Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Детский аутизм - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Так обозначают синдром, появляющийся в возрасте до 4-х лет и имеющий следующие характеристики:

  1. серьезные отклонения в установлении социальных контактов;
  2. нарушения развития речи и использования языка;
  3. аномально выраженная ригидность, проявляющаяся в одностороннем интересе к определенным предметам и ритуалам, и тревожная потребность в «единообразии» (Van Engeland, 1981).

Научный коллектив, возглавляемый Creak, разработал в 1961 г. 9 характеристик детских психозов. Van Engeland разработал эту идею. Я представлю характеристики в несколько сокращенном виде с тем, чтобы читатель мог использовать их в качестве пособия для скрининга (см. табл. 14—4). Оценивается не только симптом, имеющийся в настоящее время, но также и симптомы, проявлявшиеся ранее и зафиксированные в медицинской документации.
Полные критерии для диагноза «аутизм» (или «общее нарушение развития») выглядят следующим образом:
А. — появление начальных симптомов в возрасте до 5 года жизни;

  1. отсутствие токсических инфекционных заболеваний и прогрессирующих органических церебральных процессов;
  2. соответствие минимум пяти критериям перечня Creak (анамнез, медицинская документация).

Б. Кроме вышеупомянутого, наблюдение должно выявить:

  1. серьезные отклонения в социальной коммуникации;
  2. нарушения языкового развития;
  3. настойчивое сопротивление каким-либо переменам, ритуалы и чрезмерная вовлеченность во что-либо.

Данные критерии являются своего рода пробным камнем. Если первое исследование говорит в пользу наличия расстройства, но имеется, тем не менее, значительная доля неуверенности, то показано более глубокое исследование или направление в специализированную службу.

ЭТИОЛОГИЯ

Психоаналитики считают, что ребенок фиксируется на аутистической фазе (0—2 мес.) в связи с амбивалентностью материнства (гиперстимуляция). Мне кажется, что применительно к данной точке зрения оправдана критика Lafеbеr (1982), который пишет, что такая позиция предполагает здорового ребенка (что невозможно) и вся вина за аутизм перекладывается на плечи матери (что также бессмысленно).

С точки зрения теории обучения (Ferster, 1961) причина аутизма в том, что родители не закрепляют более дифференцированное поведение ребенка. Здесь в полной мере применима критика, относящаяся к психоаналитической позиции в этом вопросе.
Этологи усматривают здесь «approach-avoidance conflict», когда родители не дают ребенку «шагу ступить» (Tinbergen & Tinbergen, 1972); Bowlby (1971), исходя из своих наблюдений, пришел к выводу, что ребенок не понимает сигналов своей матери и, со своей стороны, не может подать понятных сигналов, адресованных матери. Данное исследование освещает важные аспекты, но не дает конкретных объяснений.
Генетические, нейрофизиологические и биохимические модели исходят из нарушения созревания центральной нервной системы, которое приводит к поражению интегративной способности (Bender, 1947) или «нарушению модуляции на входе» (Omitz, 1974). Последние гипотезы нашли подтверждение в исследовании Van Engeland (1981), который пришел к выводу, что такой ребенок чрезмерно реагирует на внешние стимулы, хотя у некоторых детей «защитное торможение» (рефлекторная защита от стимула) приводит к чрезмерно низкому реагированию. Эта тема детально обсуждается в главе 16.
Более трех четвертей аутичных детей функционируют на уровне олигофрении: у них практически постоянно отмечаются низкие показатели по шкале невербального интеллекта, которые интенсивная терапия может улучшить максимум на 10 пунктов (Van Engeland & Van Berckelaer-Onnes). Конечно, олигофрения — это отдельный вопрос, но она придает аутистическому синдрому определенную окраску. Когнитивные дефекты у таких детей более глубоки; кроме того, у аутичных детей с IQ ниже 50 часто обнаруживаются неврологические аномалии. У аутичных детей с олигофренией в большей степени страдают эмоциональные социальные контакты, у них чаще отмечается стереотипное поведение и тенденция к самоповреждениям (Rutter, 1978).
Таблица 14—4
Анкета для скрининга детских психозов (модификация V. Creak & V. Engeland)

 

Показатель
(балл)*

1

2

  1. Грубые и длительные нарушения эмоциональных взаимоотношений с окружающими, выражающиеся в:
  2. привязанности к матери;
  3. уходе в себя, недоступности;
  4. игнорировании (не замечает) лиц, находящихся рядом;
  5. избегании игр с другими детьми.
  6. Недостаточное (не соответствующее возрасту) осознание собственной личности, например:
  7. рассматривание частей своего тела и касание их, как будто они незнакомы;
  8. самоповреждения;
  9. употребление личных местоимений в другом лице (например, «он», «она» вместо «я»).

3. Аномальная увлеченность определенными предметами, помимо их обычных функций, например:

  1. вращение предметов вокруг себя;
  2. привязанность к одной конкретной вещи;
  3. повторение одной и той же музыки;
  4. желание беседовать на одну и ту же тему.

 

 

1

2

4.

Упорное сопротивление переменам, например:

  1. у ребенка портится настроение, если его оторвали от его занятий;
  2. плохое настроение при надевании новой одежды;
  3. плохое настроение от разрыва на ткани или если книга стоит не на том месте на полке;
  4. обязательный порядок должен соблюдаться в платяном шкафу.

 

5.

Изменения восприятия без видимой органической причины, например:

  1. повышенная световая или звуковая чувствительность, вызывающая

реакции избегания;

  1. нечувствительность к боли или холоду,
  2. привязанность к звуковым вибрациям.

 

6.

Частые приступы острой, сильной и непонятной тревоги и страха, например:

  1. игнорирование реальной опасности;
  2. паника в ситуации новизны, например, отказ что-то делать руками; паника в банальной ситуации.

 

7.

Недоразвитие речи, ее полное отсутствие или очень низкий уровень, например:

  1. плохое языковое развитие;
  2. необъяснимые звуки;
  3. эхолалия;
  4. необычная интонация;
  5. персеверации;
  6. неологизмы;
  7. незрелая грамматика.

 

8.

Аномальные двигательные модели, например:

  1. гиперактивность или гипоактивность;
  2. странные позы или стереотипные движения;
  3. размахивание руками;
  4. раскачивание или «верчение» туловища;
  5. хождение на «носочках».

 

9.

Глубокое общее отставание в развитии, среди которого могут встречаться «островки» нормальных или исключительных способностей, например:

  1. сниженная способность к абстрагированию;
  2. мало воображаемых игр;
  3. умение разгадывать кроссворды и загадки, способности к счету,
  4. хорошая память, например, на слова или мелодии.

 

 

Общий показатель*

 

Детская шизофрения по данным некоторых авторов может манифестировать с двухлетнего возраста (Lutz, 1937). У большинства детей вначале отмечаются различные расстройства: у 40% — аутичное поведение и отгороженность, у 45% — прочие поведенческие нарушения (Bender & Faretra, 1972, цит. по Fish & Ritvo, 1979); шизофрения начинается большей частью исподволь. Иногда, правда, синдром может проявиться остро — с внезапной регрессии речи, моторики и поведения, что вызывает мысли об органическом психозе. У детей младшего школьного возраста болезнь может показаться следствием соматического заболевания, несчастного случая или психотравмирующего события, например, потери родителя или переселения из дома. Kolvin et al. (1971) показали, что психотические синдромы, проявившиеся до
Показатели по рубрикам: 0 = нет

  1. = возможно или иногда
  2. = есть
  3. = отчетливо и часто число положительных симптомов (с оценкой 2 или 3) 3-летнего возраста, существенным образом отличаются от психозов, появившихся после 5 лет (Van Engeland & Van Berckelaer-Onnes, 1982). Поэтому предлагается применять термин «детская шизофрения» к болезни, появившейся после пятилетнего возраста в отношении:
  4. синдрома, в основе которого не лежит органическое церебральное нарушение;
  5. синдрома с такими симптомами, как нарушение формального мышления (инкогерентность, разорванность, ригидная и стереотипная эхолалия, использование 3-го лица личных местоимений вместо 1-го лица, отсутствие логической связи между предложениями), галлюцинации, амбитендентность эмоциональных проявлений и дисфории;
  6. неровное течение с подъемами и спадами;
  7. благоприятный прогноз в 50% случаев, другая половина пациентов превращается в контингент психиатрических учреждений и пр. (Eggers, 1973).

Наиболее важным прогностическим критерием является высокий IQ в возрасте до 11 лет. Если IQ ниже 70, прогноз неблагоприятен: по данным Bender (1970) 87% таких больных становятся во взрослом возрасте хроническими пациентами психиатрических больниц. В группе с высоким интеллектом эти пациенты составляют 48%. (Для сравнения: при подростковой шизофрении 33% становятся во взрослом возрасте хронически больными). Психозы в возрасте до пяти лет встречаются редко (5 на 10000). Еще реже встречаются функциональные психозы в раннем школьном возрасте. Их можно подразделить на две категории:

  1. шизофренические психозы;
  2. психогенные или реактивные психозы.

И те, и другие могут начинаться и остро, и вяло. De Ajuriaguerra (1971) отмечает, что у первой категории пациентов в 8% случаев присутствует отчетливый острый психогенный фактор, в то время как у второй категории он отмечается в 63% случаев. Вместе с тем, следует принимать во внимание не только острые психотравмы (например, смерть члена семьи, сексуальная травма), но также и длительные травмирующие («психотоксические») ситуации. Симптоматика расстройств в основном была изложена выше. Здесь можно добавить следующее:

  1. выраженная эмоциональная амбивалентность со сменой холодного и отстраненного поведения на требовательное; враждебного — на зависимое; 100% хорошего — на 100% плохое; расщепление поведения на черное/белое.
  2. бредовые переживания или (в возрасте до 10 лет) бредовые мысли, чаще всего в области всемогущества или в форме паранойи.
  3. дереализация и деперсонализация, с явно нарушенным восприятием внутреннего и внешнего мира.
  4. галлюцинации встречаются не так редко в возрасте после 6 лет и бывают чаще всего слуховыми, зрительными и обонятельными. Это дети, которые очень близко стоят к миру своих фантазий; следует отграничивать последние от визуализированных представлений. Галлюцинации бывают у этих детей не только в рамках психоза, но также и (симптоматически) при:
  5. приеме прописанных врачом лекарств;
  6. эпилепсии;
  7. нарушениях обмена;
  8. инфекциях;
  9. стрессе и тревожных синдромах.

При детских психозах довольно распространены фобические явления, такие как, например:

  1. бактериофобия, страх заражения, страх общения;
  2. страх удушья или пищевых продуктов;
  3. страх войны или атомной бомбы;
  4. страх кастрации или гомосексуального опыта.

У детей с психозами часто отмечаются обсессивно-компульсивные расстройства: навязчивые сомнения, мысли и компульсивное поведение (ритуалы, стереотипии).
Конечно, совсем не всегда присутствует полный синдром: некоторые симптомы могут появляться более или менее самостоятельно и быть более или менее временными. Тогда отсутствует реальная граница между невротическими и прочими расстройствами.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »