Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Методы психотерапии - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

В целом, процесс лечения можно разделить на три фазы (Lange, 1980; Van Dijck, 1980; Hoogduin & De Haan, 1984):

а)  начальная фаза (эта фаза может быть краткой): приоритет отдается установлению хороших рабочих отношений и, в случае необходимости, купированию острой ситуации (см. пример с Хюге в главе 8);
б)  средняя фаза: в этой фазе производится соответствующее лечение имеющихся проблем;
в)  заключительная фаза: основная цель — закрепить достигнутый эффект и сделать все для профилактики рецидива. Терапевтический контакт следует постепенно ослаблять.

Каждая фаза имеет собственные методы. Я хотел бы обсудить некоторые методы, которые предпочитаю использовать в работе. Данная книга — не учебник психотерапии и потому, возможно, я сделаю это более кратко в отношении одних методов и более пространно в отношении других.
В начальной фазе я обычно встречаюсь с родителями ребенка/подростка и им самим. Я стараюсь как можно быстрее понять позицию всех присутствующих, задавая им множество вопросов и заботясь о том, чтобы никого не уронить в мнении другого, отводя обвинения и выпады, подобные жалу, но принимая их во внимание. Я стараюсь создать хорошую, доверительную атмосферу, которая позволит открыто обсуждать имеющиеся проблемы. Коллеги, наблюдающие за моей работой, обычно выделяют три аспекта:

  1. «Быть приятным», т.е. понимающим и учтивым; я пытаюсь настроиться на эмоциональную волну посетителя и говорить с ним на одном «языке» (почти буквально, т.е. стараюсь по возможности пользоваться тем же словарным запасом, что и мой пациент, поэтому я буду по-разному разговаривать с плотником и с профессором социологии, которые являются отцами моих пациентов). Для описания различных негативных аспектов используются, однако, слова с положительной окраской.
  2. Много, очень много разъяснений. Я беру на себя роль многословного и выдержанного школьного наставника, который дает бесконечные пояснения относительно функционирования человеческого организма, взаимодействия физических и психических процессов, как понимать страх, как аналогичные расстройства лечились у других, как к ним относились сами пациенты, как функционируют левое и правое полушария головного мозга, как взаимодействуют голова и сердце и в чем они мешают друг другу, как научиться управлять собой и избавиться от нежелательного поведения, что включает в себя терапия, что виноватых нет, но каждый может как-то себе помочь, внести свой вклад в решение своих проблем.
  3. Рассказывание большого количества историй и использование выразительных сравнений с учетом того, что «правый мозг» также слушает и что синтаксическая структура и образность могут быть важными факторами, влияющими на различные образы себя и внешнего мира (эти особенности моей работы не ограничиваются начальной фазой лечебного процесса).

С формальной точки зрения, основными элементами начальной фазы лечения являются следующие: вхождение в семью, получение и выдача информации, описание перспектив улучшения состояния, структурирование и разработка плана лечения, мотивирование пациента к лечению.
В угрожающей ситуации я беру инициативу в свои руки (выступая иногда в роли дедушки) и даю всем четкие и ясные инструкции. Подчеркивается ответственность родителей (Minuchin, 1973; Haley, 1980). Я объясняю, почему предлагаю медикаментозное лечение, госпитализацию, временное избегание контактов и т. д.
Для средней фазы имеется широкий арсенал методов, и я коснусь лишь некоторых из них.
Поведенчески-ориентированные методы на семейном (Lange & Van der Hart, 1979) и на индивидуальном уровнях в основном направлены на самоконтроль (Hoogduin & De Haan, 1984). При условии предоставления детальных разъяснений, а также формирования устойчивой мотивации к лечению у пациента (а также его родителей), несмотря на то, что результаты могут заставить себя ждать, поразительные возможности открываются для детей и подростков с проблемой контроля агрессивного поведения, тревогой и фобиями, обсессивно-компульсивиыми расстройствами, наркотической зависимостью, патологическими привычками, энурезом, энкопрезом, тиками.
Разнообразные игровые методы. Терапевтическая игра Гарднера (Gardner, 1975; Oudshoorn, 1983) исключительно хорошо подходит для работы с детьми в возрасте старше 5 лет, в связи с тем, что в процессе игры снижается сопротивление к проявлению собственных эмоций и проблем. Помимо терапевтического назначения, этот метод может также применяться и в целях диагностики; с его помощью можно достигнуть взаимодействия в семье пациента. Для младших подростков хорошую помощь могут оказать наборы карточек, специально разработанные для этого контингента. При работе с младшими подростками хорошую службу в преодолении сопротивления пациента может сослужить совместное составление рассказа, метод, позволяющий окольным, косвенным путем подобраться к проблемам, тревожащим пациента (Waaldijk-Holl, 1984). При работе со старшими подростками эффективным методом, особенно в групповой терапии, оказывается ролевая игра, которая позволяет приблизиться к их поведению и реакциям.

Методика рассказывания.

Наибольшей известностью пользуется методика Гарднера (Gardner, 1971; Oudshoorn, 1977, 1979), которая особенно хорошо подходит для работы с детьми в возрасте от пяти до двенадцати лет. Для всех возрастов применимы истории, обогащенные изобразительными средствами языка. Кроме того, рекомендуются фразы типа: «Я знаю одного мальчика/ девочку, который(ая)...». Такие фразы помогают повысить восприимчивость к даваемым советам и рекомендациям.
Гипноз также может быть хорошим методом, включенным в лечебный план при работе с детьми и подростками. Существует три варианта показаний к применению гипноза:

  1. методики гипнотерапии, ориентированные на симптомы (уровень 3, иногда уровень 6), такие как тревога, боль, соматические жалобы (например, энурез);
  2. методики, ориентированные на проблему, с целью исследования материала, в том числе бессознательного, т.е. вытесненного и диссоциированного, его обсуждения и создания условий для разрешения существующих проблем. В данном случае мы работаем на уровнях 3 и 4;
  3. методики, ориентированные на усиление «я», укрепление чувства уверенности в себе и формирование позитивного образа самого себя. В этом случае мы также имеем дело с уровнями 3 и 4.

В разных главах вниманию читателя были предложены различные примеры. Нидерландский учебник по гипнозу содержит раздел, посвященный использованию гипнотерапии у детей и подростков (Van Dijck & Spinhoven, 1985; Acehwin, 1991).
Для усиления терапевтического эффекта значительную пользу приносят домашние задания, которые также позволяют повысить активность самого юного пациента. Домашние задания в данном контексте означают направление деятельности пациента, часто носящее экспериментальный характер, — в целях достижения положительных изменений. Рекомендации могут варьировать в зависимости от диагноза заболевания; кроме направленного и специфического эффекта они могут обладать эффектом внушения («плацебо-эффект»). Мы, например, у юных пациентов с напряженностью и приступами паники и гипервентиляцией используем релаксацию и дыхательный тренинг, а у детей с энурезом — тренинг мочевого пузыря, при соматических расстройствах, тревожных синдромах и фобиях, а также излишней застенчивости — обучение самогипнозу. При трудностях выполнения домашних заданий проводится также специальный тренинг, направленный на улучшение концентрации внимания; среди социально «забитых» подростков применяется айкидо (Tohei, 1966). Разумеется, терапевт может давать задания на дом и семьям (Lange & Van der Hart, 1979). Это краткое обсуждение методов средней фазы хотелось бы завершить описанием трех возможных «осложнений».
Что делать, если пациент не является на прием в назначенный срок?
На индивидуальные терапевтические сеансы детей в возрасте до 10 лет обычно приводят родители, и поэтому, если ребенок не появляется у врача, то причина выясняется у родителей: им звонят или направляют письмо. То же мы делаем и в отношении детей более старшего возраста. Они приходят в поликлинику, как и подростки, большей частью самостоятельно, насколько это позволяет расстояние до клиники. Когда подросток (допустим, 14 лет) не появляется, ему направляется личное письмо, если, конечно, нет серьезных оснований для беспокойства (психозы и депрессии), когда я лично немедленно связываюсь с ним по телефону.
Пациенты-подростки достаточно часто не являются на прием (что никак не связано с диагнозом), и это не должно вызывать у врача излишнего беспокойства. Они бывают достаточно капризны, и им может придти в голову, что у них уже все в порядке, или вдруг, внезапно, им надо быть где-то в другом месте. Таким образом, они требуют от терапевта более активной позиции, чем, скажем, требуется от психиатра, работающего с взрослыми пациентами. В этом плане я проявляю гибкость и принимаю всякое оправдание, даже если ему не верю — с целью избежать невольного разоблачения пациента.
При длительной, продолжительностью в один год терапии невротического расстройства, в которой основная роль принадлежит переносам, я бы более глубоко в подходящий момент изучил «особенности сопротивления» при этих неявках с тем, чтобы предъявить пациенту пример негативного переноса или чтобы, по меньшей мере, знать, с каким невротическим проявлением или механизмом мы имеем дело. Большей частью к юным пациентам применяется краткосрочная терапия (например, двенадцать сеансов, один раз в две недели), и если ее длительность превышает год, то сейчас это практически без исключений указывает на то, что вы имеете дело с психотическим расстройством, пограничными личностными расстройствами и т. д. Естественно, в данных случаях я воздерживаюсь от интерпретации «оказываемого сопротивления» или переноса, но, тем не менее, я объясняю подростку, который не является ко мне и поведение которого характеризуется крайностями, что мне очень трудно представить, как можно таким образом достигнуть каких-либо результатов и найти решение его проблем. Прямое и открытое обсуждение здесь воспринимается лучше, чем интерпретация сопротивления.
Главное правило при работе с юными пациентами, которые не являются к вам на прием, одно: будьте гибки!
Что делать, если пациент не выполняет «домашних заданий»?
Терапевт должен быть всегда твердым и последовательным в своих отношениях как с семьей, которая нерадиво относится к выполнению предписанных назначений и рекомендаций, так и в работе с подсистемой или индивидуумом. Если он позволяет пациенту игнорировать свои предписания, он обесценивает не только их — он обесценивает в глазах пациента все лечение и самого себя. Ему следует искать причины несоблюдения плана лечения пациентом и делать это по-дружески, но решительно; можно давать реакции «удивления» (но никогда не наказывать и не «читать мораль») и далее продолжать давать рекомендации, коль скоро все считают, что лечение следует продолжать. Возможна другая ситуация: когда пациент или его семья вносят изменения в предписания врача (часто в связи с невозможностью реализации рекомендаций в первоначальном виде), и тогда возникает преимущество поступления рекомендаций с обеих сторон, что, по сути дела, представляет собой соглашение сторон или самоинструктаж. Я считаю необходимым четко объяснить, что польза такого варианта заключается в усилении мотивации.

Основное правило, которому необходимо следовать в данном случае, следующее: будьте строги!
Что делать, если улучшение не наступает или если состояние пациента ухудшается?
Первое, что следует делать в данном случае — это тщательно искать объяснение. Целесообразно рассматривать причины систематически, например, следуя шести уровням, описанным в данной книге. Для начинающих они являются достаточно устойчивой схемой, а для более опытных терапевтов они окажутся полезными при отсутствии эффекта лечения. Они также могут пригодиться для подготовки специалистов выступать в роли руководителя и соисполнителя. В ситуации отсутствия у пациента терапевтического эффекта случается, что врач как бы смотрит все время в одну и ту же точку (единственное утешение в том, что это случается со всеми) и потому ему может понадобиться нечто, расширяющее его зрительное поле. Результатом такой дискуссии практически всегда является изменение терапевтической тактики. Иногда бывает, что терапевтическая бригада также не находит решения.
В этом случае рекомендуется присоединение другого интервьюера во время беседы с пациентом и присутствие за зеркалом наблюдения другой бригады. В перерыве стороны обмениваются мнениями. Тот же способ используется при работе со всей семьей, включая детей, уже имеющих свои семьи. Данная процедура очень эффективна, но абсолютным условием здесь является ощущение надежности у каждого члена терапевтической бригады.
Следовательно, основным правилом в ситуации отсутствия у пациента эффекта лечения будет: не гнушайся мнения коллеги!
Заключительная фаза. Основная идея заключается в том, что терапия должна быть не только эффективной, но и максимально краткой по длительности: как правило, десять-двенадцать сеансов оказывается для подростков достаточным (Rosenthal & Levine, 1973; Anbeek & Bartels, 1983; Anbeek, 1984). Научные исследования по психиатрии взрослых пациентов (Meltzoff & Korn- reich, 1970; Reid & Epstein, 1972) показывают, что завершение психотерапии по истечении определенного количества сеансов — явление обычное. Кроме того, терапевтический успех обычно проявляется на ранних этапах лечения, но из этого совсем не следует, что улучшение не может возникнуть после двадцатого сеанса. Результаты краткосрочной терапии нисколько не хуже, чем результаты бессрочной терапии (Luborski et al., 1975). Основная причина применения длительной психотерапии заключается не в том, что достигается стабильное улучшение состояния, а в том, что таковое пока еще не наступает (Van der Velden & Van dei Hart, 1984).
Для многих подростков оказывается достаточным порядка пяти контактов со специалистом; часто такое лечение производится по консультативной модели (см. главу 5), но существуют и другие пациенты, которым требуется долговременная терапия. Если вы хотите достигнуть терапевтического эффекта, применив двенадцать сеансов (что предпочтительно для всех направленных на лечение подростков), то переход к заключительной фазе должен осуществляться уже на седьмом сеансе, хотя на этом этапе, конечно, в сочетании с текущей программой средней фазы.
Цели заключительной фазы многообразны:
а)    обеспечение закрепления достигнутого эффекта;
б)   профилактика долговременной («вечной») терапии;
в)   профилактика рецидивов в будущем.

Могут быть использованы следующие методы (к сожалению, некоторые важные принципы будут иметь негативную окраску, но, по сути, они представляют недостатки терапии):

  1. Избегание зависимости и регресса, в том числе с помощью акцента на способности пациента помочь самому себе и подчеркивая его собственную роль в достижении полученного эффекта, в то же время преуменьшая роль психотерапевта и выделяя значение метода, использованного подростком. Также полезно прибегать к принципам самоконтроля в словах и в делах.
  2. Эмоциональная сдержанность при интерпретации признаков переноса.
  3. Периодическая двусторонняя оценка результатов лечения, как при положительной динамике, так и при ее отсутствии. В ходе оценки возможна акцентуация вышеупомянутых моментов.
  4. Перемещение центра внимания на будущее, обсуждение возможных вариантов развития и реагирования, возможных источников опасности.
  5. Постепенное увеличение интервалов между сеансами, не только с целью большей реализации подростком своей самостоятельности, но и для того, чтобы дать ему больше времени для работы над закреплением достигнутого эффекта и предоставить ему больше возможностей преодоления различных ситуаций с тем, чтобы при последующей встрече с терапевтом он мог обсудить свое поведение и реакции при конкретных обстоятельствах.
  6. Иногда необходима пауза в лечении, которая способствует достижению двух кажущихся взаимоисключающими целей: с одной стороны, возможности уменьшения терапии, с другой стороны, максимального закрепления достигнутых результатов. После паузы может последовать другой круг терапии, имеющий новые цели, допустим, если старые уже были достигнуты.

Некоторые читатели неодобрительно нахмурятся, узнав, что я почти никогда не обсуждаю переносы; что, едва начав психотерапию, я уже планирую ее завершение и работаю в этом направлении; что на ранних этапах терапии я смещаю акценты в направлении будущего, не увязая в проблемах, травмирующих прошлое, и в заботах сегодняшнего дня; что я считаю целесообразным ограничиваться минимальным количеством сеансов.
Можно возразить, что дело в том, что терапевтические отношения выступают в роли транспортного средства, везущего пациента в правильном направлении, и путь этот займет много времени, так как юноша или девушка явно фиксированы на различных травмирующих моментах своего раннего детства или более позднего периода и имеют трудности в объектных взаимоотношениях! Как решить проблему критического осознания проблем и преодолеть сопротивление пациента? Таким образом, здесь есть много поводов для размышлений.
Дорогой читатель, не верьте догмам, не думайте, что за каждым симптомом, проблемой или расстройством всегда скрывается нечто серьезное. Среди бесчисленных пациентов, обращающихся в поликлинику с соматическими жалобами, лишь незначительный процент страдает по-настоящему серьезными заболеваниями; так почему же должно быть иначе в нашей области? Пожалуй, так оно и есть, потому что бывают и чрезвычайно здоровые люди, которые обращаются за консультацией по психосоциальным вопросам и покидают клинику, не помеченные диагнозом... (в том числе, в истории болезни).
С другой стороны, я считаю, что большинство людей, приходящих на прием, не страдают серьезными заболеваниями и /или личностным расстройством, они приходят к нам с «проблемой» (например, как мне научиться лучше управлять собой, как мне научиться лучше защищаться) или с «ложными привычками» (например, головная боль) легко поддающимися лечению. Я вовсе не хочу сказать, что можно пренебречь остальными главами этой книги (знания, изложенные в них, имеют большое значение, и описанные в них болезни — существующая реальность), но, тем не менее, почти ко всем случаям следует подходить с изрядной долей сомнения, даже если Вы уже хорошо обследовали пациента и правильно делаете, предоставляя Вашему пациенту преимущества Ваших сомнений и начиная лечение с оптимистической гипотезы. Ваши шансы на успех очень велики, потому что оправдываются Ваши позитивные ожидания, но, к сожалению, не меньше и шансы мрачных пророчеств Ваших коллег. Ожидания психотерапевта имеют для работы большее значение, чем ожидания врача в соматической медицине, занимающегося лечением соматических страданий. В соматической поликлинике роль ожиданий и предположений терапевта настолько же значительна лишь в случае предъявления функциональных соматических жалоб (Норреnег & Du Jour, 1983).

ЛИТЕРАТУРА

Anbeek М. A., Bartels A. A.//Kind & Adolescent. — 1983. — Vol. 4. — P. 95-108.
Anbeek M. A.//Kind & Adolescent. — 1984. — Vol. 5, N 3 (special issue).
Dijck R. van.//Directieve Therapie-2 / Red. van K. van der Velden. — Deventer, 1980.
Dijck R. van, Spinhoven Ph. (ed.) Hypnose: Theorie, Praktijk en Onderzoek. — Deventer. Van Loghum Slaterus, 1985.
Gardner R. A.//Psychotherapeutic Approaches to the Resistant Child. — New York, 1975.

Goldberg D. P. et al.//Brit. J. Psychiat. - 1984. - Vol. 144. - P. 567-580.
Haley J. Problem Solving Therapy: New Strategies for Effective Family Therapy. — New York, 1977.
Haley J. Leaving Home. — New York: McGrawhill, 1980.
Hoogduin K., de Haan E. Directieve therapie bij kinderen en adolcscenten. — Deventer Van Loghum Slaterus, 1984.
Hoppener A. P. J., du Jour P. // Tijdschr. v. Psychiat. — 1983. — Vol. 25. — P. 497—510.
Lange A., van der Hart O. Gedragsverandering in gezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1979.

Lange A., van der Hart O., Lange A. Gedragsverandering in gezinnen. — Groningen: Wolters-Noordhoff, 1985.
Lange A.//Directieve Therapie-2 / Red, van K. van der Velden. — Deventer, 1980.
Luborsky G et al.//Arch. Gen. Psychiat. - 1975. - Vol. 32. - P. 995-1008.
Meeks J. E. The Fragile Alliance: An Orientation to the Outpatient Psychotherapy of the Adolescent. — New York: Krieger, 1971/1977.
Meltzoff J., Komreich M. Research in Psychotherapy. — New York: Atherton Press, 1970.
Meijers J. J. Problem-Solving Therapy with Socially Anxious Children. — Amsterdam: Lisse, 1978. Minuchin S. Gezinstherapie. — Aulapocket, 1973.
Oudshoom D. N.//Directieve Therapie-1 / Red. van K. van der Velden. — Deventer, 1977.
Oudshoom D. N.//Tijdschr. v. Psychother. - 1979. - Vol. 5. - P. 285-294.
Oudshoom D. N. Het spel van Praten, Voelen en Doen: therapeutisch spel voor kinderen. — Nederl.
bewerking van Gardner, 1975. — Dordrecht, 1983.
Reid W. J., Epstein L. Task Centered Casework. — New York: Columbia Univ. Press, 1972.
Rosenthal A. J., Levine S. V.//Children and their Parents in Brief Therapy//Ed. by Η. H. Barten, S. S. Barten. - New York, 1973.

Tohei, Koichi. Aikido in Daily Life. — Tokyo: Rikugei, 1966.
Velden K. van der. Directieve Therapie-1 & 2. — Deventer. Van Loghum Slaterus, 1977; 1980.
Velden K. van der, van der Hart O. Eclectische psychotherapie en de psychiatric: het voorbeeld van de directieve therapie. — Staatsuitgeverij, 1984.
Waaldijk-Holl 0.//Kind & Adolescent. - 1984. - Vol. 5 - P. 3.
Watkins J. G., Watkins H. H.//Short-Term Approaches to Psychotherapy / Ed. by H. Grayson. — New York, 1979.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »