Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

РАБОЧИЕ ГИПОТЕЗЫ ДЛЯ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ «ПОГРАНИЧНОГО» ПОДРОСТКА

Итак, предположим, что на основании психиатрического исследования выявлены характерные устойчивые модели и клинические синдромы, а также данные о типичном развитии, которые обосновывают диагноз «пограничная личность». Далее клиническая картина дополняется оценкой психических функций подростка и его взаимоотношениями с семьей и с внешним окружением. Следовательно, мы сейчас находимся в фазе формирования гипотез на различных системных уровнях, которые лягут в основу адекватной рабочей гипотезы и, соответственно, плана лечения.
Уровень 1. Ситуационные проблемы у «пограничных» подростков имеются в изобилии: в школе или на работе для них обычны стереотипные проблемы и конфликты, в которых они своим поведением и неспособностью понять мотивы окружающих ставят себя в исключительно тяжелое положение. Такой подросток дает неадекватную или параноидную реакцию на свое окружение, а также регулярно доводит людей, которые к нему хорошо относятся, до отчаяния. Он либо лжет, либо издевается, и самый незначительный повод может превратить друга во врага. Короче говоря, у «пограничных» подростков такой дефект общения, что они практически не могут социально адаптироваться. Следует избегать опасности обобщений: пограничные расстройства могут проявляться в легкой, умеренной и выраженной степени, многое зависит от определенных личностных особенностей, а также положительных и отрицательных признаков. Каково же их значение для врача и, соответственно, для терапии? Прежде всего, следует тщательно изучить ситуацию в школе, на работе и в целом вне семьи данного ребенка, незамедлительно вскрыть все сложные ситуации с тем, чтобы ни родители, ни сам подросток не отрицали необходимости ее разрешения.
В целях терапии чрезвычайно продуктивным оказывается стимулирование работы над реалистическим восприятием окружающего мира и постепенная адаптация к нему через обсуждение нескончаемых стычек и разочарований подростка и хорошо обдуманные советы!
Уровень 2. Семейные проблемы уже обсуждались ранее. «Пограничную» проблематику можно рассматривать как патологическую реакцию на разделение родителя-ребенка и индивидуализацию, и занести ее в категорию «проблем пуповины». Вместе с тем, в связи с тем, что «пограничный» подросток являет собой крайнюю степень выраженности этих проблем, они заслуживают более детального рассмотрения. Многое из изложенного относится также и к менее выраженным проявлениям проблем разделения.
Если мы обратимся к сути проблемы, то очевидно, что разделение болезненно для обеих сторон и что обе стороны серьезно переживают процесс ослабления связей в семье. Можно предложить и более положительную формулировку: если обеим сторонам — «пограничному» подростку и родителям — терапевт предоставит возможность совместного участия в лечебном процессе, тогда ситуация будет оптимальной для успешного прохождения фазы.
Но если кто и встает на этот путь, до успеха ему идти далеко. Терапевт наталкивается на препятствие в виде недоверчивой и нерешительной семьи. Интуитивно можно почувствовать, в каком направлении идет терапевт. Угол зрения семьи определяет степень опасности для равновесия семьи.
Существует два показания для семейной психотерапии:

  1. Если собственные проблемы подростка тесно переплетены с проблемами семьи;
  2. Если попыткам индивидуализации со стороны подростка противостоит в семье поведение, препятствующее разделению (см. Lansky, 1981).

В принципе возможны следующие варианты контрактов о лечении:

  1. Пациент лечится исключительно или в основном индивидуально; среди прочего в ходе терапии внимание уделяется связям с семьей. Такая форма терапии сначала идет гладко, но в какой-то момент наталкивается на противодействие семьи.
  2. Лечение с самого начала осуществляется категорически в рамках семейной психотерапии. В ходе терапии не уделяется специального внимания возможным разнообразным интрапсихическим проблемам и симптомам. Терапия в основном сосредоточена на семейных процессах. Такое лечение вначале встречает огромное сопротивление, и только по этой причине от него часто приходится отказываться.
  3.  Терапевт соглашается с точкой зрения родителей, что больной подросток нуждается в лечении, а иногда — в госпитализации. Таким образом, пациент получает больше возможностей для индивидуальной (а также и групповой) терапии. Но, помимо этого, семья должна включаться в регулярные занятия по семейной психотерапии с целью проработки достигнутых успехов на уровне семьи. После выписки из стационара и переноса процесса лечения в амбулаторные условия сеансы индивидуальной психотерапии обычно чередуются с сеансами семейной психотерапии. Предпочтительно, чтобы и индивидуальную, и семейную психотерапию проводил один и тот же терапевт, причем, чтобы сеансы семейной психотерапии он вел совместно с другим психотерапевтом.
  4. Пациент и родители получают терапию раздельно или родителей в той или иной форме «направляют». В связи с широким распространением семейной теории и семейной психотерапии данная форма лечения в глазах многих людей выглядит устаревшей; но, тем не менее, этот вариант контракта о лечении также полезен, если на первый план выступает проработка собственных проблем и стимуляция индивидуализации обеих сторон.

Уровень 3. Описание проблем уровня осознаваемых функций, т.е. эмоций, когнитивных функций и поведения «пограничного» подростка, играет не последнюю роль в выявлении отставания в развитии. Кроме того, эти проблемы смыкаются с тем, что рассматривалось под рубрикой «ситуационных проблем» уровня 1: личностные и социальные функции «пограничных» подростков имеют дефекты, которые можно поправить лишь с помощью сочетания терпения и оптимизма в терапии. Здесь для подростка адекватны не только индивидуальная психотерапия и направляющая роль врача, но также и групповая терапия. Он или она обретают на занятиях необходимый опыт человеческого общения в групповой среде, контролируемой психотерапевтом. Критика, исходящая от товарищей, воспринимается значительно легче, кроме того, характерное мышление по типу черное/белое, т. е. разделение на две части, наблюдается и в группе, и в группе следует работать с этой проблемой. В то же время, если подросток становится агрессивным, вероятность чего велика, то групповая терапия с ним невозможна, так как он категорически противопоставляет себя всей группе и настраивает се против себя, закрепляя таким образом свою негативную установку
Уровень 4. Уровень эмоциональных конфликтов с неосознаваемыми аспектами является, предпочтительно, областью для психоаналитиков, хотя и не только для них.
Существует три формы психоаналитического лечения пограничных расстройств:

  1. чистый психоанализ; эта форма рекомендована незначительному количеству пациентов с данным расстройством; нередко длительность лечения составляет пять лет и более, а количество сеансов психоанализа более тысячи;
  2. «инсайт»-ориентированная психотерапия с акцентом на корригирующий эмоциональный опыт; терапевт улучшает субъективное переживание взаимоотношений с матерью;
  3. психотерапия аналитического направления; психоаналитические методы адаптированы к ряду значимых моментов.

Последний вариант лечебной стратегии содержит в себе элементы, которые могут представлять интерес не только для психоаналитиков: они показывают, что психоаналитическая школа имеет возможности более практической направленности. Rohde-Dachser (1979) называет среди них следующие:

  1. возможности изменения частоты сеансов в зависимости от потребности пациента в данный момент;
  2. содержательная информация от пациента в направлении улучшения его чувства реальности — вместо традиционных свободных ассоциаций;
  3. передача пациенту большого количества информации о природе его заболевания, о значении и задачах лечения, а также о психодинамических связях;
  4. усиление переносов, особенно позитивных, с целью установления хороших рабочих взаимоотношений, но без интерпретации переносов;
  5. отсутствие молчаливых пауз;
  6. снова и снова пациент убеждается в том, что терапевт от него не отворачивается, если тот «закрыт». Пациенту постоянно растолковывается, что его независимость здесь уважается;
  7. возможность наблюдать за возникающими за пределами психотерапии ситуациями негативного переноса;
  8. сначала внимание сосредоточено на менее противоречивых личностных аспектах;
  9. терапевт напрямую высказывает пациенту, какие чувства у него вызывает обратный перенос, с тем, чтобы пациент понял, что он — живой человек из плоти и крови, и чтобы у пациента не было нереалистических ожиданий в отношении терапевта;
  10. контроль над внешним отреагированием, при необходимости с помощью госпитализации пациента;
  11. если пациент упорно отрицает существование определенных проблем, особенно тех, которые представляют реальную опасность, терапевт открыто и напрямую сталкивает его с проблемой;
  12. терапевт повторяет пациенту о его способности любить других;
  13. терапевт пытается превратить искаженные (расщеплением) значимые образы (например, родителей пациента) в реальных людей со своими достоинствами и недостатками;
  14. диалог с «пограничным» пациентом переходит в подлинную коммуникацию.

Предлагаю вниманию читателей некоторые практические рекомендации:
1. Лечение проходит через несколько фаз. Первая фаза лечения может быть довольно длительной. В этой фазе основная задача терапевта — установить союз со здоровой частью «пограничного» подростка. Этот процесс может сопровождаться тяжелой борьбой, связанной с попытками терапевта снизить уровень тревоги пациента, преодолеть его недоверчивость и сформировать «наблюдающее «я», которое может помочь пациенту увидеть себя со стороны. В этой фазе возможны длительные паузы в лечении при сохранении доступа к терапевту в случае возникновения у пациента желания обсудить с ним какой-либо вопрос.
Вторая фаза лечения призвана помочь подростку дистанцироваться от своих патологических сторон. «Здоровые» стороны его личности укрепляются и становятся более надежными (как лед для катания на коньках). Нередко во второй фазе с пациентом работает не тот психотерапевт, который работал с ним в первой фазе лечения.
Что касается завершения лечения, то по этому вопросу в литературе единого мнения нет. Некоторые авторы дают рекомендации «бесконечной» терапии, но такая точка зрения вызывает серьезные возражения. Лучше в какой- то момент поставить точку в лечении, но оставаться при этом в пределах досягаемости, например, в случае кризисной интервенции или для дополнительной психотерапии. Такие пациенты редко достигают полной автономии, которая позволяла бы им жить без определенных «гарантий» безопасности.

  1. Один из основных вопросов терапии: «Что делать с вопросами и информацией?» Допустим, пациент спрашивает, является ли определенный аппарат диктофоном. Вместо того, чтобы искать, что скрывается за этим вопросом, терапевту следует прямо ответить, что это диктофон, и показать, как он работает. Таким образом не дается пища для параноидной тревоги. На первом плане всегда укрепление чувства реальности: таким образом преподносится модель нормальной коммуникации, при которой информация, исходящая от пациента, воспринимается серьезно и на прямой вопрос дается прямой ответ, что само по себе разительно отличается от предыдущего опыта пациента.

Rohde-Dachser ссылается на Eisenstein, который комментирует воспоминания пациентов в манере, характерной для директивного терапевта:

  1. «Люди, которые в такой степени депримированы, должны не доверять другим и ненавидеть их!».
  2. «Вы научились заявлять о себе через жалобы, так как иначе никто о Вас не подумает!».
  3. «В поведении, которое Вас так беспокоит (например, деперсонализация), заложен определенный смысл — оно помогает Вам выжить!».
  4. «Вы заметили, что Ваша мать не переносит Вашу независимость, и поэтому Вы ею пожертвовали!›.
  5. «Вы столько сил потратили на то, чтобы не походить на Вашего отца, что теперь Вы избегаете всего, что присуще мужчинам!».

Для читателя очевидно, что приведенные примеры характеризуют методику «позитивного маркирования».

  1. Терапевт не должен бояться очертить четкие границы. Как бы там ни было, «пограничный» подросток это некто, плохо владеющий своими импульсами. Он предпочитает внешнее отреагирование осмыслению. С началом терапии подросток заставляет терапевта уделять внимание, беспокоиться и принимать меры в отношении госпитализации. Если последний поневоле включается в это, то он может таким образом способствовать укреплению внешнего отреагирования, отмеченного при первой встрече. Терапевт должен попытаться сохранить свою позицию, это для него важно не менее, чем для его пациента... Существуют хорошо апробированные методики предикции регулярно повторяющихся моделей внешнего отреагирования, а также подбор подходящих мер в таких случаях. Например, возможна договоренность с подростком о том, что он в течение какого-то времени будет избегать определенных ситуаций, с которыми он не может справляться. Большое значение имеет отношение терапевта к пациенту; оно должно быть дружеским, заземленным и определенным, иначе терапевт может спровоцировать более интенсивное внешнее отреагирование.

Тем не менее, время от времени приходится сталкиваться с серьезными симптомами регрессии. Их можно расценивать как защитный механизм, как попытку бегства из ситуации, предъявляющей к подростку высокие требования. Следует также задать себе вопрос, какова вероятность ятрогенной регрессии. Дело в том, что терапевт обычно занимает очень жесткую и строгую позицию по отношению к пациенту в отношении реальностей терапии и обычно остерегается делать уступки пациенту. Следует принимать во внимание, что «пограничный» подросток с эмоциональной точки зрения значительно моложе, чем кажется, и что это сопровождается фрустрированными пассивными потребностями, чувством вины в связи с желанием получения автономии, а также разнообразными эмоциональными конфликтами младенческого уровня, где действует «логика», не соответствующая биологическому возрасту, не говоря уже о «логике» самого психотерапевта.
Самым трудным для терапевта, не имеющего достаточного опыта психотерапии детей и «пограничных» подростков, является поведение, которое можно назвать провоцирующим. На первый взгляд оно очень похоже на потребность спровоцировать наказание и отвержение, поэтому здесь можно предположить «невротическую потребность в наказании», исходящую из чувства вины. Такое предположение мне не кажется оправданным, и я также не думаю, что эти мысли следует держать при себе, так как пациенты могут воспринять это как подтверждение их негативного имиджа (‹пограничные» пациенты слышат в интерпретациях подтверждение или даже разрешение, но, с другой стороны, они хорошо переносят конфронтацию). ‹‹Пограничному» пациенту в первую очередь нужны реакции, закрепляющие у него положительные чувства в отношении собственной значимости, и в ходе психотерапии пациент уже становится не таким слепым к своим отрицательным сторонам. Своим негативным поведением он как бы задает вопрос: ‹‹Искренен ли ты со мной?», ‹‹Ты действительно думаешь, что я чего-то стою?». Ребенок напряженно ожидает ответа...
Существует много причин, по которым к подростку с регрессией следует подходить на том уровне, на котором он в настоящий момент находится. Автор делает это совершенно определенным образом, оценивая эмоциональный возраст и продолжая свою работу, исходя из этого (если пациент госпитализирован, такой же позиции придерживается весь штат). Такой подход оказывает терапевтический эффект. Без сомнения, здесь есть некоторые неясности: обе стороны, конечно, осознают, что пациент имеет собственный календарный возраст. Если теперь к нему обращаются на уровне психологического возраста (допустим, маленького ребенка 4-х лет), то это может привести к следующему:
а)  удовлетворению соответствующих потребностей (быть маленьким, быть под защитой, изнеженным и избалованным);
б)  стимуляции (также присутствующего) желания, чтобы подростка целиком принимали в соответствии с его календарным возрастом.

Выбор зависит от пациента, который показывает, как долго он хочет снимать пенки со всего происходящего. Терапевт должен следить за тем, чтобы в ситуацию не добавлялись элементы снисходительности. Они могут привести как к углублению регрессии и другим неприятностям, так и к псевдоадаптации, но никогда не вызывают положительного самоощущения и положительной динамики образа самого себя. Хорошо, если терапевту удается объяснить пациенту, что он принимает его, вне зависимости от возраста психического развития последнего. Нет оснований предполагать, что такой подход настраивает пациента поступать так, как ему заблагорассудится; об этом же свидетельствует и наш клинический опыт.
Кроме симптомов регрессии терапевту приходится также иметь дело с психотическими симптомами. Иногда временно контакт с реальностью вытесняется на задний план. Тогда вперед выдвигаются параноидные идеи и выраженная тревога. Может потребоваться применение нейролептиков.
Упомянутые психозы обычно длятся недолго. Иногда в них центральное место занимает терапевт; в таком случае можно говорить о психотическом переносе. Если у психотерапевта возникают какие-либо опасения или появляются сомнения в правильности диагноза (например, в пользу шизофрении, см. гл. 16), ничего хорошего это пациенту не сулит. С другой стороны, если терапевт принимает адекватные меры (например, недлительная госпитализация, кризисная интервенция и убежденность в необходимости продолжения терапевтического контакта), сохраняет спокойствие и надежду, то шансы на благоприятный исход велики. Длительность психотических эпизодов редко превышает несколько дней и поэтому в случае, если психотический эпизод затягивается на несколько недель, необходимо пересмотреть диагноз.
Неотъемлемым условием проведения психотерапии с «пограничным» подростком является хороший контроль сверху, а также со стороны, так как опытный коллега может указать на недоработки и обсудить с Вами симптомы переноса и обратного переноса.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »