Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Личностные расстройства у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 15
Личностные расстройства у подростков. «Пограничное личностное расстройство»

Понятие «личность» неоднозначно в применении к области детской и подростковой психиатрии. Оно относится к устойчивым индивидуальным характеристикам. Индивидуальное отношение и подходы к своему окружению и самому себе, типичные реакции, точка зрения и приоритеты зависят от темпа развития и фазы жизни, жизненного опыта, существующих взаимоотношений и ситуаций. Но в какой же степени поведение пятилетнего Джонни «типично для малыша» или «типично для Джона»? То же самое относится к характерным особенностям поведения, скажем, четырнадцатилетнего Джона.
«Личностное» развитие является типичным понятием для психологии развития. В принципе этот процесс идет всю жизнь, но темп изменений значительно выше в младшем возрасте, по сравнению с более старшим и «взрослым» возрастом. Следует быть очень осторожным с понятием «личность» применительно к индивидуумам моложе восемнадцати лет. Когда же можно говорить о «личностном» расстройстве? В случае, если индивидуум недостаточно гибок для обеспечения адаптации к сложной ситуации, что связано с нарушением его функционирования, а также нарушением взаимоотношений и контактов в школе и на работе, в связи с чем окружение регулярно испытывает субъективное напряжение и дискомфорт. Таковы критерии DSM-III-R, которая считает личностные расстройства достаточно значимым явлением, фиксируемым на оси III. Характеристики этого диагноза отмечаются не только в периоды болезни, но на протяжении многих лет они являются более или менее характерными особенностями данного индивидуума. На оси I отмечаются клинико-психопатологические синдромы, которые, в принципе, явление временное. DSM-III-R различает не менее десятка личностных расстройств, в которых проявляются все человеческие грехи и пороки, за исключением сексуальности (Van der Velden, 1984). Для части этого перечня существуют аналогичные понятия, применяемые к подросткам в возрасте до 18 лет. Вряд ли целесообразно применять их здесь. В данной главе основное внимание уделяется пограничному личностному расстройству, с более кратким обсуждением различных личностных расстройств, связанных с пограничным расстройством. Несмотря на то, что DSM-III-R пытается максимально разграничить эти расстройства, они в значительной степени налагаются друг на друга, и невозможно четко разграничить одно личностное расстройство от другого, а также провести демаркационную линию между патологией и нормой.
Употребляя понятие «личностное (расстройство)», мы обращаемся к уровню 5 системной модели (см. гл. 2); кроме того, мы рассмотрим, какие проблемы встречаются на других уровнях и каковы возможности терапевтической стратегии.

ПОГРАНИЧНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Ключевым определением в описании данного типа расстройств будет нестабильность как устойчивая характеристика. Мы вернемся ко всем критериям, приведенным в DSM-III-R:

  1. импульсивность или непредсказуемость по меньшей мере в двух областях, которые несут в себе потенциальный вред, например, безумная трата денег, секс, азартные игры, злоупотребление наркотиками, магазинные кражи, переедание, нанесение самоповреждений;
  2. модель нестабильных межличностных взаимоотношений, например, резкое изменение отношения, идеализация, недооценка, манипулирование другими (постоянное использование других в своих целях);
  3. неадекватный, интенсивный гнев или неспособность его контролировать, например, повторные неконтролируемые аффективные вспышки или постоянная ярость;
  4. нарушения идентичности, проявляющиеся в неуверенности в различных областях, например, в отношении образа самого себя, сексуальной ориентации, долговременных целей или выбора профессии, типа желанных друзей, предпочитаемых норм и ценностей, верности;
  5. аффективная неустойчивость: заметные переходы от нормального настроения к депрессии, раздражительность или тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только в очень редких случаях — более нескольких дней, с восстановлением затем нормального настроения;
  6. неспособность оставаться в одиночестве, например, судорожные попытки не оставаться одному или депрессия в состоянии одиночества;
  7. действия, которые могут причинить ущерб собственному организму, такие как суицидальное поведение, самоповреждения, повторные несчастные случаи или драки;
  8. хронически присутствующее чувство опустошенности и скуки.

Должны присутствовать по меньшей мере пять из этих характеристик.
Имея дело с подростками, прежде чем ставить диагноз «пограничное личностное расстройство», следует всегда рассмотреть возможность диагноза «нарушение идентичности›.
На рисунке 15—1 читатель видит, как может проявляться «пограничное расстройство в полном цвету», ну чем не цветок камелии!
«Пограничная личность» может в большей или меньшей степени соответствовать нижеописанным типам:
Шизоидный тип личностного расстройства: подлинная личность прячется за стереотипной псевдоидентичностью и оставляет в различных ситуациях и контактах впечатление холодного и нечувствительного человека. Такое отношение в психодинамических кругах расценивается как характерный механизм защиты.
Шизотимный тип: имеет некоторые общие характеристики с шизофренией, например, странная, многословная и неясная манера изложения, паранойяльные высказывания, ригидность, идеи отношения и трудности в контактах (они могут быть несколько причудливыми).
Нарцисстический тип: его фантазии величия требуют повседневного признания, критика несет с собой выраженную фрустрацию и вызывает депрессивные или агрессивные реакции.
Театральный тип: во многом «переигрывает» — в реакциях, эмоциональных высказываниях, попытках привлечь внимание других, его манипулировании другими в циклической модели взаимодействия — так, что посторонний наблюдатель поражается, как партнер или родственник может такое выдерживать на протяжении многих лет.
Этот тип раньше называли «истерической личностью». В настоящее время в американской и нидерландской школах не употребляется (прим. автора).

 

строение пограничной личности
Рисунок 15—1
Камелиоподобное строение пограничной личности

Антисоциальный тип: относится к описанию регулярных прогулов в школе как в детском возрасте, так и/или в подростковой фазе, криминального и другого разнообразного импульсивного или разрушающего поведения; школьная динамика и последующий дистресс у всех заинтересованных лиц, неспособность обеспечить дружеские и стабильные взаимоотношения.
Если мы сравним эти краткие типичные характеристики с ранее приведенными критериями пограничного личностного расстройства, то становится очевидным, что:

  1. Четкие границы между пограничным личностным расстройством и другими упомянутыми типами личностных расстройств отсутствуют, и поэтому в любом случае, соответствующем критериям личностного расстройства, например, «театральная личность», следует учитывать возможность наличия пограничного личностного расстройства.
  2. Пограничный пациент может проявляться большей частью как один из вышеупомянутых типов, но иногда у него одновременно проявляются характеристики нескольких различных типов.
  3. DSM-III-R допускает указание на оси II более одного типа личностного расстройства.

«Пограничный» пациент пограничен со всех точек зрения. У него время от времени могут появляться клинические симптомы и синдромы (они помещаются на оси I DSM-III-R), которые разделяются на три группы:

Психотические синдромы

Большей частью непродолжительные эпизоды «параноидного» или «истеро-психотического» характера. Психотического уровня может также достигнуть регрессия. Такие синдромы обычно являются реакцией на событие, которое пациент не может адекватно пережить, в том числе и на чересчур активную психотерапию! Если психоз продолжается или его длительность превышает несколько дней, то следует пересмотреть диагноз (см. гл. 16).

Депрессивный и (гипо)маниакальный синдромы

Эти синдромы вовсе не так редки при пограничном расстройстве. Они могут протекать как «подлинные» депрессивные синдромы, как «витальный синдром» или как так называемое «дистимическое расстройство» (невротическая депрессия).
Депрессивные и психотические синдромы могут развиваться у одного и того же пациента; именно такие «хамелеоноподобные» превращения и подводят исследователя к мысли о лежащем в основе заболевания пограничном личностном расстройстве.

Невротические жалобы

Раньше прибегали к термину «пан-невроз», имея в виду сочетание и последствия фобических и компульсивных нарушений, конверсии, осознанных диссоциативных расстройств и ипохондрических жалоб. У таких пациентов бывают периоды, свободные от симптомов. В то же время, одна их характеристика постоянна: в них непременно живут чувства тревоги и опустошенности.
«Пограничные» пациенты, особенно дети и подростки, характеризуются неустойчивостью, слабостью контроля над своими действиями. У них быстро возникает фрустрация, они также склонны к различным поведенческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, алкоголизм, наркомания, промискуитет, кражи и акты вандализма, опасное вождение транспортных средств и т. д. Создается впечатление, что таким образом они пытаются заполнить внутреннюю опустошенность.
Пока я касался только клинико-психопатологической характеристики расстройства. Теперь рассмотрение вопроса пойдет в несколько ином направлении, которое правильнее было бы охарактеризовать как патогенетическое обоснование. Этиология данного расстройства малоизученна. Мне представляется абсолютно невероятным, что пограничное расстройство является исключительно или в основном психогенным заболеванием, но также нельзя говорить и о ведущей роли семейных (социогенных) воздействий. Вероятнее всего, мы имеем дело с комплексным воздействием различных факторов с раннего детского возраста, как это описано в главе 3; кроме того, в развитии пограничного личностного расстройства определенную роль играют генетические и органические факторы. Некоторые авторы (Н. van Engeland, 1983) предполагают, что то, что напоминает пограничное расстройство у ребенка, является по сути иным заболеванием или расстройством. Оправдано ли такое предположение? В пользу данной гипотезы говорит то, что пограничный подросток часто в преморбиде не был таковым.

Но в то же время, при более тщательном изучении в модели раннего развития пациента часто можно обнаружить различные проблемы, которые явно отходят на задний план, но рано или поздно вспыхивают в подростковом возрасте. Надежность анамнеза также под вопросом, поэтому на практике у исследователя больше возможностей для интерпретации и фантазии, чем допускают рамки научного обоснования. Это слабое место сомнительно «крепкого» анамнеза является основной причиной, побудивший автора в главе 5 данной книги подчеркивать формирование гипотезы, которую мы ни в коем случае не принимаем за установленный факт и которая является предположением, используемым для поиска аргументов «за» и «против».



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »