Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Психозы у подростков, шизофрения - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Глава 16
Психозы у подростков

ВСТУПЛЕНИЕ

Если говорить в общем, в различных руководствах встречается мнение, что психозы у подростков имеют намного больше общего (или полностью сходны) с психозами у взрослых, чем с психозами у детей. Мы будем придерживаться такого же подразделения, как в главе 14 (см. схему 14—2):

  1. органические психозы (экзогенные, симптоматические или токсические);
  2. аффективные психозы (см. главу 12);
  3. функциональные психозы, а именно шизофрения и другие (шизоформные психозы, психозы интеграции, истерические психозы, реактивные психозы и психотические реакции).

Психиатрический учебник, если он не задуман только лишь как филателистическое описание, не может довольствоваться только перечислением, а должен что-то излагать так, чтобы психопатологические симптомы становились более понятными и доступными для читателя. Канвой этой книги является прагматическое изложение (пусть даже и несовершенное) общей системной теории, при этом указывается шесть уровней, внутри и между которыми имеется системная взаимосвязь и взаимодействие всех возможных информативных процессов. Эти уровни пригодны также для того, чтобы отличающиеся друг от друга точки зрения связать друг с другом в единое целое.
Прежде всего обсуждается шизофрения, а затем рассматриваются такие психотические картины, которые в определенных отношениях на нее похожи.

ШИЗОФРЕНИЯ

Крепелин (1896) объединил под термином «dementia ргаесох» отдельные, отличающиеся друг от друга, картины болезни с общим признаком диссоциации личности с выраженным нарушением эмоциональной и волевой сферы. Больной шизофренией, по Крепелину, — это бредовая, галлюцинирующая, недоступная личность, чаще всего с неблагоприятным течением заболевания, характеризующимся постепенным или толчкообразно протекающим распадом, достигающим дефектного шизофренического конечного состояния. При этом мы можем учесть, что в то время не существовало адекватных методов лечения, так же, как, например, для воспаления легких или сифилиса.
Блейлер (1911) ввел в употребление термин «шизофрения», который отражает психодинамическую точку зрения о потере взаимосвязи между различными психическими функциями. Главные признаки шизофрении по Блейлеру стали популярны в США как четыре «А»: большая свобода Ассоциаций (потеря нити), Аутизм (загруженность мечтами — «сон наяву», галлюцинациями и бредовыми мыслями, которые не согласовываются с реальной действительностью), уплощение Аффекта (неадекватно малые эмоциональные реакции) и социальная и эмоциональная Амбивалентность (конфликт между противоборствующими тенденциями).
Бред и галлюцинации, согласно Блейлеру, имеют только вторичное значение. Он расширил свою концепцию шизофрении еще дальше, также в отношении «латентной» шизофрении. Его концепция стала особенно популярной в Великобритании и в Соединенных Штатах, где она была чрезмерно разбавлена. Позиция же Крепелина, напротив, намного строже (и мрачнее) и получила большое распространение, в частности, в Германии.
Можно проводить различие между психозом (т.е. параноидногаллюцинаторным синдромом или другим психотическим синдромом) и шизофренией. Больной может быть в психозе, но не страдать шизофренией, или больной может быть шизофреником, но в определенный момент не быть в психотическом состоянии.
Feighner et al. публикуют в 1972 г. свои так называемые «Диагностические критерии для использования при психиатрическом обследовании» (RDC), в том числе для шизофрении, которые ограничиваются достаточно валидными поддающимися оценке симптомами. Их можно частично найти в третьей версии DSM (1980), и так как DSM-III-R в настоящий момент является нашим «пробным камнем», я даю кратко названные там критерии «шизофренического расстройства»:
а)          По меньшей мере должен присутствовать один из следующих симптомов во время острой фазы:

  1. Причудливый бред;
  2. Религиозный бред, бред величия или нигилистический бред, имеющий отношение к собственному телу;
  3. Бред преследования;
  4. Слуховые галлюцинации;
  5. Инкогеренция, нелогичное мышление или бедность мышления, сочетающиеся с плоским или неадекватным аффектом, бредом или галлюцинациями, кататоническим или другим значительно дезорганизованным поведением.

б)         Снижение прежнего уровня функционирования в работе, социальных отношениях и заботе о самом себе.
в)         Симптомы наблюдаются по меньшей мере шесть месяцев; полная психотическая картина может быть значительно менее продолжительна, но вместе с продромальной фазой и/или остаточной фазой речь идет о периоде по меньшей мере в пол года.
Продромальные или остаточные симптомы:

  1. замкнутость;
  2. недостатки в нормальном выполнении обязанностей;
  3. бросающееся в глаза странное поведение;
  4. явная невозможность ухода за самим собой;
  5. уплощенные или неуместные эмоциональные реакции;
  6. пространная, расплывчатая, детализированная или метафорическая речь;
  7. странные или магические представления, сверхценные идеи или идеи отношения;
  8. необычное восприятие.

г)            Если появляются депрессивные или маниакальные признаки, им предшествуют психотические симптомы или они менее длительны, чем психоз.
д)            Начало до 45 лет.
е)            Не являются последствием психоорганического расстройства или слабоумия.
Далее имеют значение три клинических аспекта: начало, течение и конечное состояние. Об этом известно следующее:
Начало
У 50% — начало шизофренического психоза острое;
У 50% — начало постепенное, скрытое (Ciompi, 1980).
Течение
а)            Течение спустя два года:
12%: длительность психоза — 1 месяц, Катамнез через 2 года: отсутствие симптомов;
25%: длительность психоза — самое большее — 3,5 месяца, Катамнез через 2 года: отсутствие симптомов;
20%: длительность психоза — более, чем 18 месяцев и/или Катамнез спустя 2 года: выраженная инвалидизация (Jablensky et al., 1980). (Остальные показывают варьирующее течение между второй и третьей названными категориями.)
б)            Течение спустя очень длительный срок (в среднем почти 37 лет):
10% — после одного психотического эпизода пожизненно восстановились;
45% — переносят различные психотические эпизоды и половина из них в
конечном счете восстанавливается;
45% — имеют хроническое течение, из них одна треть все-таки постепенно восстанавливается (Ciompi, 1980).
Госпитализация
Длительность госпитализации в психиатрической больнице (за период в среднем 37 лет):
50% — госпитализация менее одного года
10% — пребывание в больнице 1—3 года
10% — пребывание в больнице 3—10 лет
30% — госпитализация более, чем 10 лет (Ciompi, Muller, 1976).
Конечное состояние
(Если в течение многих лет не наступает больше никаких изменений):


30% — полное восстановление
25% — сохраняется легкая остаточная
симптоматика

благоприятный исход

25% — сохраняются средней тяжести
остаточные симптомы
20% — сохраняются тяжелые остаточные
симптомы

неблагоприятный исход (Ciompi, 1980).

Прогноз
а)          Последующие исследования больных шизофренией исходят из полученных данных, что от 33% до 60% больных затем нормально функционируют в обществе (жилье, работа и социальные контакты).
б)          Симптоматология не предсказывает исхода. Самым лучшим предсказателем прогноза на 5 лет является качество социальных контактов до возникновения вспышки психоза (Strauss, Carpenter, цитировано по Romme, 1981). Имеется, по-видимому, преморбидный личностный фактор и фактор отношений: чем более приспособленным и гармоничным был больной, тем благоприятнее прогноз.
в)          Прогноз зависит также от эффективного вмешательства в ранней стадии первого острого психоза (Scheflen, 1981). При неадекватной, заранее пессимистической оценке активируются порочные круговые процессы в больном и вокруг него, и шанс тогда велик, что предрекаемое несчастье произойдет. Лечение и уход за семьей при этом так же имеют большое значение, как и терапия самого больного (см. дальше).
г)          Прогноз после рецидива психоза не обязательно должен быть намного хуже (см. выше), он по моему опыту еще в большей степени зависит от оптимизма и последовательного выдержанного лечения больного и семьи. Необходимо развернуть нисходящую спираль негативных отношений и мобилизовать всю возможную помощь больному и его окружению.

Анамнез предшествующего психозу развития может быть «чистым», с адекватными реакциями и адаптацией, но во многих случаях — это длительный рассказ о низкой социальной адаптации или неудачах. Родители могут рассказывать, что их ребенок еще младенцем был уже другим, менее реагирующим, менее жаждущим, более пассивным. В экстремальных случаях одни были в возрасте одного-двух лет аутичными, другие, которые позже становятся шизофрениками, были затворниками или впадали при малейшем или самом незначительном поводе в панику.
В младшем школьном возрасте имелась тенденция к школьной фобии, успехи были ниже нормы; типичность учебных жалоб часто была: «ленив, нестарателен, незаинтересованный». Некоторые занимали в школе позицию одиночки, которому ни до чего не было дела, что могло приводить к антисоциальному и криминальному поведению. С другой стороны, можно встретить рассказы о безупречном прилежании и добросовестности. Достаточно типичным рассказом является то, что он или она держались обособленно, не имели друга или подружки или полностью привязывались к какой-либо одной личности и противились всем другим контактам. В подростковом периоде многие юноши оказываются в изоляции, с нарастающей оторванностью, с разочаровывающими успехами, неудавшейся школьной карьерой и работой.
Речь не идет об унифицированной модели развития; одни являются шизоидами, другие «пограничными» или антисоциальными от легкой до выраженной степени, но имеются также такие, которые достаточно преуспели в социальном плане, так что психотические симптомы сваливаются «как из воздуха». При ближайшем рассмотрении можно часто установить, что подросток держит себя вне всяких контактов, но в одном или двух случаях он — симбиотичен (Scheflen, 1981). После этого обзора будут заполнены различные уровни для того, чтобы лучше понять иерархическое построение ‹‹системной болезни» шизофрении.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »