Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Уровень 5. Данный уровень описывает как раз личность. Можно ли на этом фоне построить рабочую гипотезу? В целом, рабочая гипотеза, основанная на пятом уровне, может иметь следующие последствия для лечения пациента с психическими расстройствами (с различными жалобами или проблемами):

  1. терапевт ожидает длительной и трудной терапии;
  2. терапевт заранее настроен пессимистично:
  3. терапевт оптимистически оценивает частичный результат в какой-либо частной области.

В лечении «пограничных» пациентов терапевт должен уделять внимание особенно последнему. Пытаюсь ли я такими советами отвести терапевтический пессимизм? Моя позиция в данном вопросе такова:

  1. положительные структурные изменения в патологической личностной структуре «пограничного» подростка во многих случаях в принципе находятся в пределах существующих возможностей;
  2. шансы оптимальны, если длительность лечебной программы простирается на год, иногда с перерывами, за которыми может следовать очередной цикл терапии;
  3. полное излечение таких серьезных заболеваний — иллюзия, и не надо предпринимать такой попытки.

Мы можем описать «пограничного» пациента как диссоциированную личность, в которой расщеплением отделило ряд важных аспектов, даже целиком некоторые социальные роли, состояние «я» и объектные взаимоотношения. К такому пациенту справедливо применить характеристику. «Это на меня не похоже, это ко мне не относится». Такое решение, найденное «пограничным» пациентом для того, чтобы держаться в стороне от противоречивых ситуаций (например, противоречивые потребности и поведение). Структурно цель психотерапии можно рассматривать как интегрирование различных расщепленных элементов в одну идентичность.
Каким же образом мы строим адекватную рабочую модель? На значительную помощь со стороны пациента рассчитывать не приходится; не внушают особого доверия и данные, исходящие из его семьи. (Родители, в принципе, используют тс же механизмы диссоциации всего нежелательного, и поэтому невозможно провести границу между ненадежностью и слепым поведением). Информацию, которой обмениваются такие пациенты в форме вербальной и невербальной коммуникации и поведения, можно сравнить с криптограммой. Задача исследователя — извлечь из странных, незамысловатых незавершенных элементов ключи к точному понятию. Здесь хорошую услугу оказывает «правое полушарие»; фрагменты быстро складываются в определенный «гештальт».
Процесс исследования можно также сравнить с головоломкой: сначала все перемешано, и кажется, что некоторые элементы найти невозможно. Давайте продолжим линию сравнения пограничного расстройства с головоломкой. В таком случае схема известна; это жесткая структурная модель, или модель идентичности, изложенная во второй главе.
Структура модели идентичности личности
Схема 15—3
Структура модели идентичности

Давайте попытаемся выделить упомянутые три части. Предположим, что «я» I — это состояние «я» личности при оптимальном функционировании; «я», II — это та же личность в условиях симптоматического функционирования (симптомы варьируют от болей в желудке до, например, приступов паники). Затем мы задаем себе вопрос, есть ли какие-то ключи к состоянию диссоциации, которое иногда доминирует, и какое состояние «я» данная личность отвергает. Это не столько отдельная личность (в таком случае мы говорили бы о «множественной личности»), сколько одно из состояний «я», например, гнев или неудовлетворенность, при которых о человеке говорят, что он «не в себе», «ненормальный», то есть это состояние «я», которого он боится. В связи с этим он создает определенный защитный механизм, который правильнее было бы назвать «формированием реакции».

Хорошим примером тому является Питер:

Питер был направлен к подростковому психиатру в возрасте 18 лет с ежедневными приступами паники, сопровождающимися гипервентиляцией, устойчивыми кардиофобиями (см. Oudshoom, 1984). Они овладевают им настолько, что его велосипедный маршрут в город выбирается таким образом, чтобы он, по возможности, проходил вдоль адресов врачей — на случай, если на улице с ним случится сердечный приступ. Кроме упомянутых жалоб, терапевт никакой другой информацией не обладает, на первый взгляд, нет ничего примечательного и в анамнезе пациента. Жалобы пациента уже настолько вышли из-под контроля, что госпитализация неизбежна. Лечебная программа Питера делает акцент на усилении чувства уверенности в себе и тренинге в ситуациях, вызывающих фобии, в том числе на улице. Это типичная «программа третьего уровня», основанная на гипотезе, что в данном случае мы имеем дело с обученным поведением у молодого человека с недостаточным чувством уверенности в себе. Питер выписан из клиники практически без жалоб. Впоследствии он функционирует как чрезвычайно корректный, сдержанный, даже чересчур хорошо адаптированный молодой человек. Лечение продолжается в амбулаторных условиях и в ближайшее время может быть прекращено. Питер женится и становится отцом.
Через некоторое время после того, как в последующем контакте с исследователем бывший пациент сообщил, что у него дела идут хорошо, возобновляются приступы паники. Затем он признается, что на самом деле чувство тревоги его никогда не покидало. Этот феномен, который мы чаще наблюдаем у пациентов, возвращающихся к предшествующим моделям жалоб, может означать с точки зрения модели идентичности следующее: в благополучные периоды тревога (или другие жалобы) диссоциируются, но не отсутствуют.
Сейчас Питер сам высказывает предположение, что за тревогой скрывается значительно больше «бессознательного». Чтобы заглянуть в него, было предложено использовать гипноз. Питер реагирует на предложение испугом, очевидно, что он боится потерять контроль над собой. Он в какой-то степени помогает в фиксации взгляда на стадии индуцирования гипнотического состояния, а затем полностью меняется: внезапно он теряет сдержанность, буквально приходит в бешенство, ругается, то есть становится совершенно иным человеком по отношению к терапевту и другим людям, по сравнению с его обычным знакомым нам поведением. Его невозможно остановить, он все больше и больше теряет контроль над собой. Лишь после того, как терапевт категорическим тоном несколько раз в открытую потребовал дать ему возможность «поговорить с другим Питером», он, послушно ворча, успокаивается, его ярость сменяется тревогой, и у него моментально начинается гипервентиляция. Терапевт энергично инструктирует пациента замедлить дыхание.
После того, как состояние Питера вновь стало контролируемым, он успокаивается лишь тогда, когда ему говорят, что все хорошо и что его лечение продвигается. Он помнит свою ярость, стыдится ее и испытывает неловкость.
Далее следует ряд сеансов, на которых он рассказывает об отрицательном юношеском опыте. Похоже, что мужчины в его семье получали удовольствие от систематических насмешек над Питером и его запугивания, по крайней мере это следует из его переживаний. Все это вызывало у него сильный гнев, проявлять который было слишком рискованно; Питер полностью заблокировал диссоциированную область, и она исчезла из поля зрения.
Итак, эта область оказалась вне пределов видимости. Питер никогда не бывал сердитым, но когда он раздражался, у него всегда возникало чувство страха и тревоги. Он привык в таких ситуациях «давать обратный ход», являя примеры образцового поведения: он обращается в бегство и избегает конфликтов. Это то, что мы называем «формированием реакций»; мотивом была тревога по поводу «живущего в нем зверя», даже когда он говорил о «боязни сойти с ума». На схеме 15—4 мы видим графическое изображение загадки Питера.
Итак, является ли Питер типичным примером «пограничного» расстройства или Вы предпочтете отнести его к «неврозам», а возможно, и к «психосоматическим заболеваниям»? Все зависит от критериев. Даже если диссоциация типична для пограничного личностного расстройства, тем не менее, диссоциация не является исключительной характеристикой пограничного расстройства.

 


Схема 15—4 ‹‹Питер»·

В начале этой главы (см. схему 15—1) уже пояснялось, что пограничное расстройство — это стержневое понятие, хотя поведение и симптоматика одного пациента могут отличаться от проявлений данного расстройства у другого пациента. С примером пограничного подростка с театральными (т. е. истерическими) симптомами, а также с примером шизоидного пограничного личностного расстройства можно ознакомиться в работе Oudshoom (1984).
Уровень 6. Этот уровень описывает все физические и биохимические аспекты. «Пограничный» подросток может типичным образом реагировать на соматические симптомы и заболевания. Неоднократно первой причиной для направления к специалисту были соматические жалобы, например, синдром гипервентиляции. Суть пограничного расстройства была определена в начале данной главы понятием нестабильности. В связи с этим пациенты с пограничным расстройством оказываются очень уязвимыми к стрессу. Стресс вызывает в организме возбуждение, которое, воздействуя через центральную нервную систему, по трем каналам вызывает соматические изменения (см. главу 10).
Представленная в этой книге психосоматическая модель имеет форму круга. Что касается «пограничных» пациентов, то многие из них не только быстро реагируют соматическими жалобами, но также сильно реагируют на соматические жалобы, которые выбивают их из равновесия. В зависимости от базового «стиля» пациента он реагирует нарцисстической ущемленностью (что делает его подавленным и неуверенным), ищет виноватых среди других (например, врач), грандиозной трагедией; использует изменения как повод для бесконечных ипохондрических переживаний или основу для дезинтеграции. Подобные реакции делают процесс терапии сложнее, чем предполагалось изначально. Невозможно, да и непозволительно лечить отдельный симптом или расстройство, а не всего пациента. Необходимо разобраться, какие эмоциональные реакции вызывают предъявляемые жалобы у самого пациента (и в его окружении); этот аспект заслуживает самого серьезного внимания. «Пограничный» пациент не имеет принципиальных отличий от других пациентов в плане их ведения и лечения, но он требует больше внимания к когнитивным и эмоциональным аспектам.

Пограничные расстройства практически являются основной темой данной главы. Этот предмет представляется мне более необходимым, чем описание перечня возможных личностных расстройств. Многое из изложенного выше также в большей или меньшей степени может относиться к другим личностным расстройствам. Применение шести уровней возможно для разработки продуманного и реально осуществимого плана лечения при любом личностном или поведенческом расстройстве.
Иногда люди склонны поспешно заявлять: «Характер не изменишь», и в этом есть своя правда. Устойчивые модели, по определению, не подвержены изменениям, но в нашей системной модели они не ограничены одним уровнем и имеют долговременные последствия на всех уровнях. Поэтому к ним необходимо применять многоуровневый подход. Подросток из этой категории пытается подтолкнуть терапевта к назначению постоянного лечения. Каким бы высоко профессиональным и приятным человеком ни был терапевт, он должен принимать во внимание, что такие подростки не заслуживают доверия и поэтому следует быть очень осторожным в отношении терапевтического союза с таким пациентом, так как многие из них резко бросают лечение и уходят, оставляя за собой лишь след разочарования. Когда такие подростки внезапно возвращаются, от терапевта требуется доброжелательное отношение типа «добро пожаловать, что было, то прошло», необходимое для формирования терапевтического союза с хрупким «я» такого подростка. Здесь мы видим большое различие психотерапевта, работающего с подростками, с позицией психотерапевта, работающего со взрослыми. Если следовать подобным правилам, при наличии выдержки и способности переносить удары противника, то Вы убедитесь, что многие подростки с личностными расстройствами вполне излечимы!

ЛИТЕРАТУРА

Bcrkowitz D. A. et aL//Int. Rev. Psychoanal. - 1974. - Vol. 2. - P. 399-411.
Berkowitz D. A.//Lansky M. R. Family Therapy and Major Psychopathology. — New York, 1981.
Bowen M.//Studics in Schizophrenia / Ed. by D. D. Jackson. — New York: Basic Books, 1960.
Brodcy W. M.//Psychoanal. Study of the Child. - 1965. - Vol. 20. - P. 165-193.
Easson W. M. The Severely Disturbed Adolescent. — New York: Intern. Univ. Press, 1969.

Engeland H. van. (1983) persoonlijke mededeling.
Johnson A., Szurck S.//Psych. An. Quart. — 1952. — Vol. 21. — P. 323—343.
Kohut H. The Analysis of the Self. — New York: Intern. Univ. Press, 1971.
Lansky M. R. (ed.) Family Therapy and Major Psychopathology. — New York: Grune & Stratton, 1981. Mahler M.//Psychoanal Study of the Child. - 1963. - Vol. 18. - P. 307-324.

Masterson J. F., Rinsley D. B.//Int. J. Psychoanal. — 1975. — Vol. 56. — P. 163—177.
Oudshoom D. N.//Kind & Adolescent. — 1984. — Vol. 5. — P. 3.

Rimsley D. B.//Psychiat. Quart. — 1965. — Vol. 39. — P. 405—429.
Rohde-Dachser C. Das Borderline Syndrom. — Ned. vert.: Hct borderline-syndroom. — Deventer Van

Loghum Slaterus, 1979.
Shapiro E. R. (1983) persoonlijke mededeling.
Shapiro E. R.//Am. J. Psychiat. - 1984. - Vol. 135. - P. 1305-1315.
Singer M. T.//Borderline Personality Disorders / Ed. by P. Hartocollis. — New York, 1977.
Velden K. van der.//Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose. — 1984. — Vol. 4 — P. 358— 375.
Wolberg A. The Borderline Patient. — New York: Intercontinental Med. Book Corpor, 1973.
*Теоретические положения главы



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »