Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Лечение стресса у психотических подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

б.  Стресс (уровень 1 и 2)

Психотические синдромы, как мы уже видели, появляются часто в ситуации, которая для больного слишком стрессогенна. Стресс — это короткое слово для сложного понятия. Что одному по плечу, то для другого — выше головы; степень стресса является вопросом взвешивания. Инвентаризация и оценка факторов стресса и возможности с ними справиться (не только у самого психотического больного, но также в его непосредственном окружении) имеет для плана лечения самое большое значение. Как только немного «выпущен пар из котла» (большинство острых психотических симптомов взяты под контроль), работа должна быть направлена на стресс и способ его разрядки на уровнях 1, 2 и 3. Как пример обильной стрессом семейной ситуации сейчас следует рассказ о Ринусе.

Ринус, 17 лет, является старшим из 10 детей. Отец имеет ВАО (аналогично нашей группе инвалидности — прим. пер.), работает на социальном рабочем месте (типа рабочего места для инвалидов — прим, пер.) и имеет сильные алкогольные проблемы. Мать производит впечатление обедненной чувствами, хронически подавленной. Ринус — ученик плотника, что ему всегда приносило много удовольствия.
Мать рассказывает на приеме, что все началось 3 дня тому назад. Ринус пришел с работы домой, гримасничал, был очень обидчив, вел себя иначе, чем обычно. Задним числом она представляет себе только сейчас, что он уже более длительное время был несколько замкнутым, например, когда были гости. Но после этого упомянутого вечера он продолжал лежать в постели, не сказал ни одного слова до тех пор, пока для семьи это стало невыносимо; был вызван домашний врач, который счел необходимой немедленную госпитализацию.

При приеме — Ринус мутичен и полностью пассивен. На следующий день он начинает говорить; отмечается выраженная инкогеренция и персеверация в словах и жестах. Его поведение является кататоническим — создается впечатление о его полной растерянности. Сознание не полностью ясное, и он во всех отношениях дезориентирован. Эмоции невозможно определить. Его поведение таково, как поведение двухлетнего малыша.
Терапевт посещает его повторно каждый день и говорит первоначально о пустяках, только о каких-нибудь успокаивающих вещах. Создается впечатление, что Ринус реагирует только на тон голоса. Через 2 дня он выходит из своего растерянного состояния, становится тревожнее и начинает колотить в двери и окна Тогда он не может больше оставаться в своей комнате. Его помещают в изолятор, и он получает нейролептик (галдол), так как он не в состоянии переработать раздражители из отделения.
Терапевт посещает его опять. Ринус — в слезах: «Я отсюда никогда больше не выйду». Он имеет это в виду, без сомнения, как в буквальном, так и переносном смысле. Терапевт сажает его к себе на колени, утешает, объясняет, что он поможет Ринусу опять выйти из этого, опять быть большим. «Но сейчас ты себя чувствуешь маленьким и поэтому ты здесь в безопасности». Это последнее слово и манера, как это было сказано, передается как вербально, так и невербально, как для отчаявшегося малыша, так и для взрослого юноши, который «сбился с пути». Таким образом закладываются терапевтические взаимоотношения, а затем так продолжается каждый день, причем Ринус понемножку пытается рассказать, что с ним происходит. Он скучает особенно по отцу. В отношении матери он злопамятен. После короткой беседы он опять становится оцепеневшим и безмолвным, тогда мы гладим его опять по голове. Кроме посещений своего терапевта он имеет очень частые контакты с медперсоналом; его берут с собой как можно чаще в общую комнату отделения и на улицу и помогают ему ориентироваться во времени и пространстве и все «разложить по полочкам». Через 8 дней проходят психотические симптомы — Ринус достаточно стабилен и соблюдает договоры. Лечение остановлено.
Тем временем уже состоялся первый разговор с родителями. Отец — сильно напуган и не пьет больше ни одной капли алкоголя. Он полон самообвинений, так как оказывается, что он уже очень давно обременял Ринуса всеми своими трудностями и плохим браком. Ринус всегда так дружелюбно и терпеливо слушал... Примерно через неделю после дня госпитализации следует первая беседа с семьей, при этом с Ринусом, а также с большинством детей. Высвобождается много эмоций, и отец торжественно обещает никогда больше не пить ни одной капли и не утруждать Ринуса своими заботами; он хочет попробовать дальше в этом разобраться со своей женой.
Некоторое время спустя Ринуса можно выписать, и лечение продолжается амбулаторно. Сначала — ряд бесед с родителями и Ринусом, в которых дальше ведется работа над переструктурированием, так, чтобы Ринуса не помещать опять в старую роль. Затем следуют отдельные беседы с супругами. Обнаруживается много старой боли, даже старая кровная вражда между обеими семьями, так же, как это встречается в провинциальных романах; их брак обременен большими проблемами. Заторможенность чувств и тупое смирение матери привели к тому, что отец, который сам был достаточно нестабилен, не нашел в ней никакой поддержки. Он искал спасение в спиртном и искал поддержку в своем старшем сыне. Они понимают сейчас, что не сделали ничего хорошего. Семейные отношения несколько улучшаются, но базис остается достаточно хрупким.
В отдельных беседах с Ринусом уделяется в первую очередь внимание обработке его психоза, чтобы придти к более стабильной интеграции, и дальше — о его будущих перспективах. Семья дает ему возможность идти своим путем, он должен привыкнуть к идее — покинуть родительский дом, хотя это не обязательно должно случиться немедленно. Также он пока еще не готов к встречам с девушками. Он покупает пианино и берет уроки. Только полтора года спустя родительский дом становится ему тесным и он идет искать другое жилище. Тогда он еще время от времени заходит к терапевту.

Goldstein (1981) описывает хорошо сравниваемый метод непродолжительной госпитализации (примерно 14 дней), добавления нейролептика (он советует анатензол-депо) и 6 семейных сеансов в течение 6 недель после выписки из отделения. Намерение при этом — чтобы семья прошла 4 стадии:

  1. Больной и его семья принимают психотическую фазу как очевидный факт и находят согласие друг с другом в том, каковы же были важнейшие стрессовые факторы, из-за чего так далеко зашло.
  2. Они обдумывают совместно то, что в ближайшем будущем может вызвать опять стресс, которому ни больной, ни семья, предположительно, не в состоянии будут противостоять, и они развивают стратегии, чтобы избежать появление стресса, и как с ним обращаться, если он все-таки возникает.
  3. Они совместно прослеживают, какие имеются успехи в связи с этим.
  4. Они думают заранее о том, что может в более отдаленном будущем вызвать стресс, и разрабатывают подходящие стратегии.

В исследовании Goldstein примерно из 100 семей с больным шизофренией 60% достигают 2 стадии и 40% проходят все стадии.
Исследование Brown, Birley (1968) показало, что риск рецидива является значительным в течение периода 3-х недель, следующего за обильными стрессом событиями. Стресс является суммой внешних и семейных факторов. Если стресс становится выше определенной величины, превышается порог выносливости больного, и может наступить дезинтеграция.
Falloon (1981) описывает другие исследования (Brown et. al., 1972; Vaughn, Leff, 1976), которые показали следующее.
Важнейшим фактором, предсказывающим шанс возвращения к психозу после выписки, является эмоциональная атмосфера в семье, куда возвращается больной. Если там делают повторяющиеся враждебные и критические замечания и ведут себя с больным слишком эмоционально, шанс рецидива оказывается в течение 9 месяцев большим (92%), даже если различные другие факторы (преморбидная адаптация, острое начало и т. п.) являются благоприятными. Vaughn использует термин «высоко экспрессивные эмоции (ЭЭ) членов семьи» и «мало-ЭЭ членов семьи». Если больной возвращается в семью, которая имеет низкие ЭЭ, шанс рецидива только 15%*.
Эти данные могут быть исходным пунктом для различных путей лечения с учетом того, что является реальным:

  1. Больной, который возвращается в семью с высокими ЭЭ, эффективно защищен (иммунизирован) нейролептиком.
  2. Заботятся о том, чтобы больной проводил самое большее 35 часов в неделю в одном помещении с членами семьи (с высокими ЭЭ). Комбинация этих двух мероприятий, как оказывается, уменьшает процент рецидива до 15%.
  3. Семья учится как можно эффективнее и менее напряженно обращаться друг с другом.

Falloon отмечает, что большинство семей необычайно мало знают о том, что же такое психоз. Хорошее просвещение об этом оказывается чрезвычайно полезным для больного и его семьи. Он рекомендует программу семенной терапии, которая содержит следующие этапы:

  1. Обстоятельный обмен информацией о природе болезни и умении с ней обращаться;
  2. Эффективная коммуникация (вербальная и невербальная) между членами семьи;
  3. Обучение эффективной стратегии решения проблем, умению обращаться со стрессом.

О специальной семейной терапии с «шизофренными семьями» уже много написано, особенно из школы системного и коммуникативного учения. Насколько интересны эти мнения, здесь не рассматривается. Читатель отсылается к соответствующей литературе. Привлекательность таких книг как Selvini-Palazolli et al. (1977) «Paradoxon und Gegenparadoxon» и Haley (1980) «Leaving Home» — большая. Об эффективности этого мало что можно сказать, поскольку никаких основательных последующих исследований не опубликовано. Из нашего собственного опыта, особенно что касается парадоксальных методик при лечении психотических подростков, мы не рекомендуем идти дальше по этой дороге. Говоря больше в общем, кажется неразумным такую сложную проблематику так чрезвычайно упрощать.

' Falloon отмечает, что имевшиеся здесь в виду негативные семейные факторы встречаются только в относительно малом количестве случаев в семьях с больным шизофренией; итак, время созрело для реабилитации самой шизофренной семьи в целом.

Что я еще оставил для обсуждения, так это — проблемы отделения пуповины (сложности разделения). Все-таки можно рассматривать почти каждого психотического подростка (почти всегда между 16 и 22 годами) как такого, которому не удается стать более свободным от связей со своей семьей — своим прошлым, и переступить порог взрослости. Это, собственно говоря, тема, которая в самую первую очередь должна быть обсуждена в семейном контексте. При этом необходимо себе, как терапевту, представлять, что эта проблематика требует продолжительного времени даже со «здоровым» подростком, не говоря уже о подростке, который оказался в таком серьезном затруднительном положении.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »