Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Синдромы дефицита - истории болезни - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

На рисунке 13-1 читатель может познакомиться со схемой принятия решения, которой можно воспользоваться при исследовании и лечении пациентов.  В заключение мы предлагаем некоторые истории болезни, иллюстрирующие освещаемый вопрос.

Нико направлен к психиатру в трехлетием возрасте в связи с двигательным беспокойством и неспособностью нормально играть. Он быстро падает духом и впадает в гнев или неизбывную печаль. Его моторика хорсиформна, и он ходит на «носочках». Его функциональное развитие было изначально замедленно в целом, в момент обращения он неопрятен (энурез); его речь не соответствует нормальному уровню для этого возраста Он отвечает практически всем критериям ДВГ, которые обсуждались в начале данной главы. Из анамнеза выясняется, что в связи с задержкой мекониевой массы, отхода плодных вод и нерегулярности сердечного ритма плода при родах был применен вакуумный экстрактор. Нико — единственный ребенок в семье. Его мать — нервная и напряженная женщина, которая постоянно отрицает серьезность проблемы. Отец — спокойный и суровый мужчина, реалистически оценивающий ситуацию. Дома Нико такой беспокойный, что с ним невозможно справиться. В детской комнате для игр он также чрезмерно активен и импульсивен.

Предварительный диагноз: синдром ДВГ, основной причиной которого скорее всего является органическое поражение головного мозга; определенную рать могут играть наследственные факторы (см. обсуждение). Обстоятельства, в которых родители (особенно мать) паникуют, внося в отношения напряжение, делают педагогическую ситуацию в семье трудной.

Схема 13-1. Схема принятия решения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью
Схема принятия решения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью
Процесс лечения: проводятся регулярные встречи с семьей, на которых даются рекомендации и модель дифференцированного, менее жесткого, но более последовательного подхода. Кроме того, прописывается ritalin (метилфенидат). В результате Нико становится спокойнее и доступнее и на
него можно воздействовать (при контрольном временном прекращении приема лекарства и наблюдении в детском дошкольном учреждении). Родители на практике осваивают то, чему их обучили. Развитие Нико опять продолжается: он становится опрятным, его поведение улучшается, на когнитивном уровне он многое осваивает. Мальчик быстро растет, в какой-то период у него отмечается настоящий «рывок» в развитии. Его поведение начинает больше напоминать поведение детей более старшего возраста: он лучше справляется со своими неприятностями. По достижении четырех лет он начинает посещать детский сад. С четырех до пяти лет он достаточно хорошо со всем справляется (но мать склонна освещать все в розовых тонах, как будто ничего особенного не происходит). Затем развитие приостанавливается. В такой ситуации мальчик не может пойти в обычную начальную школу. Через школьную медицинскую службу в возрасте почти 6 лет Нико попадает в клинику.

Первая задача клиники — понять, в чем заключаются трудности Нико и какие у него ограничения и способности с тем, чтобы дать рекомендации по школьному обучению. Нико пребывает там более полутора лет. У мальчика отмечается следующее:

  1. гиперкинетическое, хореиформное двигательное беспокойство;
  2. минимальная концентрация внимания;
  3. общее психомоторное отставание;
  4. речевое и языковое отставание;
  5. отсутствие специфических неврологических аномалий и нормальная ЭЭГ,
  6. коэффициент развития равняется 60 (Шкала развития Griffith).

Общий вывод: умственная отсталость, очень беспокойный мальчик, с плохим самоконтролем, нарушением внимания, т. е. синдром дефицита внимания с гиперактивностью (ДВГ).
Ему предложена дифференцированная программа лечения, включающая физиотерапию, логопедию и «игровую терапию», а также групповую терапию. Родители также направляются соответствующим образом. Течение достаточно благоприятно. В конечном итоге отставание в развитии остается единственным ограничительным фактором у Нико. Матери трудно принять этот факт.

Дискуссия: течение позволяет заключить, что в данном случае мы имеем дело с суммой причин. Разумно предположить, что изначальным основным затормаживающим фактором было нарушение внимания. В первом круге лечения свою роль сыграл риталин (метилфенидат), что позволило преодолеть остановку развития (и предотвратить углубление отставания). Впоследствии, когда требования опять превысили возможности Нико (а также возможности родителей в преодолении возникших проблем), появилась необходимость применения стационарной программы лечения. Можно предположить, что умственная отсталость является результатом «энцефалопатии», но возможно также, что определенную роль играет наследственный фактор.

Нолу в период направления на консультацию было 7,5 лет. У него присутствуют почти все характеристики дефицита внимания, импульсивность и гиперактивность, как в школе, так и дома. Когда он играет в одиночку или с одним из взрослых (например, доктором), он может вести себя тихо и концентрироваться на чтении или игре.
Анамнез: мать, страдающая эпилепсией, принимала во время беременности три различных антиэпилептических препарата, включая люминал. На седьмом месяце беременности у нее начались кровотечения и она вынуждена была оставаться на постельном режиме. На сроке восьми месяцев родился Нол — с помощью кесарева сечения, так как таз матери оказался слишком узким. Мальчик родился слабым и синюшным; ему давали кислород. Вес при рождении 2960 грамм. На третьем месяце он был госпитализирован в связи с рвотой и анемией. На первом году жизни ребенок кричал день и ночь; развивался медленно. На втором году жизни он развивался лучше, стаз опрятным. Тем не менее, речь развивалась медленно, и даже на шестом году жизни он занимался с логопедом. Когда Нолу было 18 месяцев, у него начались эпилептиформные припадки, поэтому он был тщательно обследован в эпилептологическом центре. Однако, диагноз эпилепсии установлен нс был, и ребенок был выписан. Время от времени с ним случались неясные но описанию припадки, но в возрасте 4-х лет, как и все здоровые дети, он пошел в детский сад. Его сочли непригодным для обычной школы, и он был направлен в школу для детей с проблемами обучения или воспитания. Там у него проявились все симптомы, характерные для ДВГ, и он был практически неуправляем. Опять встал вопрос о наличии эпилепсии, и он вновь был госпитализирован в эпилептологический центр. Вновь не было обнаружено признаков эпилепсии, но возникла вероятность «ММД». Для матери, между тем, этот диагноз был уже свершившимся фактом, но, более того, сам Нол реагировал на комментарии других следующим образом: «Знаете, почему я не могу этого сделать? Потому что у меня мозг не в порядке». В дополнение к данным, свидетельствующим об органике, появилась еще информация о том, что в возрасте 3-х лет он чуть нс попал под машину, в результате столкновения он в течение трех часов находился без сознания.
Сведения о семье: родители Нола развелись, когда мальчику было два года. Для матери это было трудное время: се госпитализировали с диагнозом эпилепсии. У Нола есть старший брат, с которым у матери были большие трудности еще до рождения Нола и которые позже проявились вновь. Этот мальчик нс слушался, его поведение было хаотичным, с проявлениями пиромании. По этому поводу мать обращалась за помощью в детскую консультативную клинику. Позже проблемы переместились на Нола. Мать, между тем, находит нового партнера, который, похоже, оказывает стабилизирующее влияние на семью.

Диагноз: «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Какова этиология нарушения? Для матери и педагогов в школе это было явно «ММД›. Если мы в схеме 13-1 пройдем по перечню органических факторов, то мы их увидим. Некоторые из этих данных проверить невозможно, поэтому мы не знаем, какова степень выраженности цианоза плода при родах, не знаем мы и насколько серьезной была черепно-мозговая травма в трехлетием возрасте. Даже если бы мы это знали, все равно остался бы открытым вопрос, являются ли именно они. причиной существующих трудностей. В случае Нола многое можно объяснить индивидуальными особенностями темперамента. Несомненно, здесь присутствуют психогенные и социогенные факторы. Таким образом, этиология в данном случае комплексная и включает в себя следующее: ДВГ на основе конституциональных (частично органических) факторов с очевидными психосоциальными наслоениями. План лечения направлен в первую очередь на стабилизацию семьи и тщательное направление родителей для создания в доме оптимальной эмоциональной и педагогической ситуации. Непосредственное лечение Нола в настоящее время не представляется необходимым, потому что в его поведении в школе и дома отмечаются положительные сдвиги. Кроме того, при необходимости он всегда может получить нужную помощь. Нет альтернативы тщательному исследованию, которое может установить то, что ранее было упущено, исключить то, что вначале казалось вероятным и даже возможным, и более четко обозначить границы определенности, поставить вопросы и сформулировать новые гипотезы. Все это может дать специальное обследование.

Нейлису одиннадцать лет, он учится в пятом классе начальной школы. Его успеваемость неудовлетворительна. Он все забывает, неаккуратно пишет, делает неадекватные замечания и подолгу залеживается в постели. Его родители считают, что мальчик «изменился» и обращаются к семейному врачу, который направляет ребенка к детскому невропатологу. Первое впечатление; какое-то отклонение в развитии с нарастающими нарушениями памяти, ухудшением школьной успеваемости и изменением характера. На первый взгляд, психические проблемы, которые могли бы объяснить данные изменения, отсутствуют. Врач не исключает возможности медленно прогрессирующего заболевания головного мозга и госпитализирует мальчика с целью тщательного обследования. С помощью родителей проводится также детское психиатрическое и психологическое исследование.
Анамнез показывает следующее: Нейлис третий из пяти детей. Во время беременности у матери отмечалась сильная рвота. Последние десять недель беременности она вынуждены была оставаться в постели; роды состоялись на три недели раньше рассчитанного срока, но прошли благополучно. Вес при рождении — 3000 грамм. Проблем с питанием не было, но моторное развитие было замедленным: мальчик начал садиться в 13 месяцев, пошел в 18 месяцев, а заговорил в возрасте 2,5 лет. Навыки опрятности развивались нормально. Он перенес ветрянку, краснуху и очень тяжелую корь (в возрасте 6 месяцев). В возрасте 12 месяцев у него были фебрильные судороги. Последующее развитие протекало нормально, в школе успеваемость была удовлетворительной, оценки средними; внимания к себе не привлекал. Его характеризуют как хорошего, зависимого и послушного мальчика.

Проведенное неврологическое обследование не указывает на заболевание мозга. Психологическое исследование показывает следующее:

  1. Векслер: вербальный IQ = 98; IQ деятельности =92; общий IQ = 95. Профиль нормальный, все показатели в норме, за исключением последовательности цифр, но которой он дает низкий показатель.
  2. тест Bender Gestalt: нормально, восприятие не нарушено.
  3. тест Bourdon-Wirsma: затрачивает много времени на каждый ряд, большой разброс, ошибок немного.
  4. РМТ-К: низкая мотивация к успеваемости, которая мало зависит от положительной или отрицательной боязни неудач.
  5. CAT: на первый взгляд кажется, что Нейлис опасается быть отвергнутым своими родителями в связи с плохой успеваемостью в школе. Различные элементы достаточно хорошо интегрируются, и он находит приемлемые пути разрешения (эмоциональных) конфликтов.

Общее впечатление и заключение психологического исследования свидетельствуют о нормальном интеллекте, который мог бы быть еще выше при лучшей концентрации внимания и меньших проблемах с краткосрочной памятью. Тест Bourdon-Wirsma также указывает на трудности концентрации. Как соотносятся эти результаты и низкая мотивация к учебе — неясно.
Тем временем началось психиатрическое исследование, первым шагом которого была беседа с родителями и Нейлисом. Все трое — приятные и реалистичные люди; отец признает трудности с импринтингом (что впоследствии подтверждается данными психологического исследования). Ничто не указывает на наличие семейных проблем или семейной патологии. На индивидуальной беседе Нейлис оказался приятным активным ребенком без признаков нарушения специальных психических функций. При более глубоком изучении он представляется мрачным и пессимистичным в отношении себя и своего будущего (что прямо противоположно его внешнему поведению). Первая неврологическая гипотеза о возможном прогрессирующем заболевании головного мозга (например, лейкодистрофия или подострый склерозирующий панэнцефалит) в ходе исследования подтверждения не нашла. Психологическое исследование не указывает на нарушение интеллекта, но четко выявляет дефицит концентрации внимания. Также совершенно очевидны опасения Нейлиса, что родители могут отвернуться от него из-за ухудшения успеваемости. Разумеется, невропатолог будет наблюдать за мальчиком много лет, но в принципе лечение передается в руки психиатра. Психиатр не усматривает в данном случае психоза, как органического, так и неорганического (см. главу 14). Но у него серьезные основания рассмотреть возможность «синдрома дефицита внимания без гиперактивности». Органические факторы, по данным анамнеза, сомнительны, неясно, почему развитие в начале протекало так медленно. Возможно, в раннем возрасте он перенес коревой энцефалит, но не обнаружено признаков, указывающих на это. С точки зрения развития поражает факт внезапной регрессии интеллектуальной деятельности, что очень настораживает в плане возможности прогрессирующего органического заболевания (см. центральную часть схемы 13-1), однако проведенное обследование этого нс показывает. В психосоциальной области мы можем констатировать, что была некоторая тревога, связанная с ухудшением успеваемости в школе, и что этому вопросу уделялось излишне много внимания (хотя это понятно). Применение риталина может помочь улучшить концентрацию внимания — и в этом случае не имеет значения, лежит ли в основе нарушения органическая причина или конституциональная. Если в основе расстройства лежит эмоциональный фактор, риталин улучшения не вызовет. Абсолютно ясно, что одного медикаментозного лечения здесь недостаточно, что характерно для психиатрии. Психотерапия рекомендуется не только для усиления чувства уверенности в себе. Целесообразно также выдвинуть следующую частичную гипотезу: Нейлис (независимо, есть у него синдром дефицита внимания или нет) страдает депрессией (см. главу 12). С этой точки зрения заслуживают иного подхода результаты психологического обследования с помощью CAT (Children Apperception Test).
Депрессивная тема заключалась в следующих рассказах:
Рассказ 1: Цыпленок попадает в больницу после того, как мать сильно его клюнула. Отец отсутствует (темы с «эдиповыми» аспектами).
Рассказ 2: Мать и ребенок, перетягивая канат с отцом, падают в воду; ребенок чуть не тонет (отчетливые негативные эдиповы черты).
Рассказ 3: Ребенок взрывает трон короля львов, от чего сам умирает. Лев только набивает табаком свою трубку, не обращая на него внимания (обычная эдипова тема).
Рассказ 4: Ребенок в этой истории раздваивается как двойняшки-кенгурята. Один благополучно остается с матерью и с ним ничего не происходит, другой теряется, потому что потому что мать не обращает на него внимания (тема тревоги отделения).

Рассказ 5: Молодого медвежонка ни за что отшлепали его родители, и он убегает из дому. Он потерялся, но вдруг выходит к своему дому (что отражает его амбивалентность в отношении к отделению).
Рассказ 6: Мать и отец умерли, и маленький детеныш оставлен на произвол судьбы.
Рассказ 7: Тигр ловит обезьяну, несмотря на всю ловкость последней. В конечном итоге обезьяна губит тигра (эдипова тема с «хорошим концом»).
Рассказ 8: Родители поклялись убить своего ребенка. Тетка предупреждает ребенка, и он убивает своих родителей, а потом также и свою тетку... (каких еще преступлений мог бы желать ребенок, если бы история не закончилась?).
Рассказ 9: Кролик вначале так глуп, что ловит мышей.
Рассказ 10: Маленький глупый щенок проваливается в унитаз, и его мать сильно на него сердится. Он убегает, опять прячется в туалете, мать, не зная того, справляет на него нужду, и он опять получает шлепков, убегает из дому навсегда («анальная» тема).
CAT-S: (2) Три обезьяны, две из которых при пении фальшивят. Учитель грозит их выгнать из школы, если они не будут практиковаться. Одной из обезьянок, когда та опять зафальшивила, учитель отгрызает хвост (фаллическая тревога).
(7) Девочка направлена к врачу, который говорит, что ее надо госпитализировать. Больничный доктор говорит, что все в порядке, но состояние ухудшается. Девочке приходится каждый день глотать таблетки.
Основную тему каждого рассказа можно рассматривать как депрессивную, и, действительно, в этих 12 рассказах присутствует 21 депрессивная тема. И наоборот, 10 историй имеют счастливый конец. Похоже, что для депрессивной гипотезы нет достаточных аргументов. Как бы там пи было, речь в любом случае не идет о «подлинной депрессии» («большой депрессивный эпизод» по DSM-III-R, шифр 296.2 с меланхолическими или психотическими характеристиками); в данном случае могла бы рассматриваться возможность невротической депрессии или дистимии (шифр DSM-III-R, 300.4).
У детей с ДВГ часто наблюдаются невротические черты; как правило, в таких случаях просматривается объяснимая связь с симптомами ДВГ, которые переживаются как неполноценность. Поэтому здесь можно ожидать рассказов о болезни и выздоровлении, о странных животных, о роботах, машинах или ракетах, в которых что-то не срабатывает (Oudshoorn, 1979). Кроме того, возможны истории, отражающие отрицательный образ самого себя или свое негативное самоощущение, или рассказы с тревогой по поводу собственной агрессии или потери контроля, которые указывают на связь «неполноценности» с «вторичным» неврозом.
В случае с Нейлисом можно предположить следующее: первичные невротические проблемы (см. выше) и декомпенсация в настоящий момент. В результате чего? Возможно, из-за высоких требований, которые предъявляются к пятиклассникам. Можно также рассмотреть вариант перехода фазы (пубертата), что его очень беспокоит. Физически и психически он, казалось бы, еще далек от него; возраст его физического и эмоционального развития оценивается в десять лет.
Невротическая гипотеза дает естественное объяснение нарушению концентрации внимания. Хотя сама идея наличия болезни как причины расстройства в некотором смысле привлекательна: никто не несет груз «вины».
Фармакологическое лечение. Вполне оправдано нежелание большинства специалистов прописывать детям и подросткам психофармакотерапию. Ее никогда нельзя применять «не глядя». Домашние врачи и педиатры могут часто испытывать давление со стороны родителей, требующих прописать своему беспокойному ребенку седативные, снотворные препараты и т. д. Их позиция не проста, но они должны сопротивляться этим требованиям.

В каких же случаях показано применение медикаментозной терапии? Для вариантов ДВГ основное правило отражено в схеме 13-1. В настоящее время при ДВГ используются два основных препарата: первый — это риталин (methylphenidat), второй — диксарит (clonidin).
Прописывается риталин (метилфенидат) по жесткой схеме: шесть будних дней — лекарство, в воскресенье — нет, в праздники и каникулы — нет, так как один из побочных эффектов — подавление роста; препарат оказывается эффективным в случае обоснованности его назначения. Улучшения можно ожидать более, чем в 50% случаев. Основные побочные эффекты — потеря аппетита, трудности засыпания, иногда феномен «rebound» примерно через 4 часа после приема препарата. У некоторых детей повышается утомляемость и сонливость, некоторые становятся более беспокойными и жалуются на головную боль. В редких случаях у ребенка возникает спутанность — тогда применение лекарства следует немедленно прекратить. Через 3-6 месяцев рекомендуется прервать лечение с тем, чтобы понаблюдать течение после отмены, и, возможно, после аналогичной или более длинной паузы возобновить лечение. Применение риталина всегда должно сочетаться с работой с родителями и рекомендациями для педагогов, так как риталин не только усиливает способности к концентрации и обучению, но и способности к воспитанию. Рекомендуется предписание 0,6 мг препарата на 1 кг веса в день, разбитых на два приема: утром и днем — не позже. Обычно эта доза составляет 5 мг два раза в день или 10 мг в завтрак и 5 мг в обед. Большая доза прописывается редко. Клопидин — это альтернативный препарат. Изначально он прописывался детям с тиками, синдромом Жиля де ла Туретта, но в связи с тем, что примерно половина этих детей имеет ДВГ, было замечено, что в результате его применения улучшение касается не только тиков, но и симптомов ДВГ. Клонидин стали прописывать детям с ДВГ без тиков — и получили хорошее улучшение у таких детей (Gunning, 1992), установленное в двойном слепом исследовании, проведенном в Роттердаме. Доза клонидина составляет 4 микрограмма на килограмм веса в день; она разбивается на два приема: утром и вечером. По эффективности клонидин не уступает метилфенидату, но у многих детей побочные эффекты выражены менее. Наблюдаемые побочные эффекты: сонливость, снижение аппетита, сухость во рту, снижение кровяного давления на 10 мм, но это не так важно. Детям с ДВГ и тиками ни в коем случае нельзя прописывать риталин, так как тики могут усилиться — в этом случае всегда применяется клонидин. Для подростков применяется либо один из двух упомянутых препаратов или можно попробовать тегретол (карбамазепин).



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »