Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Ортопедия - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ
М. В. Волков
Ортопедия детского возраста занимается изучением этиологии и патогенеза врожденных и приобретенных деформаций, профилактикой и устранением деформаций органов опоры и движения и восстановлением их функций.
Ортопедическая профилактика имеет прямое отношение не только к приобретенным, но и к врожденным заболеваниям. Среди причин приобретенных ортопедических деформаций большое место занимают заболевания нервной системы (полиомиелит, спастический паралич) и скелета (травма, остеомиелит и туберкулез, рахит, хондродистрофия, остеохондропатии, опухоли костей).
При врожденных деформациях ортопедическая профилактика в прямом смысле невозможна, так как дети уже родились с ними, но у этих детей можно предупредить дальнейшее увеличение деформации, которое обычно значительно увеличивается с возрастом, особенно когда дети начинают ходить, т. е. получают нагрузку деформированные ноги, например при врожденной косолапости, врожденном вывихе бедра и т. д. Для того чтобы не происходило прогрессивное увеличение этих деформаций, лечение начинают как можно раньше. Правильное ведение периода беременности, медицинское обеспечение всем необходимым в момент родов, создание условий для правильного развития ребенка — все это меры, направленные на предупреждение ортопедических деформаций.
В Советском Союзе существуют три основных направления профилактики врожденных деформаций и выявления их в самые ранние периоды жизни ребенка. На Украине по предложению М. И. Ситенко были организованы профилактории, врачи которых обследуют всех родившихся детей в родильных домах. Дети с выявленными врожденными физическими дефектами поступают на излечение в эти профилактории непосредственно после выписки матерей из родильных домов.
В Ленинграде, кроме этого метода выявления врожденных дефектов у детей, в 1954 г. были организованы межрайонные ортопедические диспансеры, в которых проводится не только лечение, но и учет детей с физическими дефектами.
В Москве организованы инструктивные занятия с врачами детских комнат родильных домов. Их знакомят с различными видами врожденных деформаций и возможностью поставить диагноз их у новорожденных. При выписке детей с физическими дефектами врачи детских комнат направляют их в детские ортопедические поликлиники, где во многих случаях начинают лечение с момента заращения пупка (во избежание пупочного сепсиса).
Быстрое прогрессирование деформаций у растущего ребенка требует особого внимания к правильному развитию детей. В своей практической деятельности врач-педиатр должен руководствоваться следующими принципами детской ортопедии:

  1.  Диагностику деформаций у детей проводят в возможно более ранние сроки, распознавание врожденных деформаций — с рождения.
  2. Лечение деформаций начинают с момента ее выявления, лечение врожденных деформаций — с первых дней жизни.
  3. Всякое лечение ортопедических деформаций у детей начинают с консервативных методов лечения.
  4. Применение оперативных методов возможно только при частичном успехе или безуспешности консервативного лечения.
  5. После любой операции для предупреждения рецидивов проводят тщательную консервативную терапию, включая протезирование.

Основными методами ортопедического лечения и устранения деформаций в детском возрасте являются: укрепляющая и корригирующая гимнастика, массаж, гальванизация и фарадизация, применение шин из гипса, желатины, пластмасс и различных гипсовых повязок, шинно-гильзовых аппаратов, туторов, корсетов, ортопедической обуви и, наконец, различных ортопедо-хирургических вмешательств (бескровных и кровавых) на костях, суставах, мышцах и сухожилиях с целью устранения деформации и восстановления формы и функции. Прежде чем говорить об особенностях диагностики и лечения отдельных ортопедических заболеваний, рассмотрим общие вопросы ортопедической пропедевтики.
Изменения опорно-двигательного аппарата в результате врожденных или приобретенных заболеваний касаются формы и функции суставов, сегментов конечностей, плечевого и тазового поясов, грудной клетки, позвоночника.
Нарушения функции суставов могут касаться уменьшения и избыточного объема движений. При полном отсутствии движений наступает анкилоз, при ограничении движений, тугоподвижности — контрактура, при избыточном объеме движений — разболтанность сустава.
Анкилоз возникает вследствие спаяния суставных поверхностей между собой. Различают анкилоз костный, когда суставные поверхности синостозированы, т. е. соединены костными перемычками, и фиброзный, или рубцовой, когда отсутствие движений связано с разрастанием соединительной ткани; при этом небольшие качательные движения (в пределах 5°), особенно под наркозом, возможны. Приобретенные анкилозы — следствие воспалительных заболеваний суставов при костносуставном туберкулезе, гнойном артрите на почве травмы, остеомиелите. С точки зрения формы и функции конечности анкилоз считается благоприятным, если он образовался в положении, выгодном для работы конечности. Например, пользование нижней конечностью облегчается при анкилозе в тазобедренном под углом 170°, в коленном суставе — в распрямленном положении, в локтевом — в положении сгибания под углом 85°. Это надо учитывать при иммобилизации конечности во время лечения. Профилактика анкилозов состоит в своевременном и правильном лечении воспалительного процесса в суставе и раннем назначении движений. Профилактика функционально невыгодного анкилоза — правильная иммобилизация конечности с учетом возможного анкилоза. Лечение анкилозов состоит либо в разработке под наркозом качательных движений, что возможно только при фиброзном анкилозе, либо в создании нового сустава оперативным путем. Операция артропластики заключается в разделении сросшихся суставных поверхностей, формировании острым путем гладких площадок и прокладывании между ними листков широкой фасции бедра, кожи или замороженных суставных концов в виде гомотрансплантатов.
Артропластика может быть произведена у детей не ранее 8—10-летнего возраста, так как послеоперационное лечение требует сознательной активности со стороны больного. Порочное положение при анкилозе устраняют с помощью остеотомии. На нижней конечности ее проводят с целью выпрямления ноги в подвертельной или надмыщелковой области бедра, на верхней конечности — в наднадмыщелковой области плеча.
Контрактуры могут быть различными — от небольших ограничений движений в суставе до значительной тугоподвижности. В зависимости от участия той или иной ткани различают дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные и костные контрактуры.
Дерматогенная (рубцовая) контрактура является следствием рубцовых изменений кожи, чаще всего на почве ожогов III степени или в результате заживлений ран вторичным натяжением. Причиной их возникновения является неправильная иммобилизация или отсутствие иммобилизации конечностей, когда раневые поверхности соприкасаются друг с другом и рубцуются. Профилактика ожоговых контрактур заключается в фиксации суставов в разогнутом положении, раннем применении кожной пластики.
Десмогенная контрактура — следствие развития соединительной ткани в подкожной клетчатке на почве таких воспалительных процессов, как лимфаденит, флегмона и др. Профилактика этого вида тугоподвижности суставов состоит в правильном лечении гнойных заболеваний, которое препятствовало бы распространению процесса в подкожной клетчатке и ее рубцовому перерождению.
Нервно-мышечные контрактуры являются следствием нарушения тонуса мышц, что наблюдается при параличах, повреждениях нервов. Контрактуры при полиомиелите в начальной стадии болезни связаны с резкой болью и их можно отнести к группе нервнорефлекторных. Такие контрактуры — ранний диагностический симптом при начальных стадиях костного туберкулеза, а также проявление щажения конечности при болях другой этиологии. Контрактуры при полиомиелите остаточного периода связаны только с выпадением функции мышцы, и их можно включить в группу нервно-мышечных. Примером нервно-мышечной контрактуры может быть ограничение движений в суставах при спастическом параличе Литтля, когда гипертония мышц сковывает и ограничивает объем движений.
Профилактика нервно-мышечных контрактур состоит в правильной иммобилизации и лечении основного заболевания, рациональной укладке больного в жесткой постели, назначении специальных ночных шинок и гипсовых кроваток.
Артрогенные контрактуры являются следствием воспалительных процессов в суставах, например костно-суставного туберкулеза, эпифизарного остеомиелита, а также травмы. В профилактике порочного положения конечности при костных контрактурах существенное значение имеет иммобилизация сустава в функционально выгодном положении.
Разболтанность в суставах служит проявлением ослабления тонуса мышечного аппарата, например при рахите. Вместе с этим значительному растяжению подвергаются и связки, не способные одни, без участия мышц, противостоять нагрузке тела. Особенно растянутыми кажутся связки при полиомиелите, при котором наряду с атрофией мышц имеет место атрофия скелета, в том числе суставных концов длинных трубчатых костей. При выраженной костной атрофии наблюдается относительное удлинение связок и разболтанность проявляется особенно сильно. Избыточные движения выражаются либо в переразгибании суставов — рекурвации — или в повышенном сгибании либо в появлении боковых движений, благодаря чему дистальные сегменты смещаются в сторону, образуя варусные или вальгусные деформации (genu varum, cubitus varus и др.). Профилактика разболтанности суставов состоит в правильном лечении основного заболевания и сочетании средств, повышающих тонус мышц, с ношением ортопедических аппаратов, ограничивающих избыточный объем движений.
Изменения сегментов конечностей могут касаться как формы их, так и длины. Искривления сегментов являются следствием неправильно сросшихся переломов после обычной травмы или патологических переломов на почве несовершенного костеобразования, опухолей костей и других процессов, а также системных заболеваний скелета, сопровождающихся размягчением костей (рахит, хондродистрофия, остеомаляция и др.). Форма и функция конечностей нарушаются при ложных суставах, являющихся следствием несращенного перелома или остеомиелита с обширной секвестрацией кости.
Нарушение длины сегмента чаще всего происходит в сторону замедления нормального роста. К большим укорочениям приводят полиомиелит, костно-суставной туберкулез, эпифизарный остеомиелит. Это связано с преждевременной оссификацией эпифизарных зон роста вследствие либо нервнотрофических нарушений в конечности, либо непосредственного разрушения росткового хряща болезненным процессом. Патологическое удлинение сегментов конечностей наблюдается редко в случаях усиленного кровоснабжения области эпифизарного хряща.
В условиях работы педиатра каждую из перечисленных деформаций можно предупредить, а при ее появлении прекратить ее быстрое прогрессирование, остановив на той стадии деформации, когда обнаружено заболевание и начато лечение. Подробно методы консервативного лечения приведены в специальных разделах.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »