Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Программа краткосрочного стационарного лечения подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

ПРОГРАММА КРАТКОСРОЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ

Лечение подростков в подростковом психиатрическом отделении психиатрической больницы в Дордрехте построено следующим образом.

а)   Острая фаза.

Более двух третей наших подростков госпитализируется в (под)остром состоянии. Многие из них поступают в остром психозе, некоторые с манией, серьезным депрессивным расстройством или угрозой суицида, а также с (алкогольным) возбуждением или в суженном сознании. При неэкстренных, плановых госпитализациях это чаще всего нервная анорексия, синдромы конверсии (псевдопаралич, псевдоэпилепсия, иногда афония или мутизм), фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, деперсонализация или выраженный кризис идентификации. Значительное число госпитализируемых подростков имеют поведенческие и личностные расстройства (часто это «пограничное личностное расстройство»), но этот диагноз вторичен и не является первичной причиной госпитализации.
Все госпитализируемые, независимо от типа госпитализации — в остром состоянии или в плановом порядке — вступают в первую фазу лечения, подразумевающего следующий порядок:

  1. свободу передвижения внутри отделения, пациенту не разрешается выходить за пределы подросткового отделения;
  2. в связи с отсутствием пока у пациента внешней программы (см. ниже) ему не разрешаются домашние отпуска;
  3. посещения, в принципе, ежедневны, но частота визитов может быть изменена в зависимости от состояния пациента.

Первая фаза для нас — это фаза наблюдения, для пациента — это фаза привыкания к отделению, другим пациентам, социотерапии, медицинскому персоналу и философии лечения. В лице одного из пациентов, пребывающих в отделении уже несколько недель, он обретает «наставника», который поясняет ему происходящее в отделении (и это действительно необходимо...), а также встречается с психотерапевтом, определяющим стратегию психотерапии и проводящим сеансы психотерапии и семейной терапии. Психотерапевт составляет предварительную программу лечения, в которой приоритет отдается купированию острого состояния и общему медицинскому обследованию. Как только острая симптоматика редуцируется, пациент вступает во вторую фазу и включается в полную программу лечения.
Длительность первой фазы варьирует от нескольких дней до нескольких недель, но даже у психотических подростков редко превышает десять дней. Первая фаза основывается на отношениях взаимного доверия с пациентом; разумеется, у нас есть и побеги из больницы (побеги редко связаны с какими-либо серьезными причинами, чаще пациенты «пробуют» нашу реакцию и спонтанно возвращаются в отделение), но тем не менее удивительно, что оказывается возможным договориться даже с самым трудным пациентом и на него можно полагаться.
Центральный принцип лечения всесторонне доводится до пациента в первый же день госпитализации: «Терапия осуществляется при участии твоего здравого смысла, как бы трудно тебе не было, и мы тебе в этом поможем. Ты можешь на нас полагаться, и мы бы хотели, чтобы мы могли полагаться на тебя». Здесь отсекается основная часть внешних моделей отреагирования.
Большинство подростков, госпитализируемых в состоянии возбуждения, успокаиваются сразу по поступлении в стационар, возможно, в связи с тем, что они нуждаются в людях, которые не впадают в панику, видя их поведение. Некоторые пациенты бывают настолько напряжены, что требуют медикаментозной терапии в целях предотвращения дальнейшей дезинтеграции. Как уже упоминалось в главе 16, им назначается 5 мг галдола (Haldol ®) внутримышечно и отдельно от 25 до 50 мг фенергана (Phenergan ®). Иногда это следует повторить через несколько часов. Юному пациенту, уставшему от возбуждения и паники, рекомендуется ложиться спать. На следующий день, при наличии у пациента различных психотических проявлений, таких как тревога, спутанность, галлюцинации, бред или при чрезмерной напряженности пациента, возможен оральный прием препаратов. Вместе с тем, в принципе, мы вначале отдаем предпочтение наблюдению без медикаментов. Медикаментозное лечение всегда подразумевает: применение возможной минимальной дозы лекарства (часто 2—3 мг галдола (Haldol) в сутки; при сильной тревоге добавляется валиум (Valium). У нас есть опыт применения высоких доз галдола, который свидетельствует о том, что эффективность высоких доз не превышает эффекта низких доз плюс оптимальное направление пациента. Есть основания предположить, что оптимальной дозой является минимальная доза, вызывающая легкие побочные эффекты! Наша философия не ставит перед собой задачу подавить все симптомы, так как под воздействием препаратов ребенок становится похож на зомби и недостижим для настоящей терапии. Дело в том, что, применяя фармакологические средства, мы стремимся помочь пациенту взять под контроль свои симптомы и поведение, с помощью психологических методов научить его обрести самоконтроль. Мы не подходим к лечению с позиций «или таблетки, или терапия», мы ищем разумного сочетания обоих методов.
Бывает, что юный пациент настолько подавлен и спутан, что его нельзя ни на минуту оставить одного; в таком случае к нему применяется нулевая фаза. Он подвергается изоляции в отдельном помещении, хотя мы и не можем закрыть каждого пациента отделения. Принудительная изоляция, как впоследствии признают все без исключения пациенты, прошедшие через нее, это чрезвычайно устрашающая ситуация. По этой причине изоляция пациентов обычно не длится более 30—60 минут, причем в помещение для поддержания контакта регулярно заходит медсестра, закрепленная только за этим пациентом, из помещения всегда видны часы. Пациент регулярно выходит на прогулку в парк или сидит в гостиной, затем опять на короткое время изолируется. В таком случае изоляция перестает быть такой пугающей и уже более не походит на наказание, она становится расслаблением, стимулом низкой интенсивности. Контакт на этой стадии жестко структурирован и ориентирован на восстановление ощущения времени, пространственной и личностной ориентации, упорядоченного мышления, закрепление чувства реальности. С другой стороны, максимально приемлемо регрессивное поведение.
Обычно нулевая фаза очень непродолжительна; лишь в исключительных случаях она может длиться более двух дней. Я убежден, что это возможно лишь у подростков в остром психотическом состоянии или при выраженной декомпенсации при интенсивном направлении пациента медперсоналом или социотерапевтом, за которыми следит психотерапевт (психиатр или психолог), поддерживающий и пациента, и социотерапевта. Это — трудная работа.
Пациент снова входит в первую фазу, что означает менее напряженную программу, возможность время от времени полежать — психоз исчерпан.
Обычно дней через десять он входит во вторую фазу.

б)   Климат в отделении.

Большое значение имеет модель ожиданий, передаваемая вновь поступившим пациентам. Суть ее заключается в том, что сам пациент должен активно работать над своим лечением, что способствует быстрому выздоровлению. Вновь поступившему наставник из «старых» пациентов говорит, что он сам был таким же еще несколько недель назад.
Хорошо известно (по наблюдениям, проведенным в детских домах, психиатрических больницах, тюрьмах и казармах), что вновь поступившие открыты к тому, что говорится их «товарищами по несчастью». Вся информация, поступающая от терапевтической бригады, лиц, осуществляющих уход, врача, как бы пропускается «новичком» через призму очков, надетых на него «стариками». В любом сообществе, в условиях высокой насыщенности эмоциями и стрессами, возникают как бы волнообразные движения. Они описывались и в терапевтических сообществах (Savalle & Wagenborg, 1976), они присутствуют и в нашем отделении для подростков. Если один или два пациента в отделении, уважаемых другими пациентами, по какой-либо причине чем-то неудовлетворены, то резонанс будет ощущаться у большей части группы — в виде критики, разумеется в наш адрес, или пассивного сопротивления. Само по себе это не страшно, но такой эффект может оказаться пагубным для нестабильного и лабильного «новенького›. Может также измениться толерантность всей группы пациентов к проявлениям импульсивного/агрессивного поведения отдельного пациента.
Раньше подростков лечили в одних отделениях со взрослыми; иногда они были даже в одной терапевтической группе, что почти без исключения благоприятно воздействовало на подростков. С обеих сторон мы наблюдали позитивные и негативные процессы переносов, которые могут отчетливо показать, в чем проблема данного пациента, а также могут быть использованы в коррекционной работе. Сказанное выше справедливо не только в отношении подростков, которые узнают в поведении взрослых пациентов своих родителей, но и для взрослых, которые «узнают» в юных пациентах своих детей. Это ведет либо к нарастанию раздражения и фрустрации, которые проливают новый свет на их опыт взаимоотношений со своими детьми, или к эмоциональной коррекции.
В целом, можно сказать, что взаимное влияние пациентов друг на друга играет определенную роль в процессе выздоровления пациентов с серьезными расстройствами. Медперсонал и социотерапевты, в свою очередь, следят за состоянием общего «социотерапевтического климата» отделения. Если климат в отделении благоприятен (к счастью, так обычно и бывает, и никаких неприятностей не происходит), то половина работы по лечению пациентов уже сделана.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »