Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Клинические иллюстрации детского аутизма - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Клинические иллюстрации:

  1. Онно было три года и десять месяцев, когда он был направлен к детскому психиатру с подозрением на аутизм.

Анамнез (со слов матери и на основании медицинской документации): беременность матери и роды без осложнений. Развитие протекало с задержкой: мальчик начал ходить без посторонней помощи только в 2 года 2 месяца. Речевое развитие остановилось на уровне младенческого лепета Игры примитивны для возраста ребенка Навыки опрятности освоены довольно успешно.
Соматическое состояние: обследование педиатра не выявило каких-либо общих или неврологических симптомов. Радужка отсутствует, и Онно не может фиксировать взгляд. Измерить зрительную способность мальчика не представляется возможным, но он видит свет, людей и предметы. Слух — в норме.
Психологическое исследование: сильное отставание в развитии: по шкале Griffith у ребенка 37 баллов (при норме — 100).
Сведения о семье: Онно — единственный ребенок в семье. Отец два года назад погиб в автомобильной катастрофе. Мать производит впечатление человека с интеллектом ниже среднего уровня. Ее социальный фон представлен очень слабо: она не поддерживает связи с другими членами семьи, у нее нет друзей и знакомых.
Результаты психиатрического наблюдения:

  1. выраженные нарушения эмоциональной контактности;
  2. языковое развитие только-только началось;
  3. навязчивая привязанность к лампе.

Анкета оценки детской психотической симптоматики (таблица 14—4):
п. 1. направленность в себя, отсутствие зрительного контакта, отсутствие эмоционального контакта с матерью, использование матери и исследователя лишь как «ступеньки» для достижения чего-либо (3 балла).
п. 2. трудно делать какие-либо заключения;
п. 3. все время хочет зажечь лампу и поставить ее определенным образом. Все должен попробовать языком (3 балла);
п. 4. громко кричит, если мать пытается удержать его от любимых занятий (3 балла);
п. 5. ищет глазами объекты и сосредоточенно их касается, особенно губами и языком (2 балла);
п. 6. трудно делать какие-либо заключения;
п. 7. эхолалия (2 балла);
п. 8. гиперактивность — ни минуты покоя; ритмичное покачивание при касании предметов губами (3 балла);
п. 9. выраженная умственная отсталость, функционирует на уровне имбецила (3 балла).
Итак, общий показатель — 7. Онно удовлетворяет всем критериям Van Engeland и страдает функциональным детским психозом с изолированным сенсорным расстройством, имеющим название детского аутизма.
Принимая во внимание сложную педагогическую ситуацию (мать не способна обеспечить последовательное и адекватное отношение к ребенку), Онно госпитализируется.

  1. Одиллии было три года и восемь месяцев, когда она направлена к врачу по поводу приступов «приостановки дыхания» (см. главу 8). Если она не получает желаемого, у нее приостанавливается дыхание, она синеет и теряет сознание.

Анамнез (со слов родителей и от различных врачей): девочка родилась семимесячной; роды были тяжелыми и длились трое суток, после которых ребенок выхаживался в кювезе в связи с асфиксией. Функциональное развитие отстает: она стала ходить только по достижении двух лет, заговорила в 2,5 года, приобрела навыки опрятности только в 3,5 года.
Соматическое состояние: С раннего детства у нее часто бывали инфекции верхних дыхательных путей. Ее неоднократно обследовали и лечили пульмонолог, невропатолог и педиатр. Невропатолог отметил лишь «рассеянные знаки» и неспецифические ЭЭГ — аномалии.

Сведения о семье: Одиллия — самая младшая из четырех детей. Беременность была рекомендована, так как дела в семье расстроились, и теперь, имея на руках больного ребенка, родители чувствуют себя «обманутыми». Мать говорит об отце пренебрежительно, но тот пропускает все «мимо ушей›. Мать относится к Одиллии амбивалентно: с одной стороны, она изливает поток жалоб и упреков (так что забываешь, что ребенку еще нет и четырех лет), с другой стороны, относится к ребенку очень тепло и заботливо.
Результаты психиатрического наблюдения: крайняя привязанность к матери, отставание и языковом развитии, отставание в общем развитии (на уровне 2—2,5 лет), на уровне умеренной олигофрении (дебильность).
Анкета оценки детской психотической симптоматики:
п. 1. привязанность к матери и тирания; мать выступает в рази инструмента (3 балла); п. 2. иногда говорит о себе в третьем лице (1 балл);
п. 3. бесконечное включение/выключение выключателя света (2 балла);
п. 4. много шума по поводу одевания новой одежды (2 балла);
п. 5. чрезмерная чувствительность к высоким звукам (1 балл);
п. 6. паника при завывании сирены гражданской обороны (2 балла);
п. 7. речь невнятная, ниже уровня этого возраста (2 балла);
п. 8. гиперактивность; сидит, раскачиваясь (аутоэротика) (3 балла);
п. 9. отставание в развитии нс менее, чем на год (2 балла).
Общий показатель — 7. На основании изложенных критериев у девочки детский психоз (детский аутизм) с неврологическими расстройствами. Нет указаний на то, что в основе расстройства лежит прогрессирующее органическое заболевание.
По завершении фазы исследования необходимо выработать гипотезы на различных системных уровнях для формирования рабочей гипотезы и плана лечения (см. главу 5, схему 5—1): Ситуационные проблемы: нет.
Семейные проблемы: неудачный брак родителей, в котором мать всегда взвинчена, предъявляет жалобы и претензии в адрес своего мужа, требуя от него поддержки и проявляя таким образом оппозиционность. Муж же, как побитая собака, забивается в собственный угол. Младшая дочь буквально удерживает этот брак (со слов матери), но она также и возлагает на семью тяжелый и постоянный груз забот, который превышает возможности семьи.
Проблемы третьего уровня: Одиллия функционирует на уровне дебильности, но, возможно, она частично продвинется в развитии, когда уменьшится напряжение в семье и когда ее развитие будет адекватно направляться.
Эмоциональные (невротические) проблемы: слишком неясны, чтобы стать основанием для гипотезы.
Нарушения развития и личностные расстройства: общее нарушение развития (аутизм) с большим риском регрессии при сохранении напряжения и отсутствии адекватной помощи.
Биологические расстройства: легкие, неспецифические неврологические отклонения и ЭЭГ — аномалии могут указывать на «энцефалопатию» или дефицит внимания с гиперактивностью (см. главу 13); нельзя также полностью исключить височную эпилепсию. Кроме того, высокая чувствительность к инфекционным заболеваниям, что может быть признаком конституциональной слабости.
В качестве рабочей гипотезы избрано следующее:

  1. Супружеские проблемы усиливают напряжение в семье, и поведение Одиллии частично является его симптомом. Прямой подход вызывает сильное сопротивление и связан со значительными трудностями (такая возможность была тщательно проанализирована). Стратегически лучше поместить в центр внимания поведение больного ребенка и создать вокруг него педагогическую семейную структуру, опосредованно воздействуя на отношения супругов.
  2. Направление девочки в медико-педагогическое дневное лечебное заведение для детей младшего возраста, с одной стороны, уменьшает груз проблем для семьи, а с другой стороны, на Одиллию могут повлиять дидактические и педагогические возможности данного учреждения. В качестве плана лечения обсуждается следующее. Каждые две недели в течение одного года оба супруга и Одиллия будут посещать детского психиатра. Иногда вместе с ними будут приходить и другие дети. Лечение будет проводиться амбулаторно. Цель лечения — последовательно охватить все трудности поведения, с тем, чтобы Одиллия могла лучше развиваться. Опосредованная цель налаживания взаимоотношений между супругами в начале лечения не формулируется.

Процесс лечения: схематично в течение первого года лечения было сделано следующее:

  1. Терапевт молча выслушивает всю негативно окрашенную информацию матери, никогда ей не возражая.
  2. Он достаточно быстро формирует эмоциональные отношения с девочкой, которые могут стать моделью последовательно дружеских отношений. Девочка называет терапевта «дядя доктор».
  3. Когда опять появилось первое серьезное ухудшение после улучшения — девочка проявила экстремальное поведение во время гриппа — родители пациентки получили точные инструкции, как ее физически ограничить в ситуации полной неуправляемости до тех пор, пока она не перестанет оказывать сопротивления. «Это получится только в случае, если вы оба будете непреклонны», — и они оба согласились. Они действительно один раз это сделали — больше уже не понадобилось. Очевидно, Одиллия поняла, что родители сильнее, то же самое почувствовали и родители.
  4. Затем ребенок был помещен в медико-педагогическое дневное лечебное учреждение: она возвращается домой в шесть часов вечера. Терапевт продолжает контактировать с семьей. Лечение было продлено еще на 2,5 года, то есть продолжалось в целом в течение 3,5 лет с перерывами различной длительности. На этой фазе актуальным стало следующее:
  5. Девочка ведет себя достаточно нормально к не предъявляет высоких требований к семье. Внимание переносится на других детей, с которыми приходится иметь дело.
  6. Взаимоотношения супругов улучшились уже на первом году лечения, и теперь они высказывают положительные оценки в адрес друг друга Они обсуждают в том числе некоторые болезненные моменты, относящиеся к их прошлому, и иногда начинают радоваться своему брачному союзу.
  7. Развитие девочки вселяет оптимизм. После упомянутого дошкольного учреждения она идет в школу для детей с трудностями в обучении, но там она учится лучше всех, и у нее нормальный IQ. Она также достаточно успешно развивается в эмоциональном и социальном плане, хотя, конечно, присутствует резидуальный фон, выраженность которого трудно определить.

Обсуждение: Одиллия — это пример детского аутистического синдрома у девочки, обладающей в принципе нормальным интеллектом; лечение способствовало как ее личностному развитию, так и улучшению обстановки в семье, которое сохранялось годы и годы спустя.

ЛИТЕРАТУРА

Ajuriaguerra J. de. Manuel de psychiatrie de l‘enfant. — Paris : Masson, 1971.
Bender L. (1947). Цит. no: Van Engeland (1981).
Bender L//Biol. Psychiat. - 1970. - VoL 2. - P. 165-172.
Bowlby J. Attachment and Loss. — Vol. I. — London : Penguin, 1969; 1981.
Eggers Ch. Verlaufsweisen kindlicher und praepuberaler Schizophrenien. — Berlin : Springer, 1973. Eggers Ch.//Neurol. Psychiat. — 1976. — Vol. 2. — P. 21—25.
Engeland H. van. Over ontwikkelingspsychosen. — Leuven : Acco, 1981.
Engeland H. van, van Berckelaer-Onnes I. A. Autisme : de ontwikkeling van een concept. — 1982. Engeland H. van. (1983) persoonlijke mededeiing.
Ferster C B.//Child Dcvelopm. - 1961. - Vol. 32. - P. 437-456.
Fish B., Ritvo E. R.//Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. by J. D. Noshpitz. — Vol. II. — New York, 1979.
Gollnitz G. Neuropsychiatrie dcs Kindes- und Jugcndaltcrs. — Stuttgart : Fischer, 1981.
Kolvin et al. (1971). Цит. no: Van Engeland, Van Berckclaer-Onnes (1982).
Lafeber Chr. Psychotische kinderen. — Rotterdam : Lcmniscaat, 1982.
Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugend-psychiatric/H. Harbauer et al. — Berlin : Springer, 1980. — 535 s.
Lempp R.//Harbauer H. et al. Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugend-psychiatrie. — Berlin, 1980. Lutz J.//Schweitz. Arch. Neurol. Psychiat. - 1937. - Bd. 39. - S. 335-372; Bd. 40. - S. 141-163. Lutz J. (1970). Цит. no: Lempp (1980).
Noshpitz J. D. (ed.) Basic Handbook of Child Psychiatry. — Vol. П. — New York : Basic Books, 1979. Omitz E. M. (1974). Цит. no: Van Engeland (1981).
Rutter M.//Rutter M., Hersov L. Child Psychiatry : Modem Approaches. — Blackwell Sci. Publ., 1978. Tinbergen E. A., Tinbergen N. (1972). Цит. no: Van Engeland (1981).
Wing L., Gould J.//J. Child Psychol. Psychiat. - 1977. - Vol. 18. - P. 167-178.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »