше применять термины «кризис идентичности», «обострение проблем фазы», но если расстройство принимает затяжной или хронический характер, следует использовать термин «дистимия».
Я хочу представить все нарушения в одной схеме. Основной классификационный принцип — следующий:

  1. вторична по отношению к соматическому заболеванию

Депрессия — вторична по отношению к психологическим (психиатрическим) проблемам, расстройствам

  1. первичное расстройство настроения

Первичные расстройства настроения — это, с одной стороны, эпизодические униполярные и биполярные нарушения настроения (в том числе «витальный синдром», психотическая депрессия и маниакальный синдром), а с другой стороны, хронические расстройства настроения. Последний термин также употребляется для описания периодов улучшения и ухудшения, поэтому такое подразделение не может быть признано удовлетворительным. Дисфория является моделью существования и представляет собой часть личностного расстройства.
DSM-III-R различает два типа хронических расстройств:
а)   так называемое циклотимическое расстройство,
б)   так называемое дистимическое расстройство.
Понятие «невротическая депрессия» почти идентично понятию «дистимическое расстройство», так как используется в случаях, когда речь идет о хроническом рецидивирующем течении. Если картина недостаточно ясна, то лучше стараться избегать упомянутых терминов и пользоваться понятиями «депрессивная реакция» или «реактивная депрессия», или же (пользуясь терминологией DSM-III-R) «нарушение адаптации с депрессивным настроением».

Схема 12-1 сводит воедино все упомянутые термины (см. схему).
Схема 12-1
Классификация расстройств настроения
Классификация расстройств настроения

Из приведенных примеров ясно, что существует большой разрыв между теоретической диагностикой и повседневной практикой, который заполняют предположения и гипотезы.

Меесу было 16 лет, когда его направили на консультацию для лечения серьезных расстройств сна, существующих уже более полугода. Даже после приема очень сильного снотворного препарата он не сомкнул ночью глаз.
Во время первой беседы Меес появился в сопровождении родителей, и тогда внимание привлекли две вещи:

  1. все на 100% озабочены его нарушениями сна,
  2. депрессия у мальчика видна с первого взгляда. Направленные вопросы исследователя подтверждают его депрессивный статус; пациент также сознается в том, что у него есть суицидальные мысли (точнее, желания), которым он достаточно хорошо противостоит. Родители ошеломлены.

Анамнез пациента свидетельствует о следующем:
а)             В семье четверо детей, Меес — самый младший. Мать — преподаватель французского языка; в возрасте старше тридцати лет у нее был один депрессивный эпизод, так же с нарушениями сна, который лечился с помощью триптизола, а также снотворных препаратов. Отец — физик, работает в научно-исследовательском институте. Когда отец увидел, что сын принимает все более мощные лекарственные препараты, а улучшения не наступает, он «разрубил этот гордиев узел» и принял решение обратиться за помощью к подростковому психиатру. Что касается старших детей — сестры и двух братьев, то двое получают университетское, соответственно экономическое и техническое образование, один из братьев еще учится в гимназии.
б)             Беременность, роды, раннее развитие ребенка протекали, по сравнению с другими детьми, в нормальном темпе, достаточно ровно. С самого начала он был, согласно характеристике матери, «вспыльчивым» ребенком, который потом вырос в «шумного, крепкого парня».
в)             Он в прошлом году сдал выпускные экзамены в нижней ступени технической школы и перешел на среднюю ступень. Для мальчика этот переход быт целым событием: из маленькой школы по месту жительства — в учебную «фабрику» большого города. Он с нетерпением ждал этого перехода: у него в городе было несколько знакомых ребят, и поначалу все это его очень радовало.
Ему не очень хорошо давались точные науки, учеба оказалась труднее, чем он предполагал, и ему приходилось больше заниматься и все позже ложиться спать, причем засыпал он только через несколько часов после того, как ложился в постель, и это начало его беспокоить. В течение длительного времени он старался это скрыть от других, но за месяц до обращения к врачу он полностью «сломался». В настоящий момент он больше напоминает беспомощного маленького ребенка и уж никак не «шумного, крепкого парня».
Можем ли мы предложить какие-либо объяснения для данной депрессии? Мы пойдем по шести уровням:
Уровень 1: Перемена школы, трудности с точными науками и нарастающий стресс.
Уровень 2: Нормой для данной семьи, хотя об этом открыто не говорится, является высший уровень средней школы, готовящий для обучения в университетах. Возникшие проблемы со здоровьем внезапно перенесли мальчика в центр внимания семьи (в значительной степени способствующей закреплению имеющегося синдрома).
Уровень 3: Мужественное поведение, драки до изнеможения, несмотря на перевес со стороны противника, и возможно завышенные требования к себе в изучении точных наук.
Уровень 4: Ощущение, что ободрение родителей вызывает лишь проделанная большая работа, а сам по себе ты для них ничего не представляешь, хотя все категорически это отрицают?
Уровень 5: Предрасположенность к депрессии? (мать также страдала депрессией).
Уровень 6: Присутствуют все признаки витального депрессивного синдрома, за исключением колебаний настроения в течение дня; играет ли здесь какую-либо роль истощение?
Такая уравновешенная картина может в какой-то степени удовлетворить после первой беседы, но, тем не менее, надо продолжать задавать самому себе вопросы. Меня полученная картина не очень убедила; в большей или меньшей мере была прояснена природа жалоб, но что можно сказать по поводу выраженности расстройства? До вынесения заключения, что в данном случае имеем дело с витальным синдромом, будь то проявление «подлинной» (первичной) депрессии или расстройство вторичное неврозу, я вновь обращаюсь к недавнему анамнезу и во время следующей встречи задаю вопросы Меесу о новой школе. Выясняется следующее.
а)    Сам по себе переход из одной школы в другую особой проблемы не составил. У Мееса было достаточно друзей, он легко вступает в контакт и быстро приобретает новых знакомых.
б)    В этой шкале, по сравнению с нижней ступенью, у него хорошо шли языки, а основные трудности возникли с точными науками. Он работает «до упаду», но, тем не менее, получаемые оценки далеко не высоки, а сон у мальчика в конечном итоге нарушен.
в)    В декабре он почувствовал полное изнеможение и сам обратился за помощью к семейному врачу, который сделал анализ крови и констатировал инфекционный мононуклеоз. Все рождественские каникулы Меес пролежал в постели, но по их окончании настоял на своем посещении школы. Он изо всех сил борется с плохими оценками, все больше нервничает, но не сдается. Он счел, что его физическое состояние плохое, и потому он начинает бегать трусцой. Даже теперь он не хочет признать свою слабость в чем-либо (и совершенно очевидно, что никто из окружающих ничего не замечает!), он полностью изматывается и в конце концов в апреле он «ломается». Только теперь он признается в том, как плохи были его дела, а его окружение начинает обращать на него внимание. Гипотезы, сформулировать которые позволила вторая беседа, представлены в схеме 12-2 (см. также главу 5).
В нижней части данной схемы сформулированы предварительная рабочая гипотеза и цели лечения. Предполагаемая длительность (5—10 месяцев) и указание уровней прямой интервенции, в две фазы, образуют формальную часть плана лечения. На практике же фаза 2 частично захватывает фазу 1.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »