Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение функционально психотических подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Лечение психотических подростков непригодно, если оно не составлено из различных подразделов, которые направлены на различные уровни сложного расстройства. Верным является комбинированное лечение по фазам, как, например:

  1. первая фаза: стационарно; эффективные дозы нейролептиков;
  2. вторая фаза: амбулаторно; нейролептики и непродолжительная, направленная на стрессовые факторы семейная терапия предлагают оптимальные шансы, чтобы предупредить «длительную карьеру» больного.

В Нидерландах van Rce (1981) описывает пофазную и комбинированную терапию молодых госпитализированных больных шизофренией. Длительность госпитализации и длительность (интенсивной) семейной и индивидуальной психотерапии является, однако, вопросом многих лет. Он сетует также, что подобное лечение лучше всего могло бы проводиться в более ранней стадии и амбулаторно.

Эффективность такой программы исследована у сотни молодых острых психотиков (Goldstein, 1981). При этом оказалось, что лечение нейролептиком в терапевтической дозе и короткая, направленная на стрессовые факторы семейная терапия каждое само по себе в сравнимом количестве случаев дает положительный результат, но комбинация нейролептика с короткой семейной терапией, если она достигает определенные конкретные цели, приносит значительно лучшие результаты, в то время как положительное развитие после окончания лечения (длящегося в общей сложности только два месяца) еще продолжается. Это может указывать на структуральное улучшение.
Мы проследим различные уровни и точки зрения и укажем полезные подразделы пакета лечения. Не всегда каждая составная часть должна быть включена в лечение; должен быть сделан осмысленный выбор.

а. Острый психоз (уровень 6 и др.)

Когда подросток начинает проявлять острые психотические признаки, наша наиболее частая ургентная цель: предупредить дальнейшую дезинтеграцию и начать восстановление интеграции.
Это означает конкретно:

  1. мероприятия по уходу и защите;
  2. медикаментозное лечение, чтобы уменьшить беспокойство и панику и редуцировать устрашающие психотические переживания;
  3. частый и структурированный контакт (мед. сестра или социо-терапевт как «я-помощь» и психиатр или психотерапевт как «союзник» и/или «фигура старшего».

В схеме изложены 4 степени психозов по Scheflen и сообщены принципы стартового лечения (см. схему 16—1).
Имеются также другие нейролептики (например, труксал) для назначения в стартовой фазе; все, что сообщается в схеме 16—1, является моим собственным предпочтением, и практически мы всегда исходим из этого. Добавление фенергана имеет двойную цель: он повышает седативный эффект нейролептика и предупреждает острые экстрапирамидные симптомы, такие как спазмы челюсти и тонические судороги. Валиум имеет примерно сравнимые эффекты.
Как только возможно, мы переходим на поддерживающие дозы галдола, причем мы можем довольствоваться чаще всего дозами 3—10 мг в день.
Это является оптимальной дозой для молодых пациентов, повышение дозы дает только незначительный дополнительный коэффициент полезного действия, в то время как восприимчивость к социо- и психотерапевтическим подразделам программы скорее ухудшается, чем улучшается. Если больной все еще очень тревожен, мы даем при этом несколько дней 10—15 мг валиума.
Кроме галдола можно также в качестве поддерживающего лечения выбрать импромен, который (еще) менее седативен, чем галдол, или ОРАП, если не имеется в виду седация, а лечение растерянности и галлюцинаций.
Спорным является вопрос, как нужно лечить депрессивные симптомы при функциональном психозе. Хорошей идеей является: психоз, как первично данное, — лечить нейролептиком; если депрессивные симптомы при этом не уменьшаются, мы добавляем триптизол. Он может уменьшить депрессивные симптомы, в любом случае он имеет антипаркинсонический эффект, так что он является альтернативой для дизипала или артана.
Как осуществляется эффект нейролептиков, меньше всего ясно*.

О роли катехоламинов при передаче раздражения в синапсах здесь не говорится.

Схема 16—1
Стартовое лечение острого психоза


Психоз первой степени
  1. страх, который может возрастать до паники
  2. отвлекаемость — перенасыщенность раздражителями
  3. инкогеренция и растерянность
  4. ищет безнадежно помощь
  1. можно при оптимальных условиях амбулаторно
  2. иначе стационарно «Фаза 1»
  3. галдол 2—5 мг в день
  4. если необходимо, при нарастающем беспокойстве или растерянности: галдол 5 мг в/м,

фенерган 25—50 мг в/м

  1. если необходимо, при паркинсонизме: дизипал или артан
  2. ориентировочное (и возможно, более направленное) соматическое обследование

Психоз второй степени

  1. расстройства восприятия — например, голоса
  2. бредовые идеи и идеи отношения
  3. возможна нарастающая подозрительность
  4. возможно некоторое восстановление функции мышления
  1. можно при оптимальных условиях амбулаторно
  2. иначе стационарно «Фаза 1»
  3. дальше см. выше

Психоз третьей степени

  1. страх, ярость, гипомания или депрессия
  2. крайняя отвлекаемость
  3. крайняя инкогеренция и растерянность
  4. бурные галлюцинации
  5. распад первичных жизненных функций
  6. замкнутость
  1. стационарно «Фаза 0»
  2. галдол 5 мг в/м, фенерган 25—50 мг в/м, если необходимо, каждые 2 часа, пока не пройдет самое большое беспокойство
  3. затем переход на:
  4. галдол 3—10 мг в день
  5. если необходимо, валиум 15 мг в день
  6. возможно дизипал, артан
  7. основательное соматическое обследование

Психоз четвертой степени

  1. грезоподобные кошмары
  2. тотальная дезориентировка
  3. сознание и память нарушены
  4. мечется или сидит, раскачиваясь
  5. недоступность контакту
  1. стационарно «Фаза О»
  2. интенсивная охрана и забота о питании и безопасности
  3. дальше см. выше

 

Предполагается, что они захватываются в лимбической системе (Carlsson, 1978; Scheflen, 1981), что — как мы здесь видели выше — играет решающую роль при удерживании «в узде» эмоций и возбуждения и что функционирует у больных шизофренией, возможно, на пределе. Если стресс слишком повышается (по каким бы то ни было причинам), тогда даст промашку лимбическая система в своей регулирующей функции, и больной оказывается перегружен и нерегулируем (психоз первой степени). В следующей стадии, возможно, освобождается височная доля от своей связи (в том числе) с фронтальным мозгом и становится сверхактивной, чем может быть объяснено появление акустических и других галлюцинаций (психоз второй и третьей степени). Наконец, следует стадия истощения (психоз третьей и четвертой степени).

анатомия

клиническая острая фаза

хроническая фаза

Лимбическая система

обильные эмоции

обеднение эмоций

Ретикулярная формация

повышенное раздражение

приостанавливание

Темпоральная доля

галлюцинации

пониженная активность

Кора мозга

диссоциация

утрата функций

Это является, без сомнения, абсурдным упрощением того, что разыгрывается на самом деле, но это может поддерживать наши мысли, пока мы не станем лучше информированы. Это поддерживает в особенности определенные принципы лечения. Мы ставим анатомические и клинические ключевые понятия рядом друг с другом (таблица 16-2).
Также о бензодиазепинах (таких как валиум) предполагается, что они захватываются в лимбической системе и что они имеют регулирующее влияние на избыточные эмоции и возбуждение. Следуя вышеназванной теории, может быть объяснено, почему нейролептики и бензодиазепины могут действовать в комбинации при психотическом синдроме.
Дальше становится ясной рациональность ухода в изоляторе, в бедном раздражителями окружении, которое необходимо в первую очередь не потому, что больной агрессивен или непредсказуем, а потому, что он иначе станет еще более хаотичным от избытка раздражителей, которые он не может переработать, из-за чего он оказывается в порочной спирали и все больше разлажен. В такой острой фазе мы отдаем поэтому предпочтение понижению уровня эмоций и раздражения и способствуем восстановлению регуляторных возможностей более высоких центров.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »