Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Дифференциальный диагноз

Разумеется, не все пароксизмальные нарушения сознания эпилептического происхождения. Именно в связи с разнообразием проявлений эпилепсии, она представляет значительные дифференциально-диагностические трудности. Независимо от некоторых технических особенностей сбора данных о пациенте, наиболее важными источниками остаются в основном гетероанамнез (например, сведения от родителей) и результаты соматического обследования. Иногда бывает очень трудно с уверенностью поставить диагноз эпилепсии. Наиболее часто затруднения вызывают следующие нарушения:

  1. Syncope или потеря сознания; вторичные, в результате мозгового кровоизлияния, которое может стать причиной судорог или непроизвольного мочеиспускания.
  2. Приостановка дыхания или аффективные судороги, возникающие у ребенка, плачущего от гнева, боли, испуга, в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Когда плач достигает своего апогея, ребенок синеет и цепенеет, у него могут появиться судороги и непроизвольное мочеиспускание. Подобное случается при рефлекторной асистолии: вследствие боли или испуга наступает кратковременная остановка сердца. Ребенок становится серовато-белым, оседает, глаза закатываются, могут наблюдаться судороги верхних и нижних конечностей, а также непроизвольное мочеиспускание.
  3. Мигрень.
  4. Нарколепсия.
  5. Кошмары, приступы агрессии, тревоги, гнева, паники. Такие эмоциональные состояния могут встречаться и без эпилепсии, но они отмечаются также и как явления, характерные для эпилепсии, особенно для парциальных приступов с комплексной симптоматикой в пре- и постприступном периоде.
  6. Психогенные (псевдоэпилетические) припадки, встречающиеся самостоятельно, могут также появляться в комбинации с эпилептическими припадками. В пользу психогенного припадка говорит следующее:

а)   меняющаяся симптоматика; эпилептические припадки обычно стереотипны;
б)   большая частота и длительность;
в)   постепенное начало;
г)   редко сопровождаются непроизвольным мочеиспусканием или травмированием;
д)   они почти всегда возникают в присутствии других;
е)   частое наличие эмоциональных причин;
ж)  воинственное размахивание руками во время речи; во время тонико- клонических припадков пациент никогда не говорит и моторные симптомы проявляются в настоящих более или менее ритмичных судорогах;
з)    во время «припадка» ЭЭГ в норме.

  1. «Ложная эпилепсия», т. е. эпилепсия, симулируемая родственниками, например, матерью (Meadow, 1984). В настоящее время «ложная эпилепсия» относится в группу синдрома Мюнхаузена.

Исследование пациента и его лечение

Вопрос о наличии у пациента эпилепсии решается невропатологом или педиатром. В случае отсутствия уверенности в диагнозе неоправданно пытаться ответить на этот вопрос через «пробную медикаментозную терапию». Как уже упоминалось ранее, наиболее часто основная информация получается из данных анамнеза, гетероанамнеза и результатов физического обследования. ЭЭГ может подтвердить диагноз или поддержать его. В связи с ограничением задач данной главы мы не будем подробно останавливаться на обсуждении различных видов ЭЭГ-аномалий, которые отмечаются при различных формах эпилепсии. Но в то же время необходимо учитывать, что у детей с эпилепсией может быть нормальная ЭЭГ, а также то, что у детей без эпилепсии иногда бывают ЭЭГ-аномалии, встречающиеся при эпилепсии. Не преуменьшая ценности ЭЭГ, тем не менее, следует отметить, что ребенок при диагностических затруднениях редко что-либо выигрывает от многочисленных ЭЭГ, когда с помощью антиэпилептических препаратов «лечится» его ЭЭГ. К счастью, в настоящее время некоторые вопросы могут быть решены в ходе длительной ЭЭГ записи в амбулаторных условиях, иногда в сочетании с наблюдением через телевизионную камеру, с целью регистрации одного или более возможных припадков.
Существует значительное количество применяемых в настоящее время диагностических средств, основное назначение которых — не принятие диагностического решения в отношении эпилепсии, а поиск возможной причины эпилепсии.
Имеются в виду более или менее обширные исследования крови и мочи, рентген, сканирование на компьютерном томографе. Мы не будем останавливаться в этой главе на том, кому, где и какие исследования производить.

В лечении эпилепсии следует разграничивать воздействие на припадки и на возможную причину эпилепсии. Терапия эпилепсии осуществляется фармакологическим путем; специальные диеты, применявшиеся ранее, в настоящее время вышли из употребления. В Нидерландах наиболее распространено применение следующих препаратов:
а)   вальпроат натрия (депакин) — первичные и вторичные генерализованные тонико-клонические припадки, petit mal;
б)   этосукцимид (заротин) — petit mal;
в)   карбамазепин (тегретол) — парциальные припадки, вторичные генерализованные тонико-клонические припадки;
г)   дифентоин — парциальные припадки; вторичные генерализованные тонико-клонические припадки;
д)   клоназепам (ривотрил) — парциальные припадки, эпилептический статус;
е)   фенобарбитал (люминал) — первичные и вторичные генерализованные тонико-клонические припадки;
ж)   диазепам (валиум) — эпилептический статус.

Одни формы эпилепсии лучше реагируют на одни, другие — на другие антиэпилептические препараты, абсолютных правил здесь не существует. Начать следует с монотерапии, то есть, с одного антиэпилептического препарата, хотя не всегда можно избежать комбинированного лечения.
Иногда приходится удовлетворяться снижением частоты припадков, полное прекращение припадков не всегда оказывается достижимым. Часто не следует начинать лечение после единственного припадка. Не существует также и общих правил в отношении длительности медикаментозной терапии. Продолжение терапии или ее прекращение определяются многими факторами, например, такими как причина, возраст, тревога и неуверенность. Так называемое снижение медикаментозной связи с тем, что «все идет хорошо» — не имеет смысла: вы либо лечите эпилепсию, либо не лечите, но ее нельзя лечить «местами». При необходимости прекращения фармакотерапии, это следует делать постепенно.
Все антиэпилептические препараты имеют побочные эффекты и несмотря на то, что большей частью они проходят и бывают не очень серьезными, тем нс менее иногда приходится менять терапию. Это касается затруднений в процессе учебы или поведенческих проблем, что иногда, но не всегда, можно отнести за счет терапии.

  1. Эпилепсия означает больше, чем припадки

Диагноз эпилепсии у ребенка связан с возникновением большого количества вопросов как у родителей, так и в ближайшем окружении пациента (в школе, среди родственников и т. д.). Не на все вопросы можно дать четкий и ясный ответ. Наличие у ребенка припадков связано с неприятными переживаниями родителей, когда они ожидают, что их ребенок в любой момент может умереть. Достаточно оснований для тревоги и неуверенности. Не последнюю роль в дальнейшем развитии ребенка с эпилепсией играют профессиональное и честное информирование родителей и их ориентация в отношении данной болезни. Значительная часть детей с эпилепсией в остальном достаточно здорова как с психической, так и с соматической точки зрения, и существует много оснований для воспрепятствования принятию ими болезни. Разумеется, не во всех случаях можно избежать специальных рекомендаций, например, упорядоченного образа жизни и хорошего ночного отдыха, советов типа: не ходить одному в ванную комнату, во время занятий физкультурой иметь твердую опору под ногами (на земле), не плавать на этапах диагностики и начала медикаментозного лечения, а после них — обязательно под индивидуальным наблюдением (один ребенок — один наблюдатель).

Только через несколько лет после исчезновения припадков можно разрешить пациенту плавать самостоятельно. Если у пациента припадки отсутствуют, то можно позволить ему ездить на велосипеде, но в сопровождении других. Социальная адаптация детей с эпилепсией может быть осложнена (неосознаваемым) чувством вины и (неосознаваемым) отвержением, испытываемым некоторыми родителями по отношению к своему ребенку, которое обычно маскируется гиперпротекцией. В результате ребенок защищается больше, чем это необходимо, и здесь очень трудно бывает взывать к разуму родителей. Ясно, что все это способствует развитию социальной тревоги, низкой самооценки и подавленности, и, конечно, в большей степени у тех детей, которым само заболевание предоставляет возможность развиваться достаточно самостоятельно. Зависимость ребенка может усиливаться, так как он чувствует себя неуверенно и ощущает опасность, исходящую от внезапно возникающих припадков, что тормозит его личностное развитие.
Необходимо также подчеркнуть несостоятельность идеи существования специфического эпилептического характера или эпилептической личности, если принять во внимание все многообразие причин и форм эпилепсии, а также средовых и генетических факторов.
Вместе с тем, различные исследования показывают, что у детей с эпилепсией чаще отмечаются психические расстройства, например, при височной эпилепсии, чем у здоровых сверстников. В качестве примера расстройств можно привести гиперактивность или синдром дефицита внимания, рассмотренные в первой части данной главы.
Разумеется, помимо эпилепсии, причиной появления этого синдрома является также медикаментозное лечение, особенно люминал. В случаях сочетания эпилепсии с умственной отсталостью (олигофренией) практически всегда отмечаются трудности в обучении и поведенческие расстройства. Большую часть этих детей можно обнаружить в учреждениях для умственно отсталых, а также в специальных эпилептологических центрах, имеющихся в Нидерландах. Две трети детей с эпилепсией обладают нормальным интеллектом и получают нормальное образование. Но в этой группе 50% детей имеют специфические трудности в обучении, причинами которых может быть церебральный органический дефект, нарушение концентрации внимания, медикаментозное лечение, припадки (особенно абсансы), недостаточная мотивация у ребенка вследствие пессимизма ближайшего окружения, особенно родителей и педагогов. Специальная помощь оказывается эпилептологической службой, которая обеспечивает медицинское и социальное ведение пациентов, а также активным обществом лиц, страдающих эпилепсией.
Наконец, необходимо затронуть генетические аспекты эпилепсии. Наиболее частый вопрос: «является ли эпилепсия наследственным заболеванием?». Исключив наследственные болезни, частью которых является эпилепсия, можно сказать, что сама по себе эпилепсия — не наследственное заболевание. Что касается первичных генерализованных эпилепсий (grand mal и petit mal), то вполне вероятно, что существует определенная генетическая предрасположенность, которая может по-разному проявляться, в том числе в форме определенных ЭЭГ-аномалий, фебрильных судорог, клинических припадков и специфических ЭЭГ-отклонений.
Заключение: эпилепсия часто встречается у детей; существует большое многообразие ее форм и причин. Помимо самих припадков, существует большое количество других факторов, определяющих качество психического и физического функционирования ребенка. Очевидно, что в курацию детей с эпилепсией вовлечены не только невропатолог и педиатр, но и другие лица, поэтому необходимо знание о предмете, которое обеспечит обоснованность и эффективность курации.

Black Р. ct al.//The Late Effects of Head Injury/Ed. by A. Walker et al. — Springfield, 1969.
Dijkstra J. De pragmatischc betekenis van ncurologische afvvijkingen bij pasgeboren kindcren. — Groningen, 1960.
Gardner R. A. The Objective Diagnosis of Minimal Brain Dysfunction. — Cresskill: Creative Therapeutics, 1979.
Gastfriend D. R. et al.//Am. J. Psychiat. - 1984. — Vol. 141. - P. 906-908.
Gobin A. (1981). Цит. по: Njoikiktjien & Gobin (1981).
Gunning W. B.//Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie: 1992—1993/Ed. by C. A. L. Hoogduin ct al. - Houten, 1993. - P. 35-44.
'Laidlaw J., Richens A. (ed.) A Textbook of Epilepsy. — Edinburgh : Churchill, 1982.
Meadow R.//Lancet. — 1984. — July 7. — P. 25—28.
Njoikiktjien Ch., Gobin A. Kinderen met leerstomissen. — Utrecht : Bunge, 1981.
O ‘Donohoe N. V. Epilepsies of Childhood. — London : Butterworths, 1981.
Oudshoom D. N.//Tijdschr. v. Psychother. — 1979. — Vol. 5. — P. 285—294.
Rutter M.//Am. J. Psychiat. - 1981. - Vol. 138. - P. 1533-1543.
Rutter M.//Am. J. Psychiat. - 1982. - Vol. 139. - P. 21-33.
Schachar R., Rutter M., Smith A.//J. Child Psychol. Psychiat. — 1981. — Vol. 22. — P. 375—392. Schothorst P. Developmental Impact of Neonatal Stress : Proefschrift ter verkrijgen van de graad van doctor. — Utrecht, 1990.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »