Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская и подростковая психиатрия

Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков - Детская и подростковая психиатрия

Оглавление
Детская и подростковая психиатрия
Структура книги
Психология развития
Теория объектных отношений
Теория обучения о развитии в детском возрасте
Когнитивное развитие
Развитие идентификации
Моральное развитие
Развитие детей в возрасте 10-13 лет
Развитие подростков 13-16 лет
Развитие в возрасте 16-21 лет
Личностные модели
Психиатрия развития
Четыре специфических этиологических проблемы
Четыре специфических этиологических проблемы - органические факторы
Этиологическая проблема - привязанность матери и ребенка
Этиологическая проблема - смерть родителя и развод
Психиатрическая классификация, диагностика и оценка
Клинические психиатрические вопросы
Диагноз
Рабочая гипотеза
Цель лечения
Категории и условия проведения терапии
Взаимодействие в ходе терапии
Резюме по аспектам стратегической модели терапии
Системная модель семьи ребенка-пациента
Психиатрическое обследование и оценка семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи ребенка-пациента
Специфические проблемы семьи - пример 2
Ослабление семейных связей
Ослабление семейных связей - вторая и третья стадии
Ослабление семейных связей - четвертая и пятая стадии
Ослабление семейных связей - проблемы
Невротические и поведенческие проблемы у детей
Задачи психиатрического обследования  детей
Невротические и поведенческие проблемы у детей - примеры
Формулирование гипотезы невротическиех и поведенческих проблем у детей
Тревога отделения у детей
Обсессивно-компульсивный синдром у детей
Дезадаптированное поведение, поведенческие расстройства в детском возрасте
Невротические и поведенческие проблемы у подростков
Разграничение поведенческих и невротических проблем у подростков
Различия между поведенческими расстройствами и личностными расстройствами у подростков
Антисоциальное и делинквентное поведение у подростков
Невротические расстройства у подростков
Диссоциативные расстройства у подростков
Конверсии у подростков
Описание истории подростка с мутизмом
Психосексуальные расстройства у подростков
Функциональные и психосоматические синдромы у детей
Ночной энурез у детей
Бронхиальная астма у детей
Функциональные и психосоматические синдромы у подростков
Головная боль у подростков
Боли в пояснице у подростков
Множественные жалобы и ипохондрия у подростков
Нервная анорексия у подростков
Стратегия лечения нервной анорексии у подростков
Депрессии и суициды
Лечение депрессий в детском возрасте
Лечение депрессий в детском возрасте - примеры
Депрессии у подростков
Суицидальные действия
Синдромы дефицита внимания
Синдромы дефицита - истории болезни
Эпилепсия у детей
Дифференциальный диагноз и лечение эпилепсии у детей
Психозы у детей
Органические психозы у детей
Хронические органические нарушения детей
Детский аутизм
Клинические иллюстрации детского аутизма
Личностные расстройства у подростков
Психологическое и динамическое развитие пограничного личностного расстройства у подростков
Топографическая модель пограничного личностного расстройства у подростков
Описание семейной динамики пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков
Лечение пограничного личностного расстройства у подростков - уровень 5 и пример
Психозы у подростков, шизофрения
Шизофрения у подростков - отношения вне семьи, семья
Шизофрения у подростков - функция я
Шизофрения у подростков - психодинамические аспекты и аспекты психологии развития
Дифференциальный диагноз подростковой шизофрении
Лечение функционально психотических подростков
Лечение стресса у психотических подростков
Индивидуальное лечение психотического подростка
Выбор плана лечения психотического подростка
Психотерапия: выбор стратегии и методов
Методы психотерапии
Стационарное лечение
Программа краткосрочного стационарного лечения подростков
Средняя фаза краткосрочного стационарного лечения подростков
Подросток и семья при краткосрочном стационарном лечении

в)   Средняя фаза.

Мы переходим ко второй фазе, которая предполагает следующее:

  1. пациент полностью включается в программу лечения внутри отделения;
  2. в выходные, а также в среду во второй половине дня и вечером, он участвует в экстрамуральных программах, большей частью в своем собственном окружении;
  3. вне лечебной программы пациенту разрешается покидать больницу.

Наше отделение подростковой психиатрии имеет три терапевтические группы:

  1. а) Для младших пациентов, от 12 до 15—16 лет. Большинство из них — пациенты нашего стационара, хотя в этой группе есть и подростки, проживающие дома, а также находящиеся в детских домах и регулярно участвующие в нашей лечебной программе наравне с учебой в школе.
  2. б) Во вторую группу входят подростки и молодежь в возрасте от 16 до 21 года, большинство из них находится в стационаре, но часть из них — лица, уже выписавшиеся из больницы, которые продолжают ежедневно участвовать в программе лечения. В эту группу обычно входят очень беспокойные пациенты.
  3. в) Третья группа также предназначена для возрастной категории 16—20 лет. В нее также входят пациенты стационара и молодые люди, находящиеся большей частью дома. Эта группа состоит из менее беспокойных пациентов, функционирующих на высоком когнитивном уровне, поэтому здесь больше возможностей для психотерапии, в том числе групповой.

Как показывает опыт, нельзя совмещать в одной группе тринадцати и восемнадцатилетних подростков, потому что их когнитивный стиль и поведение абсолютно различны. Для большинства подростков четкая граница проходит где-то между 15 и 16 годами. Младшие подростки неугомонны, они не могут концентрировать внимание на конкретной теме более 20 минут, поэтому в их программу вводится много двигательных элементов. Многие из них экстериоризированы, т.е. ищут виновных на стороне, а не в себе, и все трудности отреагируют вовне, на свое окружение. Подразделение более старших пациентов на две группы необходимо в связи с тем, что у некоторых из них, особенно с психотическими эпизодами, имеются значительные трудности в когнитивном функционировании, например, абстрактном мышлении, что не позволяет им понимать темы, поднимаемые другими подростками, несмотря на в общем-то нормальный интеллект. Их объем контроля и объем внимания также очень невелики. Разделение групп с учетом упомянутых характеристик идет на пользу всем пациентам. Основная задача нашей директивной терапии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях — обеспечить каждому пациенту адекватную терапию с учетом его расстройств и проблем, а также его индивидуальных возможностей.
После поступления подростка в стационар требуется обычно несколько дней для того, чтобы определить, в какую группу его направить. Затем он может подключиться в программу конкретной группы, возможно сначала с отдельных элементов программы, исходя из его психического состояния и уровня стабильности.
Групповая психотерапия состоит из нескольких частей. Одни ее элементы четко структурированы, другие элементы структурированы в меньшей степени. Так, есть сеансы, которые мы называем «индивидуальной работой», когда «новенький» рассказывает свою историю, а члены группы, если хотят, поднимают собственные проблемы. При таком обсуждении любой член группы может делать свои комментарии и/или давать советы.
При ролевой игре подросток предлагает свою трудную проблему, например, ситуацию ссоры или ситуацию, в которой они не знают, как реагировать, или на которую они отреагировали неправильно. Ситуация проигрывается в ролевой игре, в которой подростки исполняют различные роли, например, кто-то из группы играет роль отца, а подросток, предложивший ситуацию, играет свою роль; или они меняются местами — подросток встает на место своего отца, и мы вместе пытаемся найти правильную, адекватную реакцию и посмотреть, каков будет ответ другой стороны. Часто это бывают ситуации, пережитые пациентом в выходные, в которые он не так себя повел, о чем впоследствии сожалеет и в результате чего дела пошли не так, как планировалось. Такие сеансы психотерапии очень эффективны для большинства подростков.
Существуют также курсовые сеансы по выработке социальных навыков, на которых пациенты обучаются элементарным поведенческим навыкам и навыкам взаимодействия. При этих сеансах часто используется видеокамера и последующая конфронтация пациента со своим образом, запечатленным на пленке, оказывается чрезвычайно эффективным средством.
У каждого пациента есть индивидуальный план лечения с индивидуальной целью, над которой пациент работает как в группе, так и вне ее. Цель обычно сформулирована в поведенческих терминах. Если мы имеем дело с подростком, недостаточно уверенным в себе, то такой целью будет уверенное поведение; если же это девушка, у которой различные ситуации вызывают неконтролируемые вспышки ярости, то ее целью будет самоконтроль и т. д. Разумеется, в каждом конкретном случае цель очерчена более четко.
Много внимания уделяется нами проблемам внутрипсихического уровня, но этим целям лучше отвечает индивидуальная психотерапия. Эти проблемы могут лежать в несколько иной плоскости по отношению к групповой психотерапии, но они никогда не бывают несовместимы с ней. Предварительный план лечения разрабатывается психотерапевтом, отвечающим за стратегию терапии данного пациента, сразу по его поступлении в клинику. Через две- три недели, во время первого обсуждения хода лечения при участии пациента, его психотерапевта, его группового терапевта, а также одного из социотерапевтов и специалиста по творческой терапии совместно рассматривается приобретенный опыт, анализируется, какая часть программы выполнена, какие ее элементы следует изменить. Такое обсуждение повторяется каждые две-три недели. Поведенческие задачи вырабатываются в каждой терапевтической группе на еженедельных встречах по «планированию группы», в которой участвуют все подростки. Подростки могут на них давать друг другу конкретные советы, помогать в выработке индивидуальных лечебных программ. В конце каждого дня подростки в группе рассказывают друг другу, что они сделали за день, что у них получилось и что им не удалось. По пятницам в группе самоподдержки (без участия психотерапевта) предлагаются программы на выходные и принимаются по ним решения, а в понедельник группа оценивает выполнение программы. Очевидно, что планирование, структурирование и оценка являются важными инструментами лечения.
Следует также упомянуть и другие виды групповой деятельности. Творческая терапия использует бумагу, карандаши, тушь, краски, дерево, металл и пр., и это не просто организация свободного времени, это терапия, цель которой предоставить пациенту возможность выразить себя через материал, показать свое самочувствие, степень озабоченности, что позволяет потом начать обсуждение. В принципе, творческая терапия — это вариант невербальной терапии, в которой средством коммуникации является картина, рисунок и т. д. Занятия творческой терапией могут быть индивидуальными — когда каждый работает над своим произведением, и коллективными — когда все члены группы делают свой вклад в выполнение общей задачи. В течение недели проводятся и индивидуальные, и коллективные сеансы творческой терапии. Интересно, что все взаимодействия, инициативы, ссоры и т. д. проявляются на этих занятиях, и тогда можно приступать к их проработке. Очень важной частью лечения являются занятия спортом и психомоторная терапия. На спортивных занятиях подростки играют в баскетбол, футбол, занимаются гимнастикой и плаванием (в парке, находящемся напротив клиники, или в близлежащих бассейне, спортивном комплексе). Психомоторная терапия чаще всего проходит индивидуально, что очень важно, например, для пациентов с нервной анорексией, у которых очень необычной восприятие собственного тела, и, конечно же, для пациентов с моторной гиперкинезией, для которых характерна неловкость в движениях и т. д.
Кроме того, большое значение имеет школьная программа. Если пациенты лечатся в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, они могут посещать свою школу. В клинике им также оказывается дополнительная помощь в выполнении домашних заданий в условиях школы в самой клинике. Пациентам, находящимся в стационаре, а также пациентам, посещающим близлежащую школу, также оказывается помощь в выполнении домашних заданий с тем, чтобы они не отставали от школьной программы. Несмотря на то, что приоритет отдается программе лечения, тем не менее, общеобразовательная школьная программа в клинике имеет свои преимущества: 1) Поведение подростков больше напоминает поведение их нормальных сверстников. Если наши пациенты посещают соседнюю школу, то их поведение не отличается от поведения их одноклассников, что повышает их самооценку. 2) Подростки максимально следуют своей школьной программе, что позволяет им после выписки быстро подключиться к занятиям в школе.
Приведенные выше пояснения имели своей целью показать, что изменения в поведении в условиях стационара происходят отнюдь не спонтанно сами по себе за короткий промежуток времени, но за ними скрывается продуманная стратегия, реализующая энергия и четкое планирование лечебного процесса. Следует принимать во внимание, что у пациента может быть любой из «классических» диагнозов психиатрии, например, приступ шизофрении, нарушение настроения, тревога, вплоть до нервной анорексии. Читатель уже, наверное, понял, что мы отходим от клинического психиатрического диагноза, равно как и от диагноза, исходящего из психического развития индивидуума, а также психодинамического диагноза и гипотез, и делаем акцент на проблемах уровня 3, проблемах «я» (здравого смысла, штурмана или дирижера), которые мы последовательно обсуждаем и помогаем пациенту расширить его/ее адаптационные возможности и способность к развитию.
Программа в целом представляет собой сочетание психиатрической больницы и «школы жизни». Все программы и вся терминология адаптированы к среднему IQ, тема программы определяется возможностями конкретного индивидуума.
Психотерапевт, разрабатывающий стратегию терапии, отвечает за лечебную программу пациента. Он проводит необходимые психиатрические исследования, обеспечивает соматическое обследование пациента (сам или обращаясь в близлежащую больницу общего профиля) и назначает психологические исследования. Он регулярно встречается и беседует с пациентом (ежедневно или раз в неделю), обсуждает с ним ход лечения и при необходимости обговаривает некоторые специфические вопросы (касающиеся фазы лечения, лекарственных препаратов, целей терапии). Он также регулярно беседует с семьей пациента — индивидуально или во время сеансов семейной психотерапии. Поэтому изменения, которых мы добиваемся в нашем отделении или к которым мы стремимся, соотносятся с процессами, происходящими у пациента дома, не противоречат им и не прерывают их. Лечащий терапевт также отвечает за повседневное обсуждение хода лечения с другими членами терапевтической бригады, например, с медсестрами, с целью избежать нежелательных и неприятных осложнений внутри терапевтической бригады, например, расхождений во мнениях, которые приводят к различиям в подходах к работе с пациентом, которые в свою очередь способствуют появлению растерянности и открывают широкие возможности для внешних форм отреагирования.



 
« Девочки и женщины, леченные диэтилстильбэстролом   Детская неврология »