Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Синдромы дефицита внимания - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 13
Психоорганические расстройства и эпилепсия

  1. СИНДРОМЫ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ (гиперкинетические синдромы)

В DSM-III-R используется термин «дефицит внимания с гиперактивностью» (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), хотя мне более адекватным представляется термин «синдромы дефицита внимания», в связи с различными вариантами течения. Способность к концентрации внимания у ребенка отстает от его психического развития и не соответствует возрасту, что сочетается с выраженной импульсивностью и гиперактивностью.
а)    Согласно критериям DSM-III-R о дефиците внимания можно говорить тогда, когда в течение минимум шести месяцев присутствуют по меньшей мере восемь из нижеперечисленных характеристик.
А. 1. Пациент делает частые беспокойные движения руками и ногами или раскачивается на стуле (у подростков явления могут ограничиваться субъективным ощущением беспокойства);

  1. ему трудно усидеть на стуле, когда ситуация того требует;
  2. наблюдается легкая отвлекаемость на внешние стимулы;
  3. нетерпеливость в ожидании своей очереди в игре или группе;
  4. опережающие ответы: ответы следуют, не дожидаясь конца вопроса;
  5. трудности в точном следовании чьей-либо инструкции (не связанные с оппозиционным поведением или неспособностью понять задание, например, пациент не может выполнить такую простую работу, как мытье посуды и т. д.);
  6. невозможность длительно сосредоточиться на задании или на игре;
  7. частая смена деятельности: не закончив одного, переходит к другому;
  8. трудно спокойно играть;
  9. чрезмерная говорливость;
  10. часто прерывает других и мешает им, то есть «влезает» в игры других детей;
  11. кажется, что не слышит того, что ему/ей говорят;
  12. часто теряет предметы, необходимые для выполнения заданий в школе или дома (игрушки, карандаши, книги, домашние задания);
  13. часто участвует в деятельности, представляющей физическую опасность, без учета возможных последствий (не ради острых ощущений), например, перебегает улицу, не глядя по сторонам.

Далее DSM-III-R комментирует, что вышеупомянутые критерии расположены в порядке убывания специфичности и основаны на данных национального полевого испытания критериев DSM-III-R для дезраптивного поведения.

Б. Расстройство начинается в возрасте до 7 лет.
В. Расстройство не удовлетворяет критериям общего нарушения развития (аутизм или расстройства, подобные аутизму).
Одно из преимуществ термина «дефицит внимания» заключается в том, что он включает наиболее важные аспекты расстройства для детей школьного возраста, так как трудности концентрации внимания ведут к трудностям в обучении. Не только с точки зрения теории, но и с точки зрения практики большое значение имеет этиология. Исключив такие серьезные психические расстройства, как психозы и маниакальные синдромы, мы, в конечном счете, имеем три категории:

  1. дефицит внимания с гиперактивностыо (ДВГ) на основе психогенных или социогенных факторов;
  2. ДВГ на генетической основе;
  3. ДВГ на органической основе (см. схему 13-1).

В последнем случае еще широкое распространение имеет термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Мне этот термин не очень нравится, так как в каждом конкретном случае трудно доказать, имеется ли взаимосвязь между конкретным органическим фактором и данным поведением, и еще в меньшей степени можно прогнозировать какие-либо поведенческие проблемы в будущем на основании кислородной гипоксии во время родов. Если продолжать использование данного термина, то это будет оправдано лишь у очень ограниченной группы детей с ДВГ, у которых объективно установлен органический фактор. У таких детей в большинстве случаев также присутствуют нарушения интеллекта и/или специфические аномалии развития. Некоторые авторы в таком случае используют термин ММД-CTO (минимальная мозговая дисфункция — специфические трудности в обучении). Исследователь должен тщательно выяснить анамнез в поисках органических факторов: до, во время и после родов (см. схему 13-1). Полученные данные необходимо проверить у семейного врача или специалиста, которому необходимо провести неврологическое исследование с тем, чтобы подтвердить полученные данные. Проверка не является излишеством, так как часто вербальная информация, полученная от родителей, не согласуется с данными из истории болезни.
Асфиксия (с симптомами нерегулярного и замедленного сердечного ритма, затрудненным отходом плодных вод и мекониевых масс) имеет не очень благоприятный прогноз (Dijkstra, 1951): у 65% детей с подобными осложнениями впоследствии отмечались неврологические аномалии. Dijkstra установила статистически достоверную корреляцию между перинатальным кислородным голоданием, синдромом «гиперстимуляции» и последующим хореиформным синдромом. Другие авторы также указывают на то, что гипоксия в родах является наиболее распространенной причиной церебральных поражений. Возможны и другие причины:

  1. эпилепсия (в 8% случаев ДВГ);
  2. фармакологические препараты (например, барбитураты);
  3. сотрясение мозга и энцефалиты;
  4. хронические мозговые синдромы;
  5. хроническая интоксикация (например, свинцом, некоторыми ароматическими соединениями, искусственными красителями и консервантами).

ЭЭГ-исследование имеет ограниченную ценность при ДВГ, то же касается сканирования с помощью компьютерной томографии. При ДВГ можно выявить следующие неврологические аномалии (Gobin, 1981):

  1. высокие рефлексы нижних конечностей;
  2. общие признаки незрелости мозга;
  3. хореиформное двигательное беспокойство.

Вышеупомянутый автор также отмечает, что гиперкинезии и трудности концентрации внимания совсем не всегда указывают на наличие органического фактора, и поэтому следует принимать во внимание следующее:

  1. взрослые часто ошибочно расценивают ребенка 2-3 лет как гиперкинетичного, потому что его моторика от природы более спонтанна и незаторможена;
  2. дети могут обладать различным темпераментом;
  3. приобретение навыков контроля над моторикой и активностью оказывается под влиянием социальных условий; при отсутствии необходимой структуры моторный контроль реализуется лишь частично;
  4. нервозное двигательное беспокойство может быть средством уйти от напряжения (как взрослые, подобные дрейфующей льдине);
  5. движение чаще всего мотивировано: поиск чего-либо или стремление избежать чего-либо. Ребенок в течение длительного времени может быть в положении вынужденного поиска или избегания, и гиперкинезии может перейти в привычку.

Ряд авторов приходит к выводу, что лишь у очень небольшого процента детей с ДВГ имеет место «настоящее» поражение мозга. Так, Schachar et al. провели повторное обследование детей острова Уайт (см. главу 3), когда те достигли возраста 14-15 лет. Родителям и педагогам было предложено заполнить опросники; в результате обработки данных были получены следующие группы:

  1. дети с постоянной гиперактивностью (2,2% от всей когорты) — это дети, которые и при первом, и при втором обследованиях попали в разряд гиперактивных;
  2. дети с ситуационной гиперактивностью (14,3%), которые расценивались как гиперактивные лишь по одному опроснику,
  3. дети без гиперактивности (83,7%).

Сравнение детей основывалось на наличии общих эмоциональных/поведенческих расстройств. Было также проведено сравнение с группой детей с дезадаптированным поведением, но без гиперактивности, которая также была подразделена на две подгруппы: ситуационно дезадаптированных и постоянно дезадаптированных. Результаты оказались следующими.

  1. Синдром «ситуационной гиперактивности» отмечается в большой группе детей с нормальным интеллектом, лишь у 20% которых присутствуют психические расстройства. То же относится и к группе дезадаптированных детей в целом. Таким образом, присутствие в определенных ситуациях гиперактивного поведения вряд ли может иметь диагностическое значение.
  2. Небольшая группа «постоянно гиперактивных» детей оправдывает специальный диагноз. Они отличаются от других детей с нарушениями поведения большей выраженностью последнего, сильным когнитивным отставанием и неблагоприятным прогнозом.

Rutter формулирует две возможные концепции ММД:

  1. ММД как мягкий вариант большого поражения мозга;
  2. ММД как наследственное заболевание.

Вторая возможность представляется интересной, но она не находит эмпирического подтверждения. В процессе разработки первой гипотезы автор изучил психологические последствия установленного поражения мозга (например, черепно-мозговая травма в результате несчастного случая). Поражение головного мозга является фактором высокого риска интеллектуального снижения, особенно если поражение двустороннее. Кроме того, оно является мощным фактором риска в развитии психиатрических синдромов, но, тем не менее, четкая связь между глубиной и величиной поражения мозга и психиатрическим синдромом отсутствует. Нет также и четкой связи с локализацией поражения и возрастом ребенка на момент аварии. С другой стороны, психиатрические последствия в значительной степени определяются поведением ребенка до случившегося несчастья, а также психосоциальными условиями. Именно группа детей с легкими поражениями головного мозга характеризовалась в большей части гиперактивностью до несчастного случая (это увеличивает риск последнего). Все дети, имевшие поведенческие проблемы до травмы, впоследствии давали психические нарушения, в то время как в группе без поведенческих проблем психические нарушения после травмы появлялись лишь в 31% случаев (Black et al., 1969). У детей с серьезными поражениями мозга психиатрические синдромы развивались в три раза чаще, чем у детей с легкими поражениями головного мозга и у детей с прочими поражениями (например, переломами); в обеих последних группах они наблюдались у 10-20% пострадавших.
Rutter делает вывод, что вряд ли можно установить специфические когнитивные или поведенческие расстройства, прямо связанные с черепно-мозговой травмой. С другой стороны, он опровергает самого себя, когда выдвигает гипотезу, что данный синдром, даже при отсутствии неврологических отклонений и нормальном интеллекте, основывается на субклиническом поражении мозга, в то же время утверждая, что для последующих когнитивных и поведенческих нарушений необходимо тяжелое поражение головного мозга, которое, согласно вышеописанному, не ведет к появлению распознаваемого гомогенного клинического синдрома.
Теперь я бы хотел изложить собственную точку зрения на ММД, ГКС (гиперкинетический синдром) и ДВГ. Дети, обозначенные термином ММД, формируют разнородную группу: их объединяет ряд симптомов из длинного перечня. В этот перечень также входят речевые нарушения, расстройства восприятия, неврологические отклонения, поведенческие расстройства, неловкость и т. д. Совершенно неоправданно относить этих детей к ММД, неважно, что обозначает последнее «Д» — «поражение» или «дисфункцию» — и в том, и в другом случае подразумевается органический фактор, хотя у большинства детей с симптомами из упомя1гутого списка органика не выявляется.
Чем же объяснить такую популярность термина ММД, особенно среди лиц, не имеющих медицинского образования? Часто говорят следующее: «Дело в том, что это удобный диагноз для родителей, чтобы они не испытывали чувства вины за проблемы своего ребенка». Но это далеко не лучшее основание. Возможно, такая формулировка диагноза и желательна для некоторых родителей, но что же делать ребенку, который впредь обречен жить с «поражением головного мозга»? Гиперактивность и импульсивность часто полностью исчезают в подростковой фазе (Gardner, 1979), но не пропадают сниженная самооценка и ущемленное чувство достоинства.
По моему мнению, диагноз «легкое поражение мозга» (ММД) можно использовать лишь при двух следующих условиях.

  1. Органический фактор не только вероятен, исходя из слов родителей, но его наличие подтверждается медицинской документацией или проведенными исследованиями.
  2. Данное гиперкинетическое поведение совсем или практически не связано с определенными ситуациями.

Синдром «легкого поражения мозга» (ММД) относится к более крупной группе синдромов дефицита внимания. Кроме вышеупомянутых органических факторов, причиной гиперактивности, трудностей обучения и нарушений темперамента могут быть и наследственные факторы, для выявления которых большую роль играет семейный анамнез.

Вместе с тем, не следует искать объяснения ДВГ исключительно в генетических и органических факторах. В схеме 13-1 приведены некоторые психосоциальные факторы. Существует и более общий ответ, который в том числе предлагает объяснение факту учащения синдромов дефицита внимания сейчас, по сравнению с прошлым, о чем свидетельствуют литературные данные. Gardner усматривает причину данного явления в большей выживаемости в случаях осложнений при беременности и родах, а недавние исследования, проведенные в Утрехте (Р. Schothorst, 1990), дают подтверждение такой точке зрения. Но мне кажется, что объяснением большей частоты данного расстройства нередко являются возросшие требования к учебе. Ребенок, который не справляется с обычными требованиями, терпит в учебе неудачу. Некоторые школы чрезвычайно завышают порог обучения, и тогда ребенок быстро попадает в неуспевающие; иногда в этом виновны родители, предъявляющие повышенные требования к своему сыну/дочери. Ребенок оказывается под давлением, и он реагирует определенными жалобами, которые могут выглядеть как симптомы ДВГ, например, плохая концентрация внимания и беспокойное поведение. Является ли такой ребенок «больным»? Каждый конкретный случай требует тщательного исследования. Конечно, можно выявить сниженный интеллект или специфическое нарушение, препятствующее обучению. Но даже в таких случаях нам чаще приходится иметь дело с вариантом нормы, хотя «норма» — понятие произвольное, детерминированное в реальности, в том числе социально-экономическими и культуральными факторами.
Еще одним нежелательным следствием повышенных требований являются вторичные механизмы страха неудачи, сниженной самооценки, чувства стыда и самоизоляции, закрепляемые реакцией родителей и окружения, а также стигматизация в случае, если ребенку приходится перейти в специальную школу. И здесь речь идет не об одном синдроме с единственным вариантом течения. Этиология — в сочетании разнообразных факторов, каждый из которых в любом конкретном случае имеет больший или меньший вес. Поэтому всегда следует взаимосвязанно рассматривать специфические характеристики ребенка (положительные и отрицательные) и специфические требования, которым должен соответствовать данный ребенок. Чем лучше соответствие упомянутых двух факторов, тем выше шансы на развитие ребенка и тем меньше забот доставляют и ему самому, и его родителям некоторые слабые стороны. Появление симптомов часто является указанием на такое несоответствие специфических особенностей ребенка специфическим требованиям, к нему предъявляемым. Это основное правило относится к каждому симптому в любой главе данной книги, но особое значение оно имеет для синдромов, рассматриваемых в этой главе.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »