Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Деформации шеи - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

Глава 1
ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ, ПОЗВОНОЧНИКА И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ
С.Т. Зацепин
Деформации шеи, различные по клинике, этиологии и патогенезу, объединяются одним из ведущих симптомов — неправильным положением головы и известны под общим собирательным названием кривошея (torticollis, caput obstipum).

Врожденная мышечная кривошея

Наиболее часто встречается врожденная мышечная кривошея (caput obstipum congenitum muscularae). Под врожденной мышечной кривошеей следует понимать неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины (недостаточно длинной) одной из грудино-ключично- сосковых мышц и шейного отдела позвоночника. Недостаточная длина грудино-ключично-сосковой мышцы является следствием ее врожденного недоразвития и последующих изменений, происходящих после рождения под влиянием внешних причин.
Врожденная мышечная кривошея по отношению к другим врожденным деформациям опорно-двигательного аппарата, по данным Ортопедо-неврологической больницы для детей и подростков имени Шуйской, составляет 12,4%, занимая по частоте третье место и уступая врожденной косолапости и врожденному вывиху бедра. Кастендик (Kastendieck) считает, что врожденная мышечная кривошея наблюдается у 2,67% новорожденных.
Этиология и патогенез. Единой точки зрения на этиологию и патогенез врожденной мышечной кривошеи нет. Предложено большое количество теорий:

  1. Травматическая теория. В результате разрыва грудино-ключично- сосковой мышцы при родах в месте перехода сухожильных волокон в мышечные, которое считалось «зоной роста» мышцы, она перестает расти в длину.
  2. В результате длительного наклонного положения головы плода! в полости матки происходит укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы — нутритивное перерождение, вследствие чего укорочение делается стойким.

В настоящее время наиболее обоснованной следует считать теорию, согласно которой деформация обусловлена пороком развития (недоразвитием) грудино-ключично-сосковой мышцы, имеющей сложный филоэмбриогенез (В. М. Афанасьева, 1944; С. Т. Зацепин, 1960). Грудино-ключичнососковая мышца развивается из переднего края широкой трапециевидной мышцы низших позвоночных. Появляется она у высших позвоночных путем отделения от основного массива трапециевидной мышцы в результате- редукции средней части ее соответственно боковому треугольнику шеи. Сложностью филогенетического происхождения грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц человека следует объяснить большую вариабельность их строения.
При незначительном недоразвитии грудино-ключично-сосковой мышцы деформация при рождении не бывает ярко выражена. У большей части детей эти явления недоразвития постепенно компенсируются и деформация не развивается.
У другой части детей с более выраженным недоразвитием грудиноключично-сосковой мышцы деформация прогрессивно увеличивается. Наблюдаемое у части детей первых месяцев жизни утолщение и уплотнение грудино-ключично-сосковой мышцы объясняется тем, что во время родов и в первые дни после рождения недоразвитая мышца растягивается, нарушается ее питание, в результате чего в ней возникает патологический процесс замещения части недоразвитых мышечных волокон соединительной, тканью, который и проявляется в виде ее утолщения.

Клиническая картина.

С. Т. Зацепин

Выраженная деформация в первые 10 дней жизни отмечается редко. У большинства больных в конце 2-й или в начале 3-й недели жизни средняя или средненижняя часть мышцы утолщается и становится в месте утолщения более плотной. В результате появляется припухлость на соответствующей половине шеи в области средней или средненижней части мышцы. Утолщение и уплотнение обычно достигают наибольшей величины к концу первого месяца. С появлением утолщения мышцы делается заметным наклон головы в сторону измененной мышцы, поворот лица в противоположную сторону и уменьшение объема движений головы. Утолщение грудино-ключично-сосковой мышцы бывает различных размеров: 2—4 см длины и 1—2 см ширины. Это приводит к тому, что утолщенная и уплотненная часть мышцы бывает веретенообразной формы. Кровоподтеков, красноты и воспалительного инфильтрата в окружности или над измененной мышцей не бывает. У части больных с врожденной мышечной кривошеей утолщения грудино-ключично-сосковой мышцы не наблюдается. Она бывает лишь более плотной, натянутой, напоминающей сухожилие. При осмотре необходимо сравнивать состояние правой и левой мышцы, так как изменения грудиноключично-сосковой мышцы могут быть выражены незначительно. Вспомогательными клиническими симптомами являются следующие: асимметрия лица и черепа, различие в форме, положении и величине ушных раковин, отсутствие горизонтальных складок на шее с соответствующей стороны при выраженном утолщении мышцы.
Утолщение и уплотнение грудиноключично-сосковой мышцы после некоторого периода увеличения постепенно уменьшается в размерах (к 2—12 месяцам). У некоторых больных с уменьшением и исчезновением утолщения грудино-ключично- сосковая мышца приобретает нормальную эластичность, толщину, восстанавливается ее функция. Одновременно уменьшается и исчезает наклон и поворот головы. Следовательно, изменения со стороны грудино-ключично-сосковой мышцы, наблюдаемые в первые месяцы жизни ребенка, еще не обязательно приводят к развитию деформации. Таким образом, нельзя считать, что у новорожденного уже имеется полностью сформированная деформация, которая в дальнейшем лишь увеличивается, а патологический процесс в мышце закончен.
У меньшей части больных с уменьшением утолщения и уплотнения грудино-ключично-сосковая мышца делается постепенно все менее эластичной и растяжимой, отстает в росте от мышцы противоположной стороны, т. е. становится более короткой, тонкой и плотной па ощупь. С течением времени укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы, наклон и поворот головы делаются значительнее. Следует отметить, что у детей на первом году жизни резкие степени деформации наблюдаются редко. В возрасте 3—6 лет, когда ребенок начинает расти быстрее, степень деформации увеличивается. При осмотре больного спереди отмечается (рис. 155) асимметрия шеи, наклон головы в сторону измененной мышцы и несколько вперед, поворот ее в противоположную сторону, более высокое стояние надплечья со стороны измененной мышцы, асимметрия лица и черепа. У большинства больных имеется натяжение всех ножек грудино-ключично-сосковой мышцы и лишь более сильное натяжение одной из них. При осмотре больного сзади отмечается асимметрия шеи и головы, наклон и поворот головы, сколиоз. Для измерения углов наклона и поворота головы С. Т. Зацепиным предложен специальный аппарат. Наблюдается понижение электровозбудимости грудино-ключичной мышцы, у части больных отсутствие сокращений или значительное увеличение двигательной хронаксии. У некоторых больных передний край трапециевидной мышцы бывает тонким и вырисовывается под кожей в виде натянутого фасциального тяжа.

Больной 5 лет с врожденной мышечной кривошеей
Рис. 155. Больной 5 лет с врожденной мышечной кривошеей.

Лечение. Под влиянием консервативного лечения у большинства новорожденных к концу первого или началу второго года жизни все симптомы врожденной мышечной кривошеи исчезают. С момента обнаружения изменений со стороны грудино-ключично-сосковой мышцы необходимо начать консервативную терапию. Лечение заключается в ранней корригирующей гимнастике (наклон головы в противоположную сторону и поворот в сторону укороченной мышцы), массаже в виде скользящедавящего поглаживания измененной мышцы и более энергичного массажа здоровой половины шеи. Предварительно рекомендуется производить согревание шеи при помощи соллюкса, фена, грелки. В возрасте 6—8 недель Т. С. Зацепин рекомендует проводить ионтофорез с йодистым калием по 30 сеансов через день на курс лечения (отрицательный электрод 2 X 2 см с йодистым калием помещают над измененным участком мышцы, а положительный— на заднюю поверхность шеи; сила тока не более 0,1—0,2 а). Рекомендуется ставить постель ребенка так, чтобы к стенке была обращена здоровая сторона, ребенок поворачивая голову в сторону комнаты, следя за происходящим в ней, тем самым придает голове более правильное положение. Родителей предупреждают, чтобы они особенно осторожно перекладывали ребенка и не держали его в вертикальном положении, пока он не начнет сам подниматься и удерживать голову. Применение различного вида фиксирующих голову повязок практически очень трудно у маленьких детей.
Под влиянием консервативного лечения к возрасту одного года все изменения в мышце у большинства больных исчезают. По данным Т. С. Зацепина, исчезновение симптомов деформации наблюдалось у 74% больных, тогда как у 26% больных развивалась деформация различных степеней. Поэтому принципиально неправильно оперировать детей в первые недели и месяцы жизни. Оперативное лечение следует производить детям в возрасте 3—4 лет. Операция заключается в резекции ножек грудино-ключичной мышцы, рассечении части поверхностной фасции в боковом треугольнике шеи и длительной фиксации головы в положении гиперкоррекции.
При врожденном укорочении обеих грудино-ключично-сосковых мышц наблюдается так называемая двусторонняя кривошея. Эта деформация встречается редко. Голова у больных с двусторонней кривошеей наклонена вперед или отклонена назад. Объем движений головы резко ограничен. Оперативное вмешательство при укорочении обеих грудино-ключичнососковых мышц заключается в одномоментной резекции обеих мышц.
Врожденная мышечная кривошея вследствие укорочения трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, наблюдается еще реже. Голова несколько наклонена назад и повернута в противоположную сторону. Соответствующая лопатка может быть несколько приподнята. Оперативное лечение заключается в пересечении и резекции измененной части этих мышц.

Синдром Клиппеля — Фейля

При сращении шейных позвонков — синдроме Клиппеля —Фейля (Klippel — Feil) также наблюдается неправильное положение головы и ограничение ее подвижности. При этой деформации позвонки шейного, а иногда и верхнегрудного отдела спаяны между собой и вместо нормального количества сочленений между позвонками в шейном отделе их не бывает совсем или остается одно—два. Это результат неполного разделения первичных позвонков, вследствие чего получаются костные массы, высота которых меньше, чем протяженность этого отдела позвоночника в норме. Шея у этих больных очень коротка. Граница волос на шее сзади опускается низко. Подвижность головы ограничена или отсутствует. Этому сопутствуют и другие симптомы: подбородок иногда прилежит к грудине, имеется выраженная кривошея, чаще левосторонняя с наклонным положением головы и асимметрией лица, высокий сколиоз или кифосколиоз, приподнятые лопатки, что делает спину круглой. Лечение заключается в активной и пассивной гимнастике, массаже.

Шейные ребра

Шейные ребра приводят к заметному изменению конфигурации шеи только при значительных степенях развития: 1) ребро имеет длину в несколько сантиметров и заканчивается свободно в мягких тканях шеи; 2) ребро соединяется с телом и хрящом I ребра; 3) шейное ребро имеет хрящ, которым соединяется с грудиной. Наиболее часто наблюдаются ребра VI—VII шейного позвонка. Они могут быть двусторонними и односторонними. Односторонние ребра бывают чаще слева.
При развитых шейных ребрах наиболее характерными клиническими симптомами являются: 1) плотная припухлость в надключичной области; 2) сосудистые расстройства в соответствующей верхней конечности; 3) изменения со стороны периферических нервов на этой конечности; 4) симптом В. Н. Мануйлова, заключающийся в изменении конфигурации шеи; 5) наличие сколиоза шейной части позвоночника, сопровождающегося наклонным! положением головы (кривошеей).
Необходимо отметить, что явления со стороны сосудов и нервов соответствующей конечности обычно появляются лишь в период полового созревания или даже в более старшем возрасте. Рентгенологический метод исследования является решающим. При наличии постоянных болей и других явлений со стороны нервной и сосудистой систем показано оперативное лечение. Операцией выбора является экстирпация ребра вместе с надкостницей.

Клиновидные шейные позвонки

Клиновидные шейные позвонки (добавочные или недоразвитые) —наиболее частая причина костной кривошеи. Наблюдается право- и левосторонняя кривошея с незначительным поворотом головы. Асимметрия лица бывает значительной, активные движения головы резко ограничены, самостоятельно исправить положение головы больной не может, но у некоторых это легко достигается пассивно, причем не наблюдается изменений со стороны мышц шеи (что особенно важно при постановке дифференциального диагноза). Лечение заключается в лечебной гимнастике и фиксации головы в правильном положении ошейником.

Болезнь Гризеля

Болезнь Гризеля — кривошея вследствие наклонного положения или «подвывиха атланта. Эта деформация обычно наблюдается у детей в возрасте 6—10 лет, чаще у девочек. Из зева, глотки воспалительные явления распространяются на позади глоточные лимфатические узлы и далее на превертебральные мышцы, прикрепляющиеся к атланту и играющие роль в его движениях вокруг зубовидного отростка эпистрофея. Вовлеченные в воспалительный процесс или под влиянием токсинов из очага воспаления превертебральные мышцы реагируют стойким укорочением, приводящим к подвывиху атланта. Обычно эта деформация наблюдается у слабых девочек.
Клиническая картина. Внезапно, обычно утром отмечается стойкое наклонное положение головы. Голова бывает наклонена в одну сторону и одновременно несколько повернута в противоположную. Грудиноключично-сосковая мышца со стороны, в которую повернута голова, несколько натянута, тогда как с той стороны, в которую голова наклонена, мышца расслаблена. При осмотре шеи сзади отмечается уплотнение мускулатуры со стороны, в которую наклонена голова, и более рельефное ее контурирование с противоположной стороны. В верхнешейном отделе позвоночника пальпируется выступающий остистый отросток II позвонка, а при осмотре глотки можно отметить на задней стенке возвышение плотное на ощупь, увеличивающееся при повороте головы в одну сторону и уменьшающееся при повороте головы в другую. Это возвышение обусловлено сместившимся вперед и вниз атлантом. Движения бывают ограничены и иногда болезненны. Решающим при постановке диагноза является рентгенологическое исследование (снимок через открытый рот), при котором обнаруживается подвывих атланта, заключающийся в смещении его кпереди -с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси.
Лечение. Применяются антибиотикотерапия и другие противовоспалительные мероприятия и вытяжение за голову иногда довольно продолжительное время.

Дерматогенная кривошея

Дермотогенная кривошея развивается после обширных повреждений и воспалительных процессов кожи шеи. Раны с обширным повреждением кожи шеи при их вторичном заживлении вследствие рубцевания иногда приводят к тому, что голова притягивается рубцами к плечевому поясу и грудной клетке. Особенно часто это наблюдается после ожогов. Этиологическими моментами могут быть волчанка, сифилитические язвы.

Компенсаторные формы кривошеи

При некоторых заболеваниях внутреннего уха (лабиринта) больные придают голове положение такого наклона вперед, назад или в сторону, при котором не бывает головокружения.

При образующейся катаракте, особенно двусторонней, некоторых бельмах, косоглазии и других заболеваниях глаз больные также держат голову в таком положении, при котором они могут лучше использовать сохранившиеся у них поля зрения или при котором уменьшается двоение предметов.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »