Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Психотерапия: выбор стратегии и методов - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

Часть III
Терапевтическая стратегия

Глава 17
Психотерапия: выбор стратегии и методов
В Соединенных Штатах и в Западной Европе распространены многие школы психотерапии (см. таблицу).


индивидуально

супружеская
пара

семья

группа

психоанализ

да

нет

нет

нет

психотерапия
аналитического
направления

да

да

да

да

терапия,
ориентированная на пациента

да

да

да

Да

поведенческая терапия

Да

да

да

редко

и когнитивная терапия

да

да

да

да

мультимодальная или

директивная терапия

да

да

да

да

Мы их кратко рассмотрим.
Психоанализ применяется для достаточно здоровых и стабильных лиц, интеллигентных и склонных к самосозерцанию, большей частью с невротическими симптомами.
С детьми и младшими подростками сеансы проводятся А—5 раз в неделю, в течение 45 минут, в комнате для игр. Игра детей и их взаимодействие с терапевтом интерпретируются с целью изучения интрапсихического материала. Этот процесс встречает определенное сопротивление, что также интерпретируется. Это, предположительно, должно помочь в преодолении эмоциональных конфликтов и/или психотравмирующих переживаний.
Сеансы с подростками более старшего возраста и с взрослыми также проводят 4—5 раз в неделю по 45 минут. Пациенты лежат на кушетке и поощряются к свободным ассоциациям или рассказыванию собственных снов. Данный материал интерпретируется. Психоанализ обычно занимает много лет.

Психотерапия аналитического направления, также психодинамическая терапия применяется как индивидуально, так и для работы с супружескими парами/семьями и группами пациентов с широким спектром непсихотической симптоматики. Терапия минимально директивна. В поисках интрапсихических конфликтов и психотравмирующих переживаний, лежащих в основе расстройства, терапевт психоаналитически интерпретирует полученный материал и сопротивляемость пациента, пытается установить связи с прошлым, особенно с детством пациента, и его объективные взаимоотношения с родителями, братьями и сестрами.
Преимущества психоанализа и психотерапии, аналитического направления в том, что они основаны на детально разработанной теории, имеющей большую эвристическую ценность.
Недостатки данных методов — в отсутствии достаточных эмпирических научных доказательств теории, их низкой эффективности при сравнении с поведенческой терапией.

Терапия, ориентированная на пациента.

Данный вид терапии был разработан Карлом Роджерсом (Carl Rogers) и изначально получил название «недирективной» терапии в связи с тем, что мысли и высказывания пациента не направляются терапевтом. Все, что пациент показывает или высказывает, не интерпретируется, а просто зеркально отображается терапевтом с незначительным изменением формулировки, следуя роджеровской терминологии. Отношение терапевта характеризуется принятием, эмпатией и конгруэнтностью.
Преимущество терапии, ориентированной на пациента, в том, что пациент встречает доброжелательного и понимающего слушателя, который не делает неприятных интерпретаций, а также нежелательных комментариев и советов. При групповой терапии акцент делается на групповом взаимодействии, которое может поставить отдельного члена группы в ситуацию конфронтации.
Недостатки в том, что данная форма терапии — крайне неспецифична, она позволяет пациенту самому/самой решать, что ему/ей говорить или делать. Терапевт не дает никаких объяснений по конкретным симптомам и проблемам пациента, равно как и не дает никаких советов. Исследования результативности данной формы терапии свидетельствуют о ее низкой эффективности, по сравнению с поведенческой терапией.
Поведенческая терапия основывается на принципах классического (павловского) и оперативного условного рефлекса. Она рассматривает симптом как условнорефлекторный ответ и пытается «снять» это условнорефлекторное реагирование путем, например, блокирования обычного ответа или устранения обычного вознаграждения.
Преимущество: поведенческая терапия очень эффективна для лечения четко очерченных симптомов, таких как тревога, реакции избегания, обсессивно-компульсивное расстройство, энурез, обкусывание ногтей и т. д. Кроме того, она очень экономична, так как на нее затрачивается значительно меньше времени, чем на все перечисленные выше формы психотерапии. Эффективность данной формы установлена впечатляющим количеством качественных контрольных исследований.
Недостаток: традиционная поведенческая терапия в значительной степени формальна, почти механистична, не требует особого приложения фантазии и творческих усилий; будучи строго сфокусирована на хорошо описанном предмете, она не принимает во внимание личные чувства и мысли пациента.
Когнитивная терапия разработана специалистами в области поведенческой терапии, которые хотели уделить больше внимания тому, что происходит в голове пациента. Она обычно совмещает изучение и объяснение цепочки, состоящей из мыслей, эмоций и поведения, с применением методик поведенческой терапии.

Преимущества те же, что и при поведенческой терапии, плюс дополнительное преимущество — больше внимания уделяется процессам, происходящим в голове пациента.
Эта комбинация разработана очень тонко, и для нее четко установлены контингенты пациентов и эффективность применения данной терапии.
Мультимодальная, стратегическая или директивная терапия представляет собой эклектичную комбинацию различных видов терапии (например, фармакотерапии в сочетании с поведенческой терапией) или различных вариантов ее проведения (например, попеременно индивидуальные и групповые занятия).
Слово «директивная» имеет два различных значения:

  1. управление пациентом с авторитарных позиций («под диктовку»), что делает пациента зависимым от терапевта;
  2. совместный поиск правильного выхода из тупиковой ситуации, попытка применения новых путей разрешения проблем пациента и повышения его/ее способности к автономному решению своих проблем.

Конечно же, директивные терапевты занимаются вторым и крайне негативно относятся к первому. В директивной терапии атмосфера доверия и взаимного уважения не менее важна, чем в любой другой форме терапии.
Преимущества: пациент получает индивидуально разработанный план лечения, учитывающий его/ее симптомы и дефекты, его/ее личную ситуацию и образ жизни. Некоторые исследования показывают, что при депрессивном расстройстве комбинация антидепрессантов с когнитивной терапией оказывается более эффективным средством, чем одна психофармакотерапия.
Недостатки: терапевт должен иметь профессиональный опыт работы в различных областях.
Данная книга посвящена вопросам здоровья и болезни, радостям и горестям молодых людей в периоды их процветания и застоя. Основная цель ухода, воспитания, обучения и рекомендаций для родителей и педагогов — это оптимально подготовить молодого человека для выполнения в будущем задач взрослого человека. Он, в свою очередь, должен будет на последующих этапах своей жизни взять на себя заботу о собственном ребенке, учащемся, клиенте или пациенте.
Расстройства и психические симптомы могут поставить под угрозу сбалансированное развитие подростка из ребенка, или взрослого — из подростка. Данная книга — о том, как максимально эффективно помочь пациенту.
Стратегическая идея книги (см. схему 5—1, глава 5) красной нитью проходит через все главы. Она ставит три вопроса:

  1. Каковы нарушения процесса развития? (диагностика)
  2. Как это можно объяснить? (формирование гипотезы)
  3. Как можно помочь? (план лечения)

План лечения вытекает из ответов на первый и второй вопросы, т.е. единого плана нет, он «сшит» на конкретного пациента и его социальную систему.
Возможно, читатель по ходу чтения книги заметил, что в большинстве случаев можно сформулировать не одну обоснованную и полезную гипотезу, но ему может показаться трудным выбрать соответствующий адекватный план лечения. Надеюсь, что его несколько вдохновили многочисленные истории болезни, приведенные в качестве примеров. Я не хочу повторять материал, изложенный в клинических главах. Я просто хотел бы предложить некоторые общие ключи, которые служат основными принципами.
Между индивидуумом и обществом в широком смысле слова можно выделить две буферные зоны, которые в системной модели данной книги обозначены как уровень 2 и уровень 3.
Семья (уровень 2) — это самая важная регуляторная система для ребенка: она защищает его от всевозможных угроз и опасностей извне. Из семьи ребенок узнает, кому можно доверять и как удовлетворять требования внешнего мира. Даже если семья ребенка, направленного к психиатру, абсолютно здорова и мало сталкивается или не имеет дела с негативными факторами (бедность, безработица, соматическая и психическая болезнь, конфликты, развод, смерть членов семьи), никакой план лечения невозможен без семьи, в дополнение к тому, что будет делаться непосредственно с ребенком. Поэтому, помимо индивидуальной терапии на уровне 3 (когнитивная или поведенчески ориентированная терапия) и/или на уровне 4 (психодинамическая терапия) или уровне 6 (фармакотерапия), всегда будет воздействие на семейный уровень 2.
Предполагается, что к подростковому возрасту молодой человек уже получил из семьи достаточно информации, необходимой для его адаптации в обществе и способности разрешения собственных проблем. Теперь ключевым фактором контроля его «входа» и «выхода» становится вторая буферная зона, т.е. уровень 3 — регуляторная система между внутренним и внешним миром, или, другими словами, его когнитивных, эмоциональных и поведенческих возможностей. Этот уровень также носит название «я».
Невозможно вообразить план лечения, который бы не включал в себя этот уровень 3, будь он предназначен для смены когнитивной продукции или поведения (что в конечном итоге вызывает изменения эмоционального состояния) или используется как средство проникновения в более глубинные психические слои, т.е. уровни 4 и 5. Это возможно лишь в одном случае — если пациент имеет желание функционировать на уровне 3 как так называемое «наблюдающее я».
Каковы же проблемы детей и подростков, направляемых к детскому психиатру? Допустим, у юного пациента выраженные трудности адаптации, и он чересчур боязлив, излишне импульсивен или агрессивен, находится в чрезмерно подавленном настроении, слишком смущен или реагирует на стресс соматическими жалобами. Все это ведет к поломке механизмов контроля. Как это выглядит на различных уровнях?

Уровень 1: Внешний мир несет в себе много опасностей и не обеспечивает достаточной поддержки ни семье, ни ребенку, таким образом, достаточная безопасность существования отсутствует.
Уровень 2: Семья не обеспечивает достаточной безопасности, направления, коррекции и полезных примеров преодоления стресса.
Уровень 3: «Я» ребенка или подростка не приобрело достаточно возможностей ориентироваться в обществе и справляться с различными проблемами и опасностями.
Уровень 4: Ребенок находится в конфликте с самим собой, и его атакуют (осаждают) устрашающие мысли и порывы. Ребенок имеет отрицательный образ самого себя и тревожную картину мира. Иначе говоря, отсутствуют достаточно позитивные и адекватные объектные взаимоотношения.
Уровень 5: Регуляторные механизмы не срабатывают (недостаточны) на базовом личностном уровне. Это может быть следствием влияния наследственных факторов или приобретенного дефекта, и индивидуум легко выходит из равновесия и оказывается уязвимым к воздействию стрессовых или травмирующих ситуаций. Он легко впадает в панику или становится агрессивным.
Уровень 6: Механизмы нейрофизиологической регуляции функционируют маргинально или недостаточно, что является либо результатом воздействия органического фактора, либо следствием нарушения развития.

Теоретически, проблема регуляции может быть сведена к одному единственному системному уровню. Но, в связи с комплексным функционированием всех систем, в таком случае многие угрожающие факторы в значительной степени нейтрализуются другими уровнями.
В большинстве случаев, с которыми приходится сталкиваться детским психиатрам, независимо от диагноза, мы находим реальные проблемы регуляции по меньшей мере на двух уровнях, с вторичным эффектом практически на всех уровнях.

Давайте рассмотрим этот вопрос более подробно.

Допустим, к нам направлен ребенок с диагнозом «Дефицит внимания с гиперактивностью» (по DSM-III-R) и действительными регуляторными расстройствами уровней 5 и 6. У него дома, в школе и во время игр со сверстниками проявляются поведенческие аномалии, которые сильно мешают. В схеме 13—1 в главе 13 мы обращаемся к кругам нижнего уровня. Ясно, что для поддержания порядка и предотвращения ухудшения клинической картины должны активно работать все уровни. В периоды превышения обычной стрессовой интенсивности все выходит из-под контроля, за исключением семьи (уровень 2) и школы (уровень 1), которые являются исключительно адекватными институтами, обеспечивающими управление ребенком. Оптимальная стратегия в данном случае — это мультимодальный план лечения, охватывающий семью, школу и когнитивные функции (уровень 3) ребенка; рассматривается также целесообразность применения метилфенидата (уровень 6).
Для ребенка с врожденным дефицитом внимания с гиперактивностью качество семьи, к которой он принадлежит, имеет большое значение для течения расстройства. В стабильных семьях с незначительным количеством проблем или при полном их отсутствии признаки расстройства замечаются раньше, и реакция семьи будет адекватной; родители действуют в тесном контакте со школой и при необходимости обращаются за консультацией и советом к врачу.
С другой стороны, если ребенок с таким расстройством принадлежит к семье, которая не обеспечивает стабильности и поглощена внутренними дрязгами, то можно ожидать неадекватных (возможно экстремальных) реакций на проблемы, которыми им досаждает собственный ребенок. Вместо того, чтобы помочь ребенку преодолеть имеющийся дефект, она дает реакции, усугубляющие симптоматику. В свою очередь, ситуация становится непереносимой для такой семьи, отягощенной множеством проблем, и образовавшийся порочный круг ведет к дальнейшей эскалации расстройства и кризису, и лишь тогда она обращается за помощью. В таких случаях показана мультимодальная терапия, и семья требует не меньше внимания, чем сам ребенок. Когда ситуация в школе становится неуправляемой, может возникнуть необходимость стационарного лечения в детской психиатрической больнице или социально-педагогическом учреждении.
Давайте предположим, что семья, имеющая ребенка с дефицитом внимания и гиперактивностыо, адекватна, но на уровне 4 (психодинамика) имеется осложняющий фактор: кроме гиперкинетических симптомов явно присутствуют (интрапсихические) невротические конфликты (верхний правый круг на схеме 13—1). Эти дети дают себе низкую оценку, с чувством вины и стыда и с тенденцией к самонаказанию. Такие проблемы, конечно же, осложняют лечение. В этом случае план мультимодального лечения должен акцентировать внимание и на уровне 4, с применением или психодинамической, или когнитивной терапии.
Стандартная стратегия психотерапии предполагает фазность терапевтического воздействия (плана). Конечно же, это в первую очередь относится к острым психотическим синдромам или кризисным ситуациям. Первая фаза лечения будет направлена на преодоление кризиса и/или прямое симптоматическое лечение, возможно, медикаментозное. Цель второй фазы лечения иная: стабилизация и восстановление или улучшение структуры личности. Третья фаза может способствовать улучшению, например, социальных навыков. Таким образом, каждая фаза имеет собственную цель лечения, предполагающую применение терапевтических мер на соответствующих уровнях.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »