Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Уровень 1. Отношения вне семьи

Подростки, больные шизофренией, имеют большие трудности при контактах вне собственной семьи и обращают на себя внимание своей замкнутостью или странным поведением и необъяснимыми, внушающими страх реакциями. В психотической фазе они теряют контакт с реальной действительностью. Определенные мысли, которые они высказывают, становятся уже непонятными для другого.

Рону — 15 лет и он живет на очень строгом, в религиозном отношении, острове. Он всегда был спокойным юношей и легко учился в начальной технической школе. С недавнего времени он посещает среднюю техническую школу в городе, который находится на расстоянии часа езды на велосипеде. У него нет там друзей, а контакт с его единственным другом ослабевает. Создается впечатление, что он теряет интересы. Он сидит часами на протяжении многих дней в своей комнате. В школе у него — более, чем скромные результаты. Он с трудом усваивает предметы и чувствует себя из-за этого тупым и виновным. Спустя полгода он начинает пропускать занятия, бродит по острову, а иногда часами неподвижно смотрит на другой берег реки. Если с ним кто-либо заговаривает, он реагирует странно и затравленно. Жители деревни начинают беспокоиться и настаивают, что отцу мальчика надо с этим что-то делать. Более или менее против желания пастора поступает тогда сообщение в группу заботы о молодежи.
Рон рассказывает охотно, но тускло и монотонно, что он длительное время слышит «голоса», которые его «уничтожающе» критикуют. В то время, как он сидел в коридоре и ждал, он слышал «голоса», которые сказали, что «психиатр телепатическим путем заставил секретаршу страдать. И он на этом не успокоится». Также у него имеются идеи отношения; если кто-то кашляет или жестикулирует, это относится к нему и значит, что «он — никуда не годный». Он заявляет, что у каждого из-за него много горя. Он заставлял в прошлых жизнях многих людей страдать Он был в прошлой жизни также чемпионом по боксу, и поэтому он должен теперь 12 часов в день упражняться с гантелями и эспандером. Он происходит также от Иисуса и Адама.
В то время, как в его поведении в течение прошедших месяцев возникало все больше отклонений, уменьшалось терпение непосредственно окружавших его людей. Его считали все более странным. О нем сообщили в РИАГГ (амбулаторная психиатрическая служба). Рон сам говорит, что ему все труднее сопротивляться, и он высказывает опасения о потере контроля над самим собой. Тогда принимается решение о госпитализации.

Уровень 2. Семья

После Второй мировой войны появилось огромное количество публикаций о «шизофреногенной матери» и о «шизофреногенной семье», которые содержали всевозможные теории, сводящиеся к тому, что причина шизофрении лежит в семье. Scheflen (1981) предпринял попытку сформулировать «общий наибольший знаменатель» системной теории и теории коммуникации.
Исходя из очевидной стагнации в семье, имеющей члена семьи шизофреника (или становящегося им), он представляет это как «патовое положение» между двумя противоположными тенденциями родителей, которое в определенный момент в истории семьи ведет к разделению семьи на два лагеря. В чем эта противоположность?
По Scheflen, речь идет о главной теме подростковой фазы: одна сторона (чаще отец и один или больше старших детей) питает надежды, что этот ребенок будет становиться более самостоятельным и должен научиться все усваивать, в то время как другая половина (к которой, как правило, принадлежит мать) стремится к дальнейшей зависимости ребенка, собственному развитию которого она не придает такого значения. Это противоречие может быть открыто враждебным или оно амбивалентно и прикрыто. Последствием является то, что ребенок подвергается противоположным или парадоксальным требованиям и надеждам.

Большей частью бросается в глаза частый симбиоз между матерью и (будущим) ребенком-шизофреником, но необходимо помнить, что еще существует «оппозиция», которая в конце концов сдается. Если такое развитие продолжается беспрепятственно, _то здоровые дети и отец покидают семью один за другим, и остается одна мать с больным ребенком, а иногда еще с другим ребенком. Scheflen углубляется более подробно в понятие «симбиоз» и описывает «симбиозное поле» как наиболее характерное для шизофренической семьи. Такое поле всегда присутствует, но участники могут сменять друг друга.
Это явление достаточно известно. Когда шизофреник — член семьи удаляется из симбиоза (например, при длительной госпитализации), другой ребенок занимает его место. Но явление сменяющихся участников в симбиозном поле возникает на короткое время. Больной, угрюмый и покорный рядом со своими родителями, ведет себя в их отсутствие в отделении совершенно иначе. С помощью понятий «состояние», «состояние «я», «социальная роль» и т. д. можно это системно схематизировать внутри так называемой «жесткой модели» (см. гл. 2 и 15). То же самое часто можно заметить и у родителей: рядом с ребенком, больным шизофренией, их поведение совершенно другое, чем когда он отсутствует.
Симбиозное поле, однако, может меняться даже во время сеанса семейной терапии, так что оно сначала может включать мать и дочь, страдающую шизофренией, а затем отца и эту же дочь.
Как выглядит симбиоз? Симбиозное поле характеризуется тем, что на первый взгляд кажется противоположным: необычно большая степень выраженности привязанности и необычно низкая степень взаимодействия и вмешательства.
Сильная привязанность оказывается намного очевиднее из невербальной коммуникации (которая становится ясной при наблюдении), чем из того, что говорится; на словах сильная связь может даже яростно опровергаться. Из чего же это видно? В типе и цвете одежды, прическе, манере поведения и выражении лица. Scheflen сравнивает это с хором или танцевальным ансамблем, когда члены этой группы имеют определенные, бросающиеся в глаза, общие признаки и поступают определенным образом синхронно. В то время, как один лагерь во время сеанса семейной терапии сидит бесцветно, без движений, с опущенными руками на коленях, другая половина ведет себя заметно иначе. Если кто-либо внутри симбиозного поля изменяется, изменяются члены поля также. В такой патологической ситуации можно говорить об отсутствии автономии, личностной дифференциации или об «эго-массе».
Но все-таки речь идет о незначительной степени взаимодействия. Это видно из расстояния, на котором они садятся друг от друга, отсутствия зрительного контакта, незначительной живости тона разговора, даже если высказывается большая озабоченность, критика или злоба.
Симбиозное поле, к которому принадлежит (будущий или уже) больной, является пагубным для его развития, и это способствует его дальнейшему отчуждению в отношении других членов семьи, которые не принадлежат к «его» полю. Как уже выше было сказано, они покидают семью, как только получают возможность, так что семья сокращается и наконец ограничивается (чаще всего) матерью и — тем временем ставшим взрослым — ребенком. Даже это симбиозное поле может еще дальше сужаться, если умирает мать или если больной должен госпитализироваться как хроник, и тогда симбиоз состоит только из самого больного, который держится аутично. Он сидит без движения и гримасничает и разговаривает предпочтительно со своим галлюцинаторным партнером (-ами).

Из этого описания можно было бы сделать вывод, что причина шизофренического психоза ребенка лежит в симбиозной склонности матери. Так просто дело, однако, не обстоит. Другие уровни также играют роль, и можно себе хорошо представить, что мать уже с самого начала интуитивно чувствовала, что этот ребенок — другой, и что его возможности автономно и самостоятельно развиваться слишком малы. Конечно, она может впоследствии свою цель упустить, привязывая ребенка все больше и больше к себе, больше, чем это в самом деле необходимо.
Следующий пример касается 18-летней девушки, которая по просьбе учреждения, в котором она получала амбулаторное лечение, была госпитализирована из-за рецидивирующего психоза.

Рия — старшая из четырех детей из сельской семьи, которая описывается как социально изолированная, сверхохраняемая и ригидная. Между родителями имеются систематические конфликты, особенно из-за Рии. Имеется прочная симбиозная связь между матерью и дочерью, которую отец видит, но на которую он не имеет никакого влияния. Рия была в начальной школе достаточно замкнутой девочкой, которая нуждалась в большой помощи. Она не присоединяется в свой пубертатный период к «курящим и флиртующим девочкам» во время своего начального профессионального обучения. В 16 лет, во время каникул, она находит работу в секторе обслуживания, но чувствует себя недооцененной. Затем она едет в летний лагерь, что для нее впервые — уехать из дому, а через пару дней родители вынуждены ее забрать назад. Она полностью выведена из строя. Из-за приступов плача и гнева ее нужно охранять день и ночь. Она в психотическом состоянии, а иногда опасна в суицидальном плане. Ее все подавляющий страх заключается в том, что родители ее отвергнут. Как показывает психологическое обследование, она функционирует на начальном уровне начальной школы. В ее психотическом поведении четко видны аспекты, направленные против семьи.
Ставится вопрос о госпитализации ее в психиатрическую клинику, но родители это отклоняют, особенно категорически против мать. Тогда начинается амбулаторная сильно структурированная семейная терапия. Результат этого — исчезновение психотического поведения через полгода; тогда Рия хочет закончить лечение. В связи с тестом на профессиональную пригодность выясняется, что еще имеются большие трудности, а также из-за ряда событий в ее узком окружении опять возникает угроза ее декомпенсации. Следует второй круг семейной терапии, но несмотря на это развивается следующее обострение. Вновь стоит вопрос о ее госпитализации, и опять это сталкивается с резким сопротивлением. Лечение поэтому продолжается в том же духе, причем поведение Рии в последующие полгода заметно ухудшается. В конце концов опять возникает обострение, но уже в более выраженной степени, чем год назад. Тогда никто уже не может не признать необходимости госпитализации.
Тем временем она принимает антипсихотическое лечение, назначенное домашним врачом, которое приводит к контролированию симптоматики. Когда она затем начинает отказываться от лекарств, родители вынуждены отказаться от своего сопротивления против более эффективного лечения. Одновременно она боится госпитализации — расставания.
В конце концов ее госпитализируют к нам. После достаточно спокойного дня — как «затишье перед бурей» — психоз становится крайне выраженным, с массивным бредом и галлюцинациями, сильной регрессией, раздвоением на «добродетельную правую сторону» и «недобродетельную левую сторону». Она надевает только правый чулок и туфель и стоит соответственно на правой ноге. Она закутывается в простыни, чтобы не видеть злой «внешний мир». Она горюет о своей сестре. Семейная терапия сталкивается с противодействием; родители триумфально заявляют, что все идет только хуже. Они требуют, чтобы мы позаботились о том, чтобы их дочь опять быстро поправилась, чтобы она смогла пойти домой. А иначе мать собирается оборудовать дома комнату, как наблюдательную палату (!?). Беседы во время сеансов семейной терапии с этих пор приобретают интересную динамику, причем Рия ищет поддержку у отца, но он стишком бессилен. Мать борется как львица, чтобы удержать власть над своей дочерью. Родители продолжают настаивать на необходимости дальнейшего лечения их дочери, но таким образом, чтобы не прерывался контакт матери с дочерью. Итак, было обговорено о подростковой психиатрической клинике Но мать хочет сначала еще немного посмотреть дома. Отец обещает, что родители во всяком случае как-нибудь пойдут посмотрят. Тогда следует выписка, как только у Рии нет больше четких психотических симптомов.

После выписки данный совет опять «бросается на ветер». Время от времени появляется семья для беседы. Рия функционирует все еще на депрессивно-дошкольном уровне. Она послушна, пассивна, неинициативна То же самое относится и к отцу. Очень медленно мать начинает все же осознавать, что Рия нуждается в дальнейшем лечении, на этот раз им предлагается дневное лечение, как одна из возможностей, но ими не предпринимается никаких шагов. Это ни к чему не приводит, и мы, увы, теряем семью из виду.
Это — семья с патологическим морфостазом, в которой невозможны были никакие изменения в симбиозных отношениях между матерью и старшей дочерью. Отец не в состоянии защитить свою дочь от суперпротекции матери. Развитие Рии, следовательно, останавливается.
Две различные инстанции пытались добиться изменений в этой семейной структуре, обе тщетно. Является немыслимым, что эта девушка еще сможет наверстать большую часть се эмоционального и социального развития без фактического сотрудничества ее родителей. Их, к сожалению, невозможно было уговорить, и тогда все возможности практически исчерпаны. Имеет ли кто-нибудь в подобных ситуациях хорошее решение?

Второй пример касается 18-летнего молодого человека, который должен был срочно госпитализироваться.

У Рула развивается психоз во время его первой поездки по морю в качестве матроса, и он перевозится спешно назад на самолете из Южной Америки. Его немедленно госпитализируют. У него при поступлении отмечается чрезвычайный страх, зрительные иллюзии и галлюцинации, он очень подозрителен и высказывает бред. Преобладает «первичный процесс мышления»: он думает «магически», конкретно-примитивно. Он просит об уколе: если он умрет, остальная часть мира сможет продолжать жить; если он останется жить, он погубит мир. Бросается в глаза, что Рул весь съеживается, когда терапевт хочет подать ему руку. Такое боязливое и подозрительное поведение будет еще долгое время создавать препятствия к тому, чтобы установить подходящие терапевтические отношения. Объяснение появляется позже: он исповедуется, что когда он был школьником младших классов, то долгие годы имел педофильные отношения с мужчиной, которого сильно боялся, поэтому он это никогда не осмеливался рассказывать, и дома тоже. Позже он скрывал это из-за чувства стыда.
Он — пятый из 10 детей. Отец был водителем грузовика. Когда родился самый младший, он решил, что семья слишком беспокойна, и уехал. Мать тогда неожиданно оказалась со всем этим одна; она поклялась, что отныне будет делать все сама; она, действительно, никогда не хотела просить о помощи. Она довольно часто ищет утешение у соседа Семья была сумбурной, и за Рулом едва ли смотрели.
До периода детского сада в его анамнезе нет никаких особенностей. Затем он получает серьезное повреждение черепа, с длящимся несколько дней бессознательным состоянием (со слов матери). С тех пор он всегда оставался упрямым.
В начальной школе он учился плохо, и у него было очень трудное поведение. Затем в начальной технической школе пошло немного лучше. Когда он непременно решил пойти в плавание, его мать была рада — но в самую первую поездку он заболел.
Психоз Рула и его госпитализация приводят к дальнейшему развалу семьи; это манифестирует на различных уровнях. Читатель сможет ниже констатировать, что терапевт не смог удержать под контролем события, завершившиеся трагически.
Сначала мать ломает ногу в коридоре нашего отделения. Она в такой панике, что поскользнулась, — и ходит затем 6 недель с трудом в гипсе.
Она повторно приходит к терапевту и делится своей озабоченностью о старшем сыне, который, по ее мнению, очень подавлен. Она очень хочет как-нибудь взять его с собой, с чем, само собой разумеется, терапевт соглашается. Затем неожиданно приходит этот сын — в неназначенное время — в отделение, когда терапевт Рула отсутствует, назначается новая встреча. Несколько дней спустя считают, что его настроение улучшилось. Он выходит «за покупками» и лишает себя жизни.
Это — сокрушительный шок для каждого, особенно для Рула, который как раз только стал немного приходить в себя, но который опять немедленно становится суицидальным, а также высказывает бредовую убежденность в том, что его мать умерла
Следуют в короткое время различные семейные беседы, в которых каждый, в том числе и Рул, принимает участие. Беседы помогают преодолеть первый шок, наконец, заложить базис для лучшей семейной структуры.
Удается на некоторое время получить мать в несколько более адекватной роли матери, причем все дети вносят свою лепту, и направить взаимное участие в нужном направлении. (Ключевые фигуры в семье могут, кстати, с одинаковым воодушевлением как что-либо создавать, так и ломать...) Но лечение еще не идет «как по маслу». Психоз Рула нарастает и спадает. Время от времени он становится параноидным, эмоционально напряженным, галлюцинирует.
Он получает относительно низкие дозы галдола, а позже имипрамин. Приблизительно на восьмую неделю после госпитализации психотические симптомы исчезли.
По мере того, как Рул становится менее психотическим, нарастает, однако, семейное напряжение. Сейчас — это мать, которая балансирует на краю полного крушения. Она — постоянно в панике и чрезвычайно реагирует на сравнительно малые напряженные ситуации и трения в семье. Младшая сестра матери, оказывается, имеет большое влияние на нее; эта женщина настроена достаточно негативно, с бросающейся в глаза злобой на Рула, который «никогда ни на что не годился». Так, от матери, не отдающей себе отчета, исходит четко наблюдаемое негативное влияние на Рула, о последствиях которого можно догадываться. Взаимоотношения становятся все более разлаженными. Каждый выбивает почву друг из-под друга, и подавленность нарастает. Начинают выделяться два лагеря: на одной стороне — старший сын и замужняя дочь, которые хотят защитить Рула, на другой стороне — мать и другие дети; и те, и другие быстро доходят до повторного кризиса, так как всевозможные сдерживающие механизмы отсутствуют. Типичным является то, что весь этот процесс разыгрывается «за кулисами». Только на высоте кризиса они опять обращаются к терапевту. С некоторыми трудностями ему удается собрать всех членов семьи и тетку у себя в кабинете. Рул, оказывается, находится уже под таким давлением, что он эмоционально заявляет, что он — на стороне матери. В этой беседе юноша и мать оказываются против остальной части мира. Такое создается впечатление.
Терапевт ставит себя «выше партий» и заявляет, что он на стороне каждого. Он повторно формулирует весь процесс в положительных терминах для каждого, благодаря чему можно избежать распада семьи. Он также настойчиво говорит о необходимости полного доверия способностям матери, которую он называет сильной женщиной и которая всегда всю ответственность берет на себя. Он также заявляет о необходимости уважения к решению Рула — стойко защищать свою мать.
Таким образом терапевту удается привлечь на одну сторону членов семьи, а тетку — сманеврировать на другую сторону. Начинается хорошее время для семьи: позиция матери восстановлена и улучшена, каждый ребенок берет задачу на себя так, как это бывает в нормальной семье, и впервые появляется немного спокойствия, размеренности и хорошая атмосфера. В такой климат можно выписать Рула после того, как он мало помалу опять врос в домашнюю ситуацию. Он стал тогда другим юношей: приятным и немного застенчивым. Он сам говорит, что долгие годы никому нс доверял после тех педофильных впечатлений.
Лечение продолжается дальше амбулаторно, но в определенный момент все-таки обрывается. Имеется значительный риск рецидива.

Резюмируя, мы видим неполную семью, которая структурирована в виде «клубка», внутри которой все живо реагируют друг на друга. Ситуация является также хаотичной и запущенной, определенно — что касается Рула. Как в аффективном, так и в педагогическом отношении ему не хватает очень многого. Как обычно, развивается сильная и амбивалентная связь между матерью и Рулом, с признаками симбиоза. Он хочет от этого освободиться, уйдя в море. Внезапное разделение является для него слишком сильным; характерно то, что он на корабле галлюцинирует о своей матери.
Другим фактором является то, что он чувствовал себя брошенным отцом, о чем ему никогда не разрешалось говорить. Педофильные отношения являлись, возможно, также субституцией (замещением). Как бы то ни было, у него развивается амбивалентность к взрослым мужчинам — на первый взгляд, параноидно-защитные реакции. Обстоятельство, что он был на корабле в абсолютно мужском обществе, из которого не было никакой возможности убежать, сыграло тоже определенную роль при психотической дезинтеграции. Он чувствовал исходящую от них сексуальную угрозу (насколько что-либо конкретно в этом направлении произошло, остается неясным, но на борту это, определенно, возможно).
Что, наконец, ясно, так это то, что вся семья оказалась разлаженной, потому что все то, что произошло с Рулом, не могло их оставить в стороне; такого сорта связи невозможно прервать, уехав в поездку или уйдя из дому.

Дочь, которая его хотела взять в дом, была в определенном смысле права, что мать не сможет хорошо о нем заботиться. Но что оказывается ясным, так это то, что подобная система на такую кажущуюся разумной и конструктивной попытку к изменению реагирует парадоксально, из-за чего возникает угроза, что случится противоположное. Рул и мать держатся друг за друга, что ведет к негативным последствиям. Процесс хорошего разделения будет занимать еще годы, если до этого когда-нибудь дойдет.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »