Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Эпилепсия у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении
  1. ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ

Вступление

Эпилепсия — это частое расстройство у детей, которое может вызывать дифференциально-диагностические трудности в детской психиатрической практике. Кроме того, эпилепсия имеет последствия для психического и социального функционирования ребенка. Эпилепсия — это не болезнь, а синдром, в котором, естественно, большую роль играют эпилептические припадки, но в то же время они не являются единственным симптомом данного расстройства: эпилепсия — это больше, чем просто эпилептические припадки.

Качество функционирования ребенка определяется большим количеством взаимодействующих факторов:

  1.  наличие болезни, являющейся причиной эпилепсии;

б)   прогностический и терапевтический аспекты данной болезни;
в)   медикаментозное лечение эпилептических припадков и результаты этого лечения;
г)   личностная структура и интеллект ребенка;
д)   внешнее окружение (семья, школа, сверстники и т. д.).
Большое значение имеют хорошее информирование и направление самого ребенка, его родителей, семьи, педагогов и т. д., которое в большинстве случаев направлено на исключение возможности для ребенка занять особое положение в семье. Если диагноз установлен, то есть основания для обращения за помощью к психиатру, психологу или другому специалисту, работающему в области психического здоровья. Знания об эпилепсии необходимы не только по упомянутым дифференциально-диагностическим причинам, хотя, безусловно, исследование и лечение эпилепсии у детей — это задача невропатолога или педиатра. Данная глава представляет собой краткий обзор; более детальную информацию можно получить в крупных руководствах по данной теме (0‘Donohoe, 1981; Laidlaw & Richens, 1982).

Дефиниция и классификация

Дать определение эпилепсии достаточно сложно — существует ряд дефиниций. Под эпилепсией можно понимать внезапные повторяющиеся неконтролируемые синхронные разряды одной или более групп нейронов головного мозга, вызывающие различающиеся по качеству симптомы, которые нельзя контролировать усилием воли и которые мешают нормальному функционированию.
Многие исследования дают цифры заболеваемости и распространенности в различных странах. Эти цифры различаются в связи с использованием авторами различных эпидемиологических методов. Большинство исследований называют цифры заболеваемости 20—50 на 100.000 и распространенности 4—10 на 1.000. У мужчин эпилепсия отмечается несколько чаще, чем у женщин. У большинства пациентов она проявляется в возрасте до 12 лет (по Livingston, заболеваемость в данной возрастной группе составляет 1%). Самая высокая заболеваемость падает на первые десять лет жизни, а в пределах этих десяти лет — на первый год.
Мы уже отмечали, что единичный припадок еще вовсе не означает наличие эпилепсии. В определенных обстоятельствах эпилептический приступ может возникнуть во многих случаях. Примерно 5—6% людей один или более раз в своей жизни могут дать эпилептический приступ. Поэтому всегда необходимо установить причину такого припадка. Глубина исследования определяется рядом факторов.
Эпилепсия и эпилептические припадки могут быть вызваны многими причинами. Если причина известна, мы называем их симптоматическими, если нет, то применяем термины генуинная или идиопатическая эпилепсия.
В 1969 г. Международная лига борьбы с эпилепсией опубликовала классификацию эпилептических припадков. Она была пересмотрена в 1981 году* и включает в себя следующее:
а)   клиническое описание припадка;
б)   ЭЭГ-аномалии как во время припадка, так и в промежутке между припадками.
* Epilepsia, 1981, vol. 22, р. 489—501.

Краткое описание (только клинических симптомов) пересмотренного варианта классификации выглядит следующим образом:

  1. Парциальные (локальные, фокальные) припадки:
  2. С элементарными симптомами, без потери сознания (простой парциальный припадок). Симптомы могут быть моторными, (сомато) сенсорными, автономными или психическими. Психические симптомы чаще всего сочетаются с нарушениями сознания, которые описываются в группе Б.

Б. С комплексными симптомами в сочетании с нарушениями сознания:
а)   только расстройство сознания;
б)   нарушение сознания с автоматизмами.

  1. Парциальные припадки (А или Б) с вторичной генерализацией.
  2. Генерализованные припадки:
  3. Абсансы: (а) только нарушения сознания; (б) с легким клоническим компонентом; (в) с атоническим компонентом; (г) с тоническим компонентом; (д) с автоматизмами; (е) с автономным компонентом (с вовлечением автономной нервной системы).

Б. Атипичные абсансы: как 2-А, но с более выраженными (б)—(е); отсутствие элемента внезапности начала или завершения расстройства.

  1. Миоклонические припадки.

Г. Клонические припадки.
Д. Тонические припадки.
Е. Тонико-клонические припадки.
Ж. Атонические припадки.

  1. Недифференцируемые припадки.

Прежде чем приступить к описанию различных видов припадков в детском возрасте, мы приведем сокращенный перечень причин, дифференцированных по возрастному признаку.

  1. Неонатальный период (первый месяц жизни):
  2. родовая травма (кислородное голодание или мозговое кровоизлияние);
  3. врожденная аномалия мозга;
  4. нарушения метаболизма (например, гипонатриемия, гипокальциемия, и гипогликемия);
  5. ферментативный дефект (врожденные ошибки метаболизма);
  6. наследственные заболевания (например, туберозный склероз);
  7. инфекции.
  8. Период со второго месяца жизни до пубертата:
  9. в значительной части, особенно в первые годы жизни I (1—6);
  10. травмы;
  11. опухоли (менее редкая причина, чем во взрослом возрасте);
  12. сосудистые аномалии;
  13. интоксикации;
  14. дегенеративные болезни и болезни обмена.
  15. Описание припадков

Мы уже рассмотрели характеристики генерализованных и парциальных или фокальных/локальных эпилептических припадков. Следует учитывать, что при парциальных припадках, независимо от их причины, в некоторых областях мозга происходят внезапные неконтролируемые разряды групп нейронов, на локализацию которых часто указывают клинические симптомы. Это может распространяться на другие участки мозга, и тогда можно говорить о вторичной генерализации.
При первичной генерализованной эпилепсии имеют место более диффузные, более или менее синхронные разряды больших групп нейронов. Возможно, что в данном случае активация исходит из центрального «pace-maker», возможно, в стволе мозга, и потому разделение парциальной и генерализованной эпилепсии может быть несколько искусственным.

Наиболее известными и наиболее распространенными в детском возрасте являются тонико-клонические припадки. Чаще всего это идиопатические припадки, первично генерализованные, в основном начинающиеся в возрасте около 7 лет. Припадкам могут предшествовать длительные продромальные симптомы (несколько часов или дней) в форме неясных неприятных ощущений, тревоги или раздражительности. Незадолго до припадка в течение нескольких секунд может отмечаться «аура»: странные запахи или необычные ощущения, восходящие от желудка к голове. Непосредственно да аурой следует глубокая потеря сознания: если пациент стоял, он падает (хотя название «падучая болезнь» по отношению к эпилепсии не всегда оправдано, так как пациенты с различными видами эпилептических припадков совсем не всегда падают). После 10—20-секундной фазы следует клоническая фаза длительностью от 20 до 60 секунд с судорогами или подергиваниями верхних или нижних конечностей. Во время этих фаз пациент синеет, так как дыхание останавливается; в конце клонической фазы может произойти внезапное непроизвольное мочеиспускание (реже дефекация). Другие симптомы включают в себя прикусывание языка и появление пены изо рта. После тонико-клонической фазы пациент остается без сознания в течение 5—12 минут, затем постепенно приходит в себя, но часто у него какое-то время сохраняется спутанность и беспокойство. О припадке пациенту говорят лишь головная и мышечная боли, кровоточащий язык и влажное белье, так как сам припадок пациент амнезирует. С точки зрения дифференциальной диагностики следует принимать во внимание, что недержание мочи и прикусывание языка не являются обязательными симптомами, как это иногда неправильно считают. Если grand mal следуют друг за другом на фоне отсутствующего сознания, то мы имеем дело с «эпилептическим статусом». Такое состояние опасно для жизни, так как сопряжено с риском поражения мозга, в том числе вследствие кислородного дефицита.
Абсансы длятся всего несколько секунд, иногда несколько минут; они характеризуются сниженным уровнем сознания, не сопровождаются вовсе или имеют дискретные моторные проявления. Наиболее известны petit mal или типичные абсансы, относящиеся к группе идиопатических, первично генерализованных эпилепсий. Petit mal встречаются не так часто, как это предполагают некоторые специалисты (Livingston, 1965: 2,3% на 15000 детей с эпилепсией), и проявляются до пятнадцатилетнего возраста, причем пик приходится на возраст 6—8 лет. У 80% детей эти припадки исчезают до достижения ими двадцатилетнего возраста. Вместе с тем у 50% после этого начинаются grand mal.
Длительность petit mal составляет 5—10 сек на фоне снижения глубины сознания, когда ребенок прекращает свои занятия и смотрит в одну точку или же у него появляется «затуманенное» выражение. Иногда глаза закатываются, иногда начинают мелко подрагивать мышцы в области рта, век и рук; в редких случаях происходит непроизвольное мочеиспускание. Припадки амнезируются. Их частота может быть очень высокой — до ста припадков в день. Нераспознанные или нелеченные petit mal в редких случаях могут стать причиной плохой школьной успеваемости. Очень редко наблюдается «petit mal status», который может длиться несколько дней.
Если снижение глубины сознания сопровождается моторными или автономными явлениями, то мы имеем дело со сложными (комплексными) абсансами. Иногда их трудно отдифференцировать от парциальных припадков с комплексной симптоматикой (так называемые височные абсансы). В последнем случае частота и длительность припадков меньше, чем при сложных абсансах.
При парциальных припадках с элементарной симптоматикой сознание не нарушается. Элементарные симптомы могут быть моторными, (сомато) сенсорными, автономными или психическими. Хорошо известной, но значительно реже встречаемой формой являются «джексоновские припадки».

Мышечные подергивания или перцептивные ощущения (большей частью покалывания) начинаются с уголка рта, большого пальца руки или ноги; потом распространяются обычно на всю половину тела. В последнем случае часто наступает потеря сознания. После припадка, в так называемой постиктальной фазе, эта половина тела какое-то время сохраняет онемение и снижение чувствительности.
Иной пример являют собой адверсивные припадки и так называемая средне-височная эпилепсия, которая также имеет название доброкачественной фокальной эпилепсии детского возраста. При адверсивных припадках глаза закатываются, голова и тело топически изгибаются, ребенок может упасть и вскоре потерять сознание. Приступы средне-височной эпилепсии часто бывают по ночам, они могут напоминать адверсивные припадки или grand mal. Если припадки случаются в дневное время, то они имеют следующие особенности: большей частью ненарушенное сознание, анартрия, повышенное слюноотделение, тонические или клонические симптомы ротоглоточной области, судороги в одной половине лица или в одной руке. Важной характеристикой средне-височной эпилепсии, помимо частоты припадков, является благоприятный прогноз.
При парциальных припадках с комплексной симптоматикой, которые также называют височной эпилепсией, сознание в большей или меньшей степени нарушено. Неамнезируемые припадки могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, они могут перейти во вторичные генерализованные припадки grand mal.
Для этой формы характерно большое количество симптомов, которые могут выступать и в комбинации, например:

  1. психосенсорные симптомы: иллюзии, определенный привкус или запах, зрительные и слуховые галлюцинации, микропсия, макропсия, дереализация, странные восходящие ощущения, поднимающиеся от области живота до головы;
  2. аффективные симптомы: тревога, ощущение удачи, мысли о смерти, гнев, эротические ощущения;
  3. когнитивные симптомы: «насильственные мысли», афазия, deja vu, deja vecu, deja entendu;
  4. психомоторные симптомы (психомоторная эпилепсия): снижение уровня сознания в сочетании с автоматизмами, такими как глотание, лизание, жевание, беспокойные движения руками, псевдонаправленные, стереотипные и повторяющиеся действия.

Очень трудно бывает отличить редко встречающийся психомоторный эпилептический статус, то есть серию припадков, следующих один за другим, от фуг, и это возможно только при наличии записей ЭЭГ во время припадка.
После достаточно расширенного описания клинических симптомов эпилептических припадков различного вида, мы кратко рассмотрим так называемую рефлекторную эпилепсию, судороги, возникающие при высокой температуре, а также два довольно редко встречающихся синдрома: синдром Уэста, также называемый синдромом детских спазмов или кивков и Salaam-судорог, и синдром Lcnnox-Gastaut. При рефлекторной эпилепсии припадки, преимущественно первичные, генерализованные, тонико-клонического типа, провоцируются определенной сенсорной стимуляцией. Большей частью это определенный стимул (телевизор, мигание ламп в дискотеке, свет, отраженный от вазы или от снега, дорога по аллее между деревьями с перемежающимися светом и тенью). Несколько реже стимулами становятся чтение и музыка.
Типичные фебрильные судороги — это grand mal, длящиеся не более 15 минут при высокой температуре, причем большей частью на фоне ее быстрого подъема. Такие приступы часто носят семейный характер, наблюдаются в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, но чаще всего встречаются в возрасте от 9 до 12 месяцев. Обычно антиэпилептические препараты при типичных фебрильных судорогах не прописываются, особенно если мы имеем дело с детьми, не имеющими неврологических аномалий. Риск последующей эпилепсии в этой группе детей немного выше, чем в норме.
Синдром Уэста представляет собой триаду: отсталость, эпилепсию и типичные ЭЭГ-аномалии, например, гипсаритмия. Заболевание развивается в возрасте от трех месяцев до двух лет; большей частью болезнь начинается на первом году жизни. Это в основном симптоматическая (в большинстве случаев) и идиопатическая формы. Сами эпилептические приступы, называемые также Salaam-судороги, состоят во внезапных флексорных спазмах, длительностью несколько секунд каждый, часто сериями друг за другом. До появления припадков развитие в данной идиопатической группе преимущественно нормально. Прогноз в отношении смертности и течения болезни в целом неблагоприятный, если не будет обеспечено быстрое и адекватное лечение, особенно это касается тех детей, развитие которых ранее протекало нормально.
Синдром Lennox-Gastaut является одной из так называемых миоклонических эпилепсий детского возраста. Миоклония представляет собой мышечное подергивание.

Данный синдром имеет следующие характеристики:
а)   появляется в период между первым и шестым годами жизни;
б)   имеет симптоматическую и идиопатическую формы;
в)   разнообразные типы эпилептических припадков;
г)   достаточно частая олигофрения, особенно в симптоматической группе и если приступы появляются в очень раннем возрасте; прогноз будущего развития в этой группе неблагоприятен;
д)   трудно поддается медикаментозному лечению.
При синдроме Lennox-Gastaut отмечаются следующие виды припадков:
а)   атоно-акинетические припадки: внезапное падение, при котором ребенок может сильно себя поранить;
б)   приступы, во время которых ребенок неожиданно начинает кивать головой;
в)   атипичные абсансы;
г)   миоклонии: симметричные и синхронные сгибательные движения или асимметричные миоклонические судороги рук и ног,
д)   тонические припадки или grand mal.
У детей с синдромом Lennox-Gastaut со временем может проявиться все описанное разнообразие припадков.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »