Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Индивидуальное лечение психотического подростка - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

в. Индивидуальное лечение психотического подростка (уровень 3 и 4).

Оно протекает в две или три фазы:

  1. В острой фазе подросток часто испытывает страх. Страх требует доверительного союзника, который может предложить безопасность и надежду. Одновременно закладывается базис для необходимых терапевтических отношений.

Юноша борется также с агрессивными импульсами, которые требуют не противоагрессии, а защиты и вызывающих доверие мероприятий. Страх и агрессия могут, если необходимо, регулироваться умеренным количеством медикаментозного лечения (так называемая титрация симптомов, что не означает их полного устранения).
Психотический подросток прибегает в своем обострении к старой модели поведения, другими словами: он/она регрессирует. Самым лучшим при этом является гибко следовать вместе с ним, общаясь с ним на том уровне, на котором он в этот момент функционирует. Очень редко встречается, что осознание ненормальности совершенно отсутствует; психотическая личность также осознает, что она ведет себя иначе — например, более инфантильно — чем раньше. Это приводит, если это не объясняется, к ненужному страху и чувству стыда. Поэтому хорошо подчеркнуть, что это временно. Собственно говоря, психотический юноша функционирует на различных уровнях развития. Очень хорошо, если терапевт соответственно обращается с больным на уровнях различного возраста.

  1. Во второй фазе страх, агрессия и регрессия большей частью попадают под контроль или исчезают. Другие психотические симптомы также удаляются на задний план. Важными являются в этой фазе проблемы, которые нужно обсудить, разложить по полочкам. Они не обязательно должны быть сразу же решены. Все, что действует структурирующе, является в этой стадии терапевтическим. Самым важным является то, чтобы юноша почувствовал возвращение чувства силы и собственного достоинства.
  2. В третьей фазе может начинаться психотерапия. Психотерапия у того, кто восстановился от психоза, не имеет в виду раскрытие материала бессознательного, так как большинство из этого недавно уже больше чем достаточно вышло на поверхность, но имеет в виду восстановление интеграции (чувство достаточной сильной идентичности) и усиление «я».

«Я» следует понимать как связывающее внешний и внутренний мир, как координатор собственного восприятия и процессов мышления, как ответственный исполнитель действий и как третейский судья при внутренних противоречиях. Это «я» не позволяет того, кто только что пришел в себя от психоза, сбить с толку как внутренним, так и внешним силам. Оно хочет с необходимым ободрением опять занять свое место руководителя в команде, но отсутствует доверие со всех сторон. Если «я» по примеру Beahrs (1982) сравнить с дирижером, а все его психические и моторные способности и свойства — с оркестром, тогда сидит семья дирижера во время концерта, стыдясь, на самом переднем ряду, большая часть публики сидит и слушает, покачивая головой, а другие освистывают при первом фальшивом звуке. Оркестр играет вместе плохо: трубы играют слишком сильно, а басы идут за кулисы выкурить сигарету, в то время как барабанщик бьет слишком сильно. Дирижер в нарастающей панике ничего не может понять в своей партитуре и должен в конце концов, плача или противясь, быть уведен. Газеты в течение нескольких дней заполнены этим, и когда он со своим оркестром в следующий сезон опять достаточно бодр, чтобы начать исполнение, он — впрочем каждый — уже заранее боится, что опять все будет плохо. Если он еще раз провалится, он может о последующих выступлениях забыть.
Этой метафорой показано, что «я» больного чувствует себя слабо и неуверенно. Безобидная шутка или критическое замечание, а тем более неожиданная неудача может вывести его из себя и повысить внутреннее напряжение. Страх, чувство вины и недостаточности (всегда подспудно присутствующие) легко активируются. Внутренний стресс возрастает таким способом, за которым наружная охрана может следовать только частично. С помощью порочного круга стресса у психосоматиков (см. главу 10, раздел 10—1) мы можем этот процесс описать схематически:
Уровень 1 или 2: критика или шутка, неудача;
Уровень 3: чувствует угрозу, но не может отразить опасность и мобилизует напряжение;
Уровень 4: чувствует себя виновным или неполноценным, чувствует возникновение агрессии, которая направлена против других и его самого (обе партии объектных отношений), что делает его еще более тревожным;
Уровень 5: нарастает напряжение посредством характерных стандартов;
Уровень 6: возбуждение центральной нервной системы, которая становится перенапряженной и оказывается разлаженной;
Уровень 2: паника в семье и тенденция к суперреагированию, из-за чего стресс нарастает до того, что больной нуждается в повторной госпитализации.
Индивидуальная психотерапия не предназначена в первую очередь, чтобы понять процессы на уровне 4 (хотя это не исключается), а для того, чтобы «я» на уровне 3 привить достаточно новых навыков, чтобы оно смогло лучше себя поддерживать во вне и внутри. Впрочем, я не использую термин «я» в моих беседах, а говорю «Рекс» (если это — имя подростка), или «обычный Рекс», если он в более или менее необычном состоянии, или «здравый смысл Рекса», который сам к себе дает обратиться, если юноша в замешательстве или вне себя.

Рекс уже два раза раньше был в психозе, всякий раз с интервалом примерно 1 год. Дела у него идут особенно хорошо, пока его родители достаточно неожиданно не собрались разводиться и ведут войну на всех фронтах, причем Рекс и другие дети тоже к этому причастны. Отец — так благоразумен, что заботится о работе для Рекса на Рейнской барже, но затем отец попадает сам в кризис, и уже Рекс должен ему помогать. Это слишком много для юноши, и он становится психотическим в «первой степени» и позже частично «второй степени» с развитием сверхценных идей, которые принимают все более гротескные формы, с гипоманиакальным настроением и одержимостью. Он имеет самые дерзкие планы и теряет реальность из виду. Терапия может — после короткой кризисной госпитализации — продолжаться амбулаторно с помощью лекарств, за приемом которых хорошо присматривает его хозяйка квартиры; он приходит теперь несколько раз в неделю в поликлинику. В ряду его фантастических психотических рассказов могут возникать беседы такого типа: Рекс рассказывает о космических кораблях, на которые он может влиять, и пытается убедить в этом терапевта.
«Рекс, я думаю, что я хорошо понимаю, что ты мне этим хочешь сказать» (Я не даю, однако, никаких «намеков»). Рекс: «О'кей» (и хочет свой рассказ продолжить).
«Да Но считаешь ли ты, что это хорошо, если я сейчас с «обычным Рексом» буду разговаривать?» Рекс: «Да, о'кей. Расскажите, что вы хотите сказать, и я буду все в самом деле воспринимать, это я обещаю Вам.»
«Отлично, я доверяю тебе в этом.» Рекс: «Вы знаете, что Вы мне всегда можете доверять, я доверяю Вам тоже полностью.»

«Это очень важно, что мы друг другу полностью доверяем. Ты знаешь, что ты в этот момент прилично выведен из своего равновесия, и мы будем делать все самым лучшим образом, ты и я, чтобы это не зашло слишком далеко». Рекс: «Да, это так» (и затем он опять переключается на свой психотический канал).

У препсихотического (или постпсихотического больного — что сводится к тому же, за исключением того, что последний знает, что он перенес) страх подстерегает случая. Он смертельно напуган, что им опять овладеют страх и враждебность, и (опять) его подстерегают «голоса» и враждебные силы. Как раз в таких «свежих» случаях показана регулярная, безопасная и дающая поддержку психотерапия (а также иногда групповая психотерапия), и терапевтический пессимизм — это грешно. Кто в этом ничего большего не видит, часто, увы, прав, но кто для больного делает все возможное и хочет его провести через эти опасные состояния, становится, к счастью, тоже часто правым, если он располагает достаточной выдержкой.
Типичным инструментом на уровне 3 является список мероприятий, которые больной может предпринимать, чтобы управлять угрожающим стрессом и предупреждать расстройство. Этот список составляется с самим больным, но его семья, ментор в школе или шеф на предприятии могут быть также подключены. Здесь выше была описана форма, направленная на семью, но по тем же принципам могут также генерироваться решения самим больным с его терапевтом.
Речь идет о возможностях овладения стрессом, которые часто являются очень простыми:

  1. если чувствуешь себя уставшим, вовремя идти спать;
  2. если чувствуешь себя напряженно, зайти к своему другу или искать другое отвлечение, но не сидеть и размышлять;
  3. не слишком часто заходить к своим родителям (если они сидят и уговаривают, «нудят»);
  4. не вмешиваться в конфликты дома;
  5. избегать определенных тем;
  6. если не находишь выхода, сделать досрочный договор в поликлинике;
  7. если появляется угроза выйти из-под контроля, немедленно позвонить или в крайнем случае немедленно придти в отделение.

Такие договоры дают больному больше самодоверия.
Специальная психодинамическая оценка ориентируется на признаки диссоциации. Наш Рекс говорит: «Я должен остерегаться, чтобы мое злое «я» не стало хозяином»; каждый, кто работает с психотиками, знаком с такими высказываниями.
Изображая «жесткую модель» для такого юноши или девушки, совместно ее заполняя и придавая именам и описаниям различные роли и состояния, больной получает конкретную когнитивную модель самого себя.

Рини — 18 лет, она учится в театральной школе. В психотическом состоянии ощущает себя Богом. После короткой госпитализации в больнице отсылается к подростковому психиатру и восстанавливается успешно. Год спустя она разочаровывается в друге и становится опять психотической, сейчас она Богоматерь. Когда она несколько дней спустя начинает говорить о прерванных отношениях со своим другом, ее гипоманиакальное настроение переводится в депрессивное. Депрессию тогда невозможно остановить, и в течение недель у нее мрачное настроение, она ипохондрична в отношении своего здоровья, тревожна и часто думает о самоубийстве.
Достаточно внезапно ее настроение изменяется опять, и затем она колеблется между двумя состояниями: в одном она «на седьмом небе от счастья», а в другом — она нормальна и адекватна в обращении. Для нее полезна топографическая «жесткая модель» с тремя Рини: Рини-1 живет в высших сферах, Рини-2 — крепко стоит на земле и Рини-3 — угрюмая Рини. Этой последней она боится больше всего.

Затем еще 3 года нужна была психотерапия (с длительными лечебными паузами) до тех пор, пока она окончательно (?) нашла стабильную идентичность и не срывается (как реакция на стресс) в психотическое или депрессивное состояние.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »