Начало >> Статьи >> Архивы >> Детская травматология

Деформации позвоночника - Детская травматология

Оглавление
Детская травматология
Особенности лечения переломов у детей
Переломы лопатки, ключицы
Переломы плеча
Переломы костей предплечья
Переломы костей кисти, таза
Переломы бедренной кости
Переломы костей голени, стопы
Вывихи
Родовые повреждения скелета
Ортопедия
Деформации шеи
Деформации позвоночника
Лечение деформаций позвоночника
Деформации грудной клетки
Врожденные деформации конечностей
Врожденные уродства пальцев
Артрогрипоз
Врожденные деформации и аномалии нижних конечностей
Врожденный несгибающийся коленный сустав, вывих надколенника, псевдартроз костей голени
Врожденная косолапость, плоская, пяточная, конская стопа
Hallux valgus, hallux varus, молоткообразные пальцы
Приобретенные деформации конечностей
Врожденная ломкость костей
Остеохондропатии конечностей
Деформации как последствия заболеваний нервной системы
Деформации как последствия спастического паралича

М. В. Волков

Развитие позвоночника у ребенка и типы осанки

У новорожденного позвоночный столб имеет форму пологой дуги, выпуклостью обращенной назад. Такие важнейшие этапы в жизни грудного ребенка, как стремление поднять голову, удерживать свое тело сидя, начало стояния и ходьбы, вследствие тяжести отдельных частей тела и усиленной функции определенных мышц вызывают образование изгибов позвоночника. На 3—4-м месяце жизни с удержанием головы и откидыванием ее назад в шейном отделе появляется выпуклость позвоночника кпереди. На 10—11-м месяце с началом стояния и ходьбы образуется выпуклость кпереди в поясничной части позвоночника.
В грудном отделе появляется легкое искривление выпуклостью кзади. Здоровый ребенок к 7 годам приобретает нормальную форму позвоночника с лордозом в шейном и поясничном отделе и кифозом в грудном. Форма позвоночника зависит от состояния скелета ребенка и состояния мышц, окружающих позвоночник, плечевой и тазовый пояс. Даже в течение дня различный тонус мышц оказывает влияние на величину физиологических изгибов позвоночного столба. Естественно, что отклонения от нормы в скелете и мышцах могут вести к различным патологическим искривлениям и различным типам осанки. Могут быть выделены нормальный и патологический типы осанки. Последние предрасполагают к развитию различных патологических искривлений позвоночника. Нормальный, или основной, тип осанки по Штафелю характеризуется наиболее хорошо выраженными эластическими свойствами позвоночника противодействующими возникновению патологических искривлений. Вертикальная ось тела при нормальном типе осанки проходит по линии, соединяющей середину теменной области с серединой стопы и проходящей позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава. Физиологические искривления позвоночника выражены хорошо, таз наклонен в средней степени (рис. 156).
Типы осанки по Штафелю
Рис. 156. Типы осанки по Штафелю.

Усиление физиологического кифоза в грудном отделе создает патологические типы осанки — сутулую спину, когда наклон таза и поясничный лордоз незначительны, и круглую спину, когда компенсаторно усилены физиологические лордозы. Эти типы осанки, оказывая сопротивление сколиотическим деформациям, предрасполагают к возникновению кифоза (рис. 156, II, V). Слабо выраженные физиологические изгибы позвоночника, полное сглаживание поясничного лордоза создают плоскую спину, которая является функционально наиболее слабым типом, очень предрасположенным к сколиозам. При плоской или плоско-вогнутой спине ось тела проходит по всей длине позвоночника. Грудь уплощена, живот втянут, лопатки выступают (рис. 156, III, IV).
Усиление или невыраженность физиологических искривлений позвоночника, в том числе плоскую, круглую и сутулую спину, а также боковые искривления следует относить к патологическим состояниям позвоночника, являющимся результатом плохого физического воспитания детей.
Детскому врачу, работающему в условиях поликлинического участка или в школьном врачебном кабинете, приходится систематически наблюдать за развитием ребенка и управлять этим развитием. Вот почему именно ему важно знать, что незначительные отклонения от нормы в развитии позвоночника должны быть замечены как можно раньше. Своевременное принятие мер может предупредить большие деформации, которым предшествуют нарушения осанки — небольшие искривления, не привлекающие порой внимания педиатра.

Аномалии развития позвоночника

Причины врожденных деформаций позвоночника лежат главным образом в пороке развития скелета позвоночника, грудной клетки, плечевого или тазового пояса. Изолированное недоразвитие мышц без участия скелета наблюдается редко. Порок развития скелета позвоночника может быть выражен в увеличении или уменьшении общего числа позвонков или изменении нормального количества позвонков в том или ином отделе позвоночника (например, люмбализация и сакрализация). Наблюдается изолированное сращение тел позвонков или их отростков, деформированные тела позвонков (например, платиспондилия, клиновидные позвонки), незаращение дужек позвонков (например, спондилолиз). Порок развития грудной клетки, вызывающий искривления позвоночника, состоит в сращении ребер, недоразвитии ребер (чаще всего XII ребра), раздвоении их. Могут оказать влияние и аномалии развития лопаток и крестца. При этих пороках скелета часто недоразвитыми оказываются и мышцы соответствующего отдела позвоночника и грудной клетки, что существенным образом изменяет форму и функцию позвоночного столба.
Этиология возникновения перечисленных дефектов позвоночника, как и большинства пороков развития, остается неизвестной. Особенностью врожденных, или диспластических, искривлений позвоночника является нередкое сочетание комбинированных пороков развития, частое обнаружение искривлений уже в раннем детском возрасте, преобладание сколиотических искривлений и быстрое их прогрессирование при отсутствии лечения.
Люмбализация (lumbalisatio) и сакрализация (sacralisatio) (рис. 157. 158) — своеобразные деформации позвоночника, заключающиеся в увеличении числа позвонков поясничного или крестцового отдела позвоночника один за счет другого. Это так называемая патология переходного пояснично- крестцового позвонка [Шморль]. При люмбализации имеется 6 вместо 5 поясничных позвонков за счет отщепления от крестца I крестцовою позвонка. Чаще наблюдается обратное явление, когда крестец удлинен за счет V поясничного позвонка, который сращен с крестцом и в соответствии с последним деформирован. Названные аномалии развития могут быть как частичными, так и полными. Полная (или истинная) сакрализация состоит в полном костном слиянии увеличенных поперечных отростков с крестцом и синхондрозе с подвздошными костями.


Рис. 157. Рентгенограмма ребенка с сакрализацией V поясничного позвонка.

Рис. 158. Рентгенограмма ребенка с люмбализацией 1 крестцового позвонка
Среди диспластических сколиозов две трети детей имеют искривления позвоночника на почве люмбализации и сакрализации (А. Б. Гандельсман и др.). Патогенез возникновения сколиоза при частичной или односторонней сакрализации или люмбализации связан с прямым дефектом в развитии скелета и мышц. Что касается полной люмбализации и сакрализации, то в этом случае сколиоз развивается из- за повышенной подвижности поясничного отдела и нарушения статических опорных свойств позвоночника в месте дефекта развития.
Платиспондилия (platyspondylia) — уплощение позвонков на ограниченном участке в сочетании с такими пороками, как сращение тел, гипертрофия тел позвонков. Нередко комбинируется с незаращением дужек и другими уродствами. Болезнь характеризуется сколиозом, резко прогрессирующим и вызывающим боли в позвоночнике, ограничением движений и диспропорцией отдельных частей позвоночника.
Скрытое незаращение дужек (spina bifida occulta) в отличие от спинномозговой грыжи или открытого незаращения позвоночника чаще всего не имеет внешних признаков, а выявляется только рентгенологически. В отдельных случаях над местом незаращения удается обнаружить гипертрихоз, пигментацию кожи, ангиоматозное развитие подкожных сосудов, амниотическое углубление.
Наличие незаращенных дужек пояснично-крестцового отдела до 10 лет встречается часто и является возрастной особенностью, связанной с еще не наступившим окостенением дужек. У подростков незаращенные дужки могут проявиться в виде бокового искривления позвоночника в пояснично-крестцовой области, что служит проявлением ослабленных статических опорных свойств данного отдела позвоночника. По данным Института детской ортопедии имени Г. И. Турнера, в 25% случаев причиной диспластических сколиозов является скрытое незаращение дужек крестцовой области (А. Б. Гандельсман и др.).
Спондилолиз (spondylolisis) — аномалия позвоночника, состоящая в отсутствии костного сращения дужек с телом V поясничного позвонка. Различают одностороннюю и двустороннюю аномалию. Часто спондилолиз протекает без каких-либо клинических проявлений, однако могут быть жалобы на утомляемость поясничного отдела, боли, а в отдельных случаях сколиоз статического характера. Спондилолиз является благодатной почвой для развития спондилолистеза — соскальзывания тела V, реже VI поясничного позвонка вместе с верхними суставными отростками в направлении кпереди, патологии, наблюдаемой только у взрослых.
К редким аномалиям позвоночника относятся добавочные клиновидные позвонки или полупозвонки (hemispondylus), чаще наблюдаемые в грудном отделе, сращенные суставные отростки позвонков поясничного отдела, сращенные ребра и др.
Указанные пороки являются причиной возникновения врожденных сколиозов и других деформаций позвоночника.

Основные виды деформаций позвоночника

Кифоз — искривление позвоночника выпуклостью кзади. Кифоз может быть тотальным, затрагивающим все отделы позвоночника, или локальным в верхнегрудном или нижнегрудном, поясничном отделе. Кифоз у детей бывает врожденным и приобретенным. В последнем случае это результат рахитического процесса, туберкулезного спондилита, асептического некроза позвонков, а также следствие компрессионных переломов позвоночника. Тотальный кифоз является физиологическим только для новорожденного и грудного ребенка первых месяцев жизни. При врожденных аномалиях мышц и скелета позвоночника нормальная эволюция нарушается. Усиление нормального кифоза грудной области при слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника ведет к возникновению патологических типов осанки. При этом не удается обнаружить явных анатомических аномалий развития, кроме слабости связочно-мышечного аппарата, на фоне которой вырабатывается неправильная привычка держать свое тело. Кифозы, являющиеся следствием усиления деформации при круглой или сутулой спине, принято считать приобретенными и называть привычными, идиопатическими и связывать их происхождение с рахитом.
Кифозы, развивающиеся на фоне патологической осанки, возникают у детей во время усиленного роста и непосредственно с рахитическим процессом не связаны. Состояние мышечной системы, перенесенные болезни, в том числе рахит, имеют несомненное влияние, но следует учитывать и врожденную слабость связочно-мышечного аппарата позвоночника, предрасположенного к различного рода отклонениям от нормы. Именно этим можно объяснить конституциональные или наследственные (семейные) типы осанки и кифозы.
Врожденные кифозы, связанные с аномалией костной системы, встречаются редко. Они выявляются рано, когда ребенок начинает сидеть. Кифозы костного типа возникают в результате недоразвития переднего отдела тела позвонка, который имеет клиновидную форму с основанием, обращенным кзади, и наблюдаются в грудном и верхнепоясничном отделах позвоночника.
Рахитический кифоз выявляется обычно на 1—2-м году жизни ребенка, захватывает не только грудную, но и поясничную часть позвоночника и отличается большим радиусом изгиба в отличие от врожденного. Выбухание изгиба особенно велико при сидении и стоянии. От углового кифоза при туберкулезном спондилите он отличается способностью распрямляться в положении лежа. Последнее безболезненно. Рахитический кифоз развивается особенно быстро при раннем вставании и длительном сидении детей. Размягченные тела позвонков при длительном сидении клиновидно скашиваются вперед, тела позвонков суживаются, суставные поверхности тел позвонков приобретают выпуклый вид. Наиболее часто эти патологоанатомические изменения выражены в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
В отдельных случаях податливый горб все больше фиксируется и типичного для рахита расправления деформации в положении лежа на спине может не наступить. Чаще такие фиксированные кифозы и даже кифосколиозы развиваются при позднем рахите у детей 4—6 лет.
Кифоз на почве остеохондропатии позвоночника (болезнь Шейерман — May) наблюдается в детском возрасте главным образом в 11—15 лет, чаще у мальчиков. В отличие от рахитического этот кифоз фиксированный, нерасправляющийся, так как связан с компрессией тел позвонков.
Лордоз — искривление позвоночника выпуклостью вперед. В чистом виде эта деформация встречается редко. Чаще эго компенсаторная деформация при патологической осанке (круглая спина), кифозе, анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении или при контрактурах в нем, а также при других заболеваниях, связанных с наклоном таза (врожденный вывих бедра, coxa vara).


Рис. 159. Диспластический сколиоз. Полупозвонок между L, и L2 слева.

Сколиоз — боковое искривление позвоночника. Это наиболее частая деформация среди других искривлений, развивающихся у детей в любом возрасте с началом стояния и ходьбы ребенка (рис. 159). Среди сколиозов различной этиологии врожденные составляют 6% (А. К. Приходько). Врожденный сколиоз может быть связан с аномалиями позвонков, тел их, отростков и дужек, с аномалией грудной клетки, ребер и лопаток.
Наиболее частая локализация пороков развития позвоночника в переходных отделах — пояснично-крестцовом, пояснично-грудном и шейно-грудном, из которых пояснично-крестцовый отдел имеет наиболее частые диспластические расстройства, обусловливающие развитие врожденного сколиоза.
Для аномалий позвоночника характерно поражение одного-двух позвонков, а потому радиус искривления врожденных сколиозов небольшой. В отличие от приобретенных врожденные сколиозы реже вызывают комбинированные деформации с кифозом (кифосколиозы), торсией (поворотом позвоночника вокруг своей оси) и проявляют несравненно меньшую тенденцию к образованию компенсаторных искривлений, чем приобретенные сколиозы (М. О. Фридлянд).
Врожденные сколиозы диагностируются с рождения или с началом стояния и ходьбы ребенка при резко выраженных аномалиях развития позвоночника (таких, как клиновидный позвонок) либо к 5—6 годам и даже позднее при аномалиях, скрывающихся под сдерживающим влиянием мышц спины (например, при синостозах ребер или суставных и поперечных отростков позвонков).
Врожденные сколиозы, связанные с сакрализацией или люмбализацией и spina bifida occulta, чаще всего возникают в 12—14 лет. Нередко истинная этиологическая причина этих врожденных, но поздно проявившихся аномалий остается невыясненной и ей при недостаточно детальном обследовании приписываются другие, внешние причины. При хорошем тонусе мышц диспластические расстройства скелета не всегда приводят к возникновению сколиоза. Не случайно, что сколиоз диагностируется в 4 раза чаще у девочек, чаще всего худощавых, с пониженным тонусом мышц.
Среди всех боковых деформаций позвоночника рахитические сколиозы составляют около 50% (по М. О. Фридлянду). Развитие рахитического сколиоза обусловлено не только патологической мягкостью скелета, но и вредными моментами статического характера, в частности несимметричной нагрузкой на позвоночник. Этому способствует слишком раннее и длительное сидение ребенка, лежание на мягком матраце, ношение ребенка на одной и той же руке. Чаще всего наибольший изгиб рахитического сколиоза соответствует IX—X грудному позвонку. Рахитический сколиоз обнаруживается на 2—3-м году жизни. Он имеет ряд особенностей: обычно носит тотальный характер, т. е. позвоночник целиком изогнут в одну сторону, часто имеет вторичные компенсаторные искривления с сильной торсией и кифозом и большую наклонность к фиксации.
У детей старшего возраста с неполноценным связочно-мышечным аппаратом и вялой мускулатурой при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные (или идиопатические) сколиозы. Они возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических. В основе их лежат дистрофические процессы в позвонках.
Статические сколиозы связаны с моментами, способствующими неравномерной нагрузке позвоночника на фоне ослабленной мускулатуры (длительное сидение за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно сохранять правильную осанку, что ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать свое тело и развивается сколиоз. Раньше такую деформацию называли школьным сколиозом, однако этот термин современными ортопедами оставлен, так как при обследовании оказалось, что дети приходят в школу уже со сколиозами. Парты, несоразмерные росту ребенка, несомненно, играют роль в развитии привычного сколиоза у тех детей, которые уже имеют искривление или предрасположены к нему из-за слабости мышечной системы. Именно поэтому внимание школьного врача должно быть обращено на развитие таких детей, правильную осанку их во время занятий, соответствие роста и размера парты. Для предупреждения привычно неправильной позы больных статическими сколиозами следует время от времени пересаживать на разные парты, меняя освещение рабочего места и положение учащегося по отношению к доске. Привычные и статические сколиозы, не имеющие явных органических причин для объяснения деформаций позвоночника в начале заболевания, но быстро прогрессирующие при отсутствии к ним внимания, встречаются у большого процента детей и являются причиной тяжелой инвалидности.
Статические сколиозы могут развиваться вследствие укорочения нижней конечности. Наклонное положение таза при этом ведет к дугообразному искривлению позвоночника выпуклостью в сторону укороченной ноги. При осмотре больного с искривлением позвоночника решить вопрос, является ли он статическим, можно только, обратив внимание на наклон таза и измерив абсолютную и относительную длину нижних конечностей.
Из неврогенных сколиозов наиболее часто искривление позвоночника у детей возникает на почве полиомиелита. Паралитические сколиозы развиваются в результате полиомиелита, распространяющегося на мышцы спины и живота. Обычно это наблюдается при тяжелой форме заболевания, затрагивающего и конечности (см. соответствующий раздел).
Сколиозы разделяются по форме и степени проявления деформации. По форме различают сколиоз частичный и тотальный, а также S-образный, тройной и односторонний. Частичный сколиоз касается искривления какого- либо одного отдела позвоночника, что часто наблюдается при врожденных сколиозах. Тотальный сколиоз — это искривление всего позвоночника. Искривление может быть односторонним, наблюдаемым чаще при врожденных сколиозах, менее склонных к компенсаторным искривлениям, S-образным (двойным) или тройным. Наиболее тяжелыми и трудно поддающимися лечению являются высоко расположенные сколиозы шейной и шейногрудной областей. Прогноз сколиоза ухудшается от поясничного отдела к шейному.
Деформация, поддающаяся полному активному исправлению при выпрямлении спины, должна быть отнесена к сколиотический установкам. Деформации, исправляющиеся при горизонтальном положении или пассивном потягивании стоя при отсутствии торсии позвонков, относятся к нефиксированному сколиозу первой степени. Вторая степень характеризуется начинающейся торсией позвонков. Боковое искривление позвоночника, прочно фиксированное и не исправляющееся даже при вытяжении больного за голову, когда остается и деформация грудной клетки, следует считать фиксированным сколиозом третьей степени. При приобретенных сколиозах третьей степени к боковому искривлению присоединяется скручивание позвоночника по оси (торсия), искривление его назад (кифосколиоз). Тела позвонков растут неравномерно, ребра на выпуклой стороне расходятся, на вогнутой — сближаются. Появляется реберный горб. При тяжелых сколиозах сердце смещается, диафрагма опускается, легкое на вогнутой стороне может быть сдавлено, что предрасполагает к верхушечному туберкулезу. Ко второй степени относятся промежуточные формы, частично фиксированные и полностью не расправляющиеся.
Отдельные авторы выделяют предсколиозное состояние, рассматривая четыре (В. Д. Чаклин) и даже пять (Л. И. Шулутко) степеней сколиозов.



 
« Детская неврология   Детский сахарный диабет »